【正文】 ?生成過多 ?攝取、結(jié)合和排泄受損 ?膽紅素從損傷的肝細(xì)胞或膽管流出 ? 判斷： ?非結(jié)合膽紅素還是結(jié)合膽紅素升高 ?肝功能檢查是否有異常 黃疸分類 ? 按病因?qū)W分類： ?溶血性黃疸 ?肝細(xì)胞性黃疸 ?膽汁淤積性黃疸 ?先天性非溶血性黃疸 ? 按膽紅素性質(zhì)分類： ?以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸 ?以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸 ?混合性黃疸 溶血性黃疸 ? 病因 : 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病 ? 先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 ? 后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血 溶血性黃疸 ? 發(fā)病機(jī)制： ?大量 紅細(xì)胞 破壞，形成大量 非結(jié)合膽紅素 ，超過肝細(xì)胞的處理能力。 ?大量紅細(xì)胞破壞，造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的處理能力。 溶血性黃疸 ?發(fā)病機(jī)制 ?血 紅細(xì)胞 ?單核 巨噬 血紅蛋白 細(xì)胞系統(tǒng) ?血 膽紅素 白蛋白復(fù)合 （ UCB） 肝細(xì)胞的處理能力 ? 以 UCB升高為主的黃疸 溶血性黃疸 ?血 膽紅素 （ UCB） ?肝 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB) ?腸 尿膽原 腸道 腎 ? 糞膽素 尿膽素 臨床表現(xiàn) ?黃疸：輕度，呈 淺檸檬色 ?急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及 血紅蛋白尿 （尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭 ?慢性溶血：脾腫大 ?貧血：蒼白、乏力、頭昏 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血清 TB升高，以 UCB為主， CB基本正常； CB/TB 1520% ? 凡登白實(shí)驗(yàn)呈 間接 反應(yīng) ? 尿膽原增加，尿膽紅素 ()， 尿血紅蛋白 (+) ? 糞膽素增加 ? 骨髓紅系增生活躍 。 外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、有核紅細(xì)胞出現(xiàn) ? 血清鐵、含鐵血黃素增加 肝細(xì)胞性黃疸 ?病因 : 能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。? 病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病 肝細(xì)胞性黃疸 ? 發(fā)病機(jī)制 : ?肝細(xì)胞的損傷使它對 膽紅素的處理 功能下降 ，因而血中 非結(jié)合膽紅素 增加 ?未損傷的肝細(xì)胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞、膽管 反流入血 中；或因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血循環(huán)，致血中 結(jié)合膽紅素 增加 肝細(xì)胞性黃疸 ?發(fā)病機(jī)制： 紅細(xì)胞 ? 血紅蛋白 ? 膽紅素 （ UCB） 肝細(xì)胞的處理能力 ?血 膽紅素 （ UCB） ? UCB升高出現(xiàn)黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 ?血 膽紅素 （ UCB） ?肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB) ?血 CB ? 尿膽原 尿膽紅素（ +） 腸道 腎 ? 糞膽素 尿膽素 ? CB也升高出現(xiàn)黃疸 臨床表現(xiàn) ?黃疸： 淺黃至深黃 ，皮膚有時瘙癢 ?肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血清 TB升高， UCB與 CB均升高 ? CB/TB 3040% ? 凡登白實(shí)驗(yàn)呈 直接或雙向 加速反應(yīng) ? 尿中結(jié)合膽紅素 定性試驗(yàn) 陽性 ? 尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如 ? 糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正常或減少或缺如 ? 不同程度的肝功能損害 膽汁淤積性黃疸 ? 病因和分類 ? 肝內(nèi)膽汁淤積性 ? 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病 ? 肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸 ? 肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致 膽汁淤積性黃疸 ?發(fā)病機(jī)制 : ?機(jī)械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂， 膽汁中的膽紅素反流入血中 ?膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成 膽汁淤積性黃疸 ?發(fā)病機(jī)制 : ? 紅細(xì)胞 ? 血紅蛋白 ? 膽紅素（ UCB） ? 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB) 膽汁淤積性黃疸 ?肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB) 細(xì)膽管 ? 膽管 ? 腸道 ? 血 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB) ?腸道 尿膽原 尿膽紅素（ +） ?腸肝循環(huán) 糞膽素 尿膽素 臨床表現(xiàn) ?黃疸： 暗黃色甚至黃綠色 ?心動過緩 ?皮膚搔癢 （因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致） ?糞色淺甚至白陶土色 ?尿色深 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?血清 TB升高，以 CB升高為主 ?CB/TB 5060% ?凡登白實(shí)驗(yàn)呈 直接 反應(yīng) ?尿膽紅素試驗(yàn)陽性 ?尿膽原及糞膽素減少或缺如 ?血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高 三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別 ? 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 ? TB 增加 增加 增加 ? CB 增加 明顯增加 ? CB/TB 1520% 3040% 5060% ? 尿膽紅素 + ++ ? 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ? 肝功能 正常 損傷 可損傷 先天性非溶血性黃疸 ?肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷 Gilbert綜合征 ? 肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙 ? 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足 ? 使 非結(jié)合膽紅素 增高 ? 肝功能正常 ? 膽囊顯影良好 ? 肝活組織檢查無異常 CriglerNajjar綜合征 ? 肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 ?非結(jié)合膽紅素 明顯增多 ? 由于血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（ nuclear jaundice)，見于新生兒 Roter綜合征 ? 肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙 ? 肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙 ?非結(jié)合、結(jié)合膽紅素 均增高 ?肝活組織檢查正常 DubinJohnson綜合征 ?肝細(xì)胞對某些陰離子排泄障礙 ?肝細(xì)胞對結(jié)合膽紅素排泄障礙 ? 結(jié)合膽紅素 增高 ? 口服法膽囊造影常不顯影 ? 肝臟 外觀呈 綠黑色 ，活檢見肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒 伴隨癥狀 伴隨癥狀對診斷有重要意義 ?發(fā)熱 ?上腹痛 ?肝腫大 ?膽囊腫大 ?脾腫大 ?腹水 伴隨癥狀 ?伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病 ?伴上腹劇痛：膽道結(jié)石 (Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌 ?伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌 伴隨癥狀 ?伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌 ?伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤 ?伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌 輔助檢查 ?B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石 ?X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽囊收縮功能及膽道有無擴(kuò)張 ?ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無病變及胰腺有無病變 輔助檢查 ? PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞部位、程度及范圍有所了解 ? 放射性核素檢查 :198金， 99锝， 131碘 玫瑰紅 ? CT：對鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有較好的幫助 ? 肝穿刺活檢及腹腔鏡：對疑難黃疸病例的診斷有重要幫助 ? MRI（磁共振成像 ):對良性腫瘤的鑒別比 CT為優(yōu) 問診要點(diǎn) ?確定有否黃疸 ?黃疸的起病 ?黃疸的時間與波動情況 ?黃疸伴隨癥狀 ?黃疸對全身健康的影響 思考題 ?試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點(diǎn) ?肝硬化患者黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) ?因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查） ?直接和間接膽紅素的區(qū)別 ?溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別 ?名詞解釋：黃疸；隱性黃疸； DubinJohhson綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán) 第 17節(jié) 腰背痛 病因及病理分類 ?外傷性：急性損傷，慢性損傷 ?炎癥性：細(xì)菌性，無菌性 ?退行性變：腰椎間盤突出 ?先天性疾患：隱性脊柱裂 ?腫瘤性疾患：骨腫瘤 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) ?脊椎病變 ： 脊椎骨折，椎間盤突出，增生性脊炎 結(jié)核性脊柱炎，化膿性脊柱炎，脊椎腫瘤 ?脊柱旁組織病變： 腰肌勞損，腰肌纖維織炎 ?脊神經(jīng)根病變： 脊髓壓迫癥，蛛網(wǎng)膜下腔出血， 腰骶神經(jīng)根炎 ?內(nèi)臟疾病引起： 泌尿系統(tǒng)疾病，盆腔器官疾病 消化系統(tǒng)疾?。杭毙砸认傺? 呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎 伴隨癥狀 ?伴脊柱畸形：脊柱結(jié)核，強(qiáng)直性脊柱炎 ?伴活動受限：脊柱外傷，強(qiáng)直性脊柱炎 ?伴發(fā)熱：脊柱結(jié)核，化膿性脊柱炎 ?伴尿頻尿急：尿路感染，腎或輸尿管結(jié)石 ?伴噯氣反酸上腹脹痛：胃十二指腸潰瘍 ?伴腹痛腹瀉 :潰瘍性結(jié)腸炎 問診要點(diǎn) ?起病時間，急緩 ?疼痛部位，性質(zhì)，程度 ?疼痛的誘因及緩解因素 ?疼痛的演變過程 ?伴隨癥狀 ?職業(yè)特點(diǎn) 思考題 1 ?慢性腰背痛時，炎癥性腰背痛與機(jī)械性腰背痛的區(qū)別是什么？ 答案 ?休息痛 活動痛 ?活動后減輕 活動后加重 ?伴發(fā)熱 無發(fā)熱 ?炎癥指標(biāo)升高 炎癥指標(biāo)正常 ?強(qiáng)直性脊柱炎 腰肌勞損 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 , March 28, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 16:46:3616:46:3616:463/28/2023 4:46:36 PM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 :46:3616:46Mar2328Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 16:46:3616:46:3616:46Tuesday, March 28, 2023 1乍見翻疑夢，相悲各問年。 :46:3616:46:36March 28, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023年 3月 28日星期二 下午 4時 46分 36秒 16:46: 1比不了得就不比，得不到的就不要。 2023年 3月 下午 4時 46分 :46March 28, 2023 1行動出成果，工作出財富。 2023年 3月 28日星期二 4時 46分 36秒 16:46:3628 March 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 下午 4時 46分 36秒 下午 4時 46分 16:46: 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 , Ma