【正文】 血等 ） 。 1989年中華疼痛研究會 （ casp） 成立 ， 1992年改為中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會 。 支氣管肺動(dòng)脈栓塞： 適用于大咯血且不宜手術(shù)而保守治療無效者 。 中量或大咯血的處理： 臥休 、 鎮(zhèn)靜 、 輸液 、 輸血 、 防治感染及病因 。 原則： 對癥處理 、 消除或控制病因 、及并發(fā)癥 。 追： 對出院后需繼續(xù)門診治療或家庭治療的患者進(jìn)行追蹤觀察 ，進(jìn)行治療指導(dǎo)和病情總結(jié) 。 病原學(xué)檢查： 痰 TB桿菌 、 瘤細(xì)胞 、肺吸蟲卵 、 阿米巴原蟲 。 支氣管鏡檢查： 可確定出血部位及病因，了解支氣管粘膜及腔內(nèi)情況：靜脈曲張、粘膜潰瘍結(jié)核、新生物、在直視下做肺活組織取樣做病檢。 觸： 咯血心尖部可觸及舒張期震顫者見于風(fēng)心二狹癥 。 機(jī)械性損傷： 外傷 、 醫(yī)療操作的 （ 穿刺 、 支氣管鏡 ） 不規(guī)或以外均可使胸部及肺組織 、 血管損傷導(dǎo)致咯血 。 相關(guān)病變形成了血管劇咳時(shí)內(nèi)壓增張使其破裂： 見于結(jié)核性空洞壁血管瘤 ， 也偶有主動(dòng)脈瘤破入呼吸道者 。 血管壁通透性增加： 感染、中毒、血管栓塞、病原體及其代謝產(chǎn)物均可直接損害微血管，由其產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)可使微血管通透性增加造成紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮間隙進(jìn)入肺泡導(dǎo)致咯血。 外傷性疾?。?胸部刺傷 ， 肋骨骨折 ，醫(yī)療穿刺操作不當(dāng) 。 支氣管結(jié)石： 刺激性干咳 ， 反復(fù)小量咳血 ， 胸片可有鈣化影 ， 可咳出結(jié)石 。 肺阿米巴?。?發(fā)熱 、 乏力 、 咳嗽 、 胸痛 、 咯血性談痰或粘液膿血痰；典型者呈棕色帶腥臭味 、 X線檢查肺內(nèi)片狀陰影或呈空洞 ， 多在右下肺 ，痰內(nèi)可找到阿米巴滋養(yǎng)體 。 肺 TB： 低熱 、 盜汗 、 小量咳血 、 痰中帶血見于浸潤性肺結(jié)核 、 大咯血 ， 見于空洞結(jié)核 、 痰涂片陽性 、X胸片 ， 可見 TB病灶或空洞 。 咯血是諸多疾病的臨床常見癥狀和急診患者的緊急主訴 。 糾正缺氧 、 二氧化碳潴留： 給氧方式 — 鼻導(dǎo)管面罩 。 ▲ 觀察呼吸困難的類型 。 BE（ 剩余堿 ， 它不受呼吸因素影響它的變化 ， 反映的是血中的堿量較正常人增多或減少的程度 ） 正常值 = － 3－＋ 3mmoL/L BE＜－ 3示代謝性酸中毒 BE＞＋ 3示代謝性堿中毒 SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度 — 單位血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù) ) 正常值： 97% ＜ 75%提示呼吸衰竭 貧血 、 失血時(shí)血紅蛋白減少 ， 雖然SaO2正常 ， 但血氧含量仍低 。 ▲ 血 、 痰培養(yǎng)加藥敏 、 痰涂片或離心后涂片病檢 。 觸： 呼吸困難者在心尖部觸及舒張期震顫 ， 見于二尖瓣狹窄；在腋中線觸及胸膜摩擦感 ， 見于胸膜患者；在胸部觸及語顫增強(qiáng) ， 見于肺炎 、 肺梗塞 、 重癥肺結(jié)核 、壓迫性肺不張；在胸部觸及語顫音減弱或消失 ， 見于胸膜增厚胸腔積液積氣 、 支氣管哮喘及肺氣腫 、 支氣管完全梗阻引起的肺不張 。 