【正文】 ： 膀胱炎 、 盆腔炎 、異位妊娠破裂 臨 床 表 現(xiàn) ?腹痛部位 region 彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。 臨 床 表 現(xiàn) 2． 腹痛性質(zhì)和程度 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 臨 床 表 現(xiàn) 3． 誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒 、 暴飲暴食史 。 2. 腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾 病有關(guān)。 ?腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。 ? 急性中毒 ：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等 ? 傳染病： 敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病 ? 其它： 如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉 慢性腹瀉 ?消化系統(tǒng)疾病 ? 胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后 ? 腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾 ? 腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征 ? 腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤 ? 胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除 ? 肝膽疾病：肝硬化、慢性膽囊炎與膽石癥 慢性腹瀉 ?全身性疾病 ? 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓?、胃泌素瘤、類癌綜合征、 VIP瘤及糖尿病性腹瀉 ? 藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉 ? 神經(jīng)功能紊亂： IBS、神經(jīng)功能性腹瀉 ? 其他： SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎 臨床表現(xiàn) ?起病及病程： ? 起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒 ? 慢性腹瀉起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤 臨床表現(xiàn) ? 急性腹瀉： 急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而?。话楦雇春屠锛焙笾?，嚴(yán)重者合并脫水和電解質(zhì)紊亂 ? 慢性腹瀉： 每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛 伴隨癥狀 ?發(fā)熱 ?里急后重 ?明顯消瘦 ?皮疹或皮下出血 ?關(guān)節(jié)痛或腫脹 ?腹部包塊 ?重度失水 伴隨癥狀 ?發(fā)熱 常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。 （ 2）因工作緊張、生活節(jié)奏過快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素等打亂了正常的排便習(xí)慣。 器質(zhì)性便秘 （ 1）直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣、排便疼痛造成恐懼排便，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎等。 （ 4）腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫（如子宮肌瘤）。 發(fā)生機(jī)制 食物在消化道經(jīng)消化吸收后，剩余的食糜殘?jiān)鼜男∧c輸送至結(jié)腸，在結(jié)腸內(nèi)再將大部分的水分和電解質(zhì)吸收形成糞團(tuán)，最后輸送至乙狀結(jié)腸及直腸，通過一系列的排便活動(dòng)將糞便排出體外。 臨床表現(xiàn) 急性便秘患者多有腹痛、腹脹，甚至惡心、嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻；慢性便秘多五特殊表現(xiàn)，部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏等神經(jīng)功能癥狀，但一般不重。 伴腹部包塊者應(yīng)注意結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核及Crohn病。并了解年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、食物是否含足量纖維有無偏食。 便秘 病史： 報(bào)警征象，＞40歲 疑器質(zhì)病變 體檢：肛門指診 糞檢 根據(jù)便秘特點(diǎn) 經(jīng)驗(yàn)治療（ 24周） 便意少、便次少、排便艱難、排便不暢、 IBS便秘型 酌情選用： 一般治療 膨松 /滲透劑 促動(dòng)力劑 心理行為干預(yù) 糞檢 /生化 結(jié)腸鏡或鋇灌腸等 器質(zhì)性病變 病因治療 便秘治療 無器質(zhì)性病變 STC OOC MIX 一般治療 膨松 /滲透劑 促動(dòng)力治療 一般治療 松弛治療 生物反饋 （ 1） +（ 2） GITT/結(jié)腸壓力檢測(cè) 肛門直腸進(jìn)一步檢查 有無手術(shù)指征 無效 無效 GITT/ARM （－） （＋） ① ② （－） （＋） ③ GITT:胃腸傳輸試驗(yàn) ARM:肛門直腸測(cè)壓 STC: 慢傳輸型便秘 OOC:出口梗阻型便秘 MIX: 混合型便秘 便秘診治流程 藥物選擇 ? 膨松劑 歐車前 麥麩 甲基纖維素 艾者思 ? 滲透藥 PEG 4000（福松、舒泰清） 糖類瀉藥 乳果糖 山梨醇 鹽類瀉藥 如鎂鹽 ? 刺激性瀉藥 番瀉葉 鼠李 酚酞 蓖麻油 ? 促動(dòng)力劑 莫沙必利 伊托必利 ? 潤(rùn)滑劑 液狀石蠟 麻仁潤(rùn)腸丸 ? 局部治療 開塞露 灌腸 太寧 ? 中藥治療 辯證施治 ? 微生態(tài)制劑 培菲康等 第十六節(jié) 黃 疸 jaundice 定義 ?血清中 總 膽紅素 濃度 增高 達(dá) ?mol/L以上 (），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。 UCB=TB CB 結(jié)合膽紅素 ? 結(jié)合膽紅素 (conjugated bilirubin， CB)：膽紅素葡萄糖醛酸酯 ? 膽紅素 ?（單酯） 膽紅素 ?（雙酯） ? 水溶性 ， 可從尿中排出 ，存在于 膽汁中 ? 凡登白試驗(yàn)呈 直接 反應(yīng) 膽紅素升高 ? 原因： ?生成過多 ?攝取、結(jié)合和排泄受損 ?膽紅素從損傷的肝細(xì)胞或膽管流出 ? 判斷： ?非結(jié)合膽紅素還是結(jié)合膽紅素升高 ?肝功能檢查是否有異常 黃疸分類 ? 按病因?qū)W分類： ?溶血性黃疸 ?肝細(xì)胞性黃疸 ?膽汁淤積性黃疸 ?先天性非溶血性黃疸 ? 按膽紅素性質(zhì)分類： ?以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸 ?以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸 ?混合性黃疸 溶血性黃疸 ? 病因 : 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病 ? 先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 ? 后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血 溶血性黃疸 ? 發(fā)病機(jī)制： ?大量 紅細(xì)胞 破壞，形成大量 非結(jié)合膽紅素 ，超過肝細(xì)胞的處理能力。 , March 28, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 :46:3616:46:36March 28, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見青山。 下午 4時(shí) 46分 36秒 下午 4時(shí) 46分 16:46: 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 2023年 3月 下午 4時(shí) 46分 :46March 28, 2023 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 :46:3616:46Mar2328Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 溶血性黃疸 ?發(fā)病機(jī)制 ?血 紅細(xì)胞 ?單核 巨噬 血紅蛋白 細(xì)胞系統(tǒng) ?血 膽紅素 白蛋白復(fù)合 （ UCB） 肝細(xì)胞的處理能力 ? 以 UCB升高為主的黃疸 溶血性黃疸 ?血 膽紅素 （ UCB） ?肝 膽紅素葡萄糖醛酸酯 (CB) ?腸 尿膽原 腸道 腎 ? 糞膽素 尿膽素 臨床表現(xiàn) ?黃疸：輕度，呈 淺檸檬色 ?急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及 血紅蛋白尿 （尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭 ?慢性溶血：脾腫大 ?貧血：蒼白、乏力、頭昏 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血清 TB升高，以 UCB為主， CB基本正常； CB/TB 1520% ? 凡登白實(shí)驗(yàn)呈 間接 反應(yīng) ? 尿膽原增加，尿膽紅素 ()， 尿血紅蛋白 (+) ? 糞膽素增加 ? 骨髓紅系增生活躍 。 ?黃疸是癥狀，也是體征。 詢問有無服用引起便秘的藥物史，負(fù)嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等。 問診要點(diǎn) 詢問病人大便的性狀、頻度、排便量、排便是否費(fèi)力，以確定是否便秘。慢性習(xí)慣性便秘多發(fā)生于中老年人，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦女，可能與腸肌、腹肌與盆底肌的張力降低有關(guān) 。就排便過程而言，其生理活動(dòng)包括 （ 1）糞團(tuán)在直腸內(nèi)膨脹所致的機(jī)械性刺激，引起便意及排便反射和隨后一系列肌肉活動(dòng)；（ 2）直腸平滑肌的推動(dòng)性收縮；（ 3）肛門內(nèi)、外括約肌的松弛；（ 4）腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外。此外，血卟啉病及鉛中毒引起腸肌痙攣，亦可導(dǎo)致便秘。 （ 3）結(jié)腸完全或不完全性梗阻：結(jié)腸良、惡性腫瘤、 Crohn病、先天性巨結(jié)腸癥。 （ 4）腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動(dòng)力不足，難于將糞便排出體外。 診斷學(xué) 第十五節(jié)便秘 慢性便秘的概念 ?是指大便次數(shù)減少，一般每周少于 3次，伴排便困難、糞便干結(jié)。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解 。 ?腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。 伴 隨 癥 狀 1. 腹痛伴休克，同時(shí)伴貧血者可 能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或 異位妊娠破裂） 2. 腹痛伴休克，無貧血者可能是 胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭 轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。 臨 床 表 現(xiàn) 4． 發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯， 而前傾位或俯臥位時(shí)減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體 前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。 臨 床 表 現(xiàn) 2． 腹痛性質(zhì)和程度 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛 ， 多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引 起 。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 ， 應(yīng)考慮急性胃炎 、 急性胰腺炎 。 牽涉痛的臨床意義 ： 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。 ： 胃腸神經(jīng)癥 腹痛發(fā)生機(jī)制 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛 腹痛發(fā)生機(jī)制 ?內(nèi)臟性腹痛 ：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 3. 病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。 ? 患者一般情況變化：可以幫助判斷有效血容量喪失情況。 ? 急性細(xì)菌性痢疾、出血壞死性腸炎引起便血起病均較急。 ? 急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。 ? 腹部腫塊 ：腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病等。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。 伴隨癥狀 ? 腹痛 ? 慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。 臨床表現(xiàn) ? 上消化道或小腸出血 ? 柏油便（ tarry stool）。 臨床表現(xiàn) ? 便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。 ? 全身疾病 ? 急性傳染病與感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥等。 ? 直腸炎癥：非特異性直腸炎、放射性直腸炎等。 病因 ? 下消化道疾病 ? 結(jié)腸疾病 ? 感染與寄生蟲?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、結(jié)核病等。 病因 ? 上消化道疾?。罕阊蚝诒?。 二、判斷題 １．有嘔血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有嘔血。 ：食管靜曲張、食管癌 ◆大量出血 ◆出血速快 ◆鮮紅色 ◆ 胃內(nèi)病變 ◆ 出血量少 ◆ 出血速慢 (四 )嘔血量 ◆成人每日消化道出血 ＞ 510ml ◆每日消化道出血 ＞ 50100ml ◆ 胃內(nèi)儲(chǔ)血在 250300ml 4. 一次出血不超過 400ml時(shí) , ◆ 一般不出現(xiàn)全身癥狀 ◆ 由于