患者呼吸困難咳大量粉紅泡沫痰 —— 急性左心衰肺水腫 。 患者呼氣延長明顯費(fèi)力提示有呼氣性呼吸困難見于慢性支氣管炎 、 支氣管哮喘 、 慢性阻塞性肺水腫 。 查： ▲ 體格檢查： ▲ 呼叫不醒 、 意識障礙 。 問： ▲ 發(fā)病急緩 ， 以往有無類似的發(fā)作 ， 與季節(jié)的關(guān)系 ， 發(fā)作持續(xù)時(shí)間 ， 發(fā)作的誘發(fā)因素 。 臨床意義： 為心功能不全的表現(xiàn) ，見于高心 、 冠心所致急性左心衰竭 、 肺水腫 、 新源性哮喘癥 。 ▲ 混合性： 表現(xiàn)特征： 呼氣和吸氣時(shí)均顯困難 ， 表現(xiàn)為呼吸淺快 ， 常伴有呼吸音減弱或消失 ， 并有病理性呼吸音 。 表現(xiàn)形式： ▲ 吸氣性： 表現(xiàn)特征： 吸氣時(shí)出現(xiàn) “ 三凹征 ” 即胸骨上窩 、 鎖骨上窩以及肋間隙和膈肋角吸氣時(shí)出現(xiàn)明顯凹陷 ， 同時(shí)可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音 。 神經(jīng)及精神性： 急性腦血管病 、腦炎 、 癔病高通氣綜合征等 。 病因： ▲ 肺原性： 急性上呼吸道機(jī)械性阻塞：喉咽部水腫 、 咽白喉 、 喉白喉 、 氣管及上氣道異物等 。 10. 鼾聲呼吸： 呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的呼聲 ， 見于昏迷 、 臨終病人 ， 出現(xiàn)氣管支氣管內(nèi)分泌物蓄積時(shí) 。 6. 點(diǎn)頭狀呼吸： 也叫胸骨乳突性呼吸 ， 呼吸時(shí)頭隨呼吸上下移動(dòng)見于呼吸中樞衰竭 、 昏迷臨終病人 。 3. 潮式呼吸也叫陳氏呼吸： 呼吸由淺而慢逐漸地變?yōu)樯疃?， 然后再由深而逐漸地變?yōu)闇\而慢 ， 最后呼吸暫停約 3— 30秒 ， 如此周而復(fù)始 。 呼吸困難時(shí) ， 異常的呼吸頻率 、深度 、 節(jié)律變化 ， 是在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的呼吸調(diào)節(jié)中樞 ， 及其支配該中樞的大腦皮層以及調(diào)節(jié)呼吸的各種神經(jīng)反射 （ 肺內(nèi)感受器反射 — 肺牽張反射 、 化學(xué)感受器反射 、 咳嗽反射 ） 的共同協(xié)調(diào)作用下 ， 為適應(yīng)病理生理變化而作出的一種代償性調(diào)節(jié) 。 高熱驚厥 、 譫妄患者 ， 選用的鎮(zhèn)靜劑以安定和笨巴比妥為宜 。 口服解熱藥均有刺激胃粘膜作用 ，反復(fù)試用可致消化道出血 ， 用量不宜過大 ， 用時(shí)要多飲水 。 在未做實(shí)驗(yàn)檢查而由癥狀 、 體征 、病史可以初步判定為發(fā)熱系感染所致者應(yīng)在實(shí)驗(yàn)檢查和各種標(biāo)本采集后才能給予相應(yīng)的抗菌藥物 ，如腹閉合傷 ， 但影像學(xué)檢查已證實(shí) ， 胃 、 腸破裂 ， 可用抗感染藥物 。 糖皮質(zhì)激素 （ 地采氫考等 ） 在未查明發(fā)熱病因時(shí) ， 不主張使用 ， 雖然它有著有效的退熱作用 ， 但它同時(shí)可以抑制炎癥反應(yīng)使用感染擴(kuò)散 。 降溫的選擇是先用物理降溫 、 無效才加用藥物降溫 。 高熱前畏寒 、 寒戰(zhàn)者均需保暖 。 ▲ 高熱 （ 39℃ 以上 ） 伴休克 、 心功能不全 。 追： 對出院后需繼續(xù)門診治療或家庭治療患者進(jìn)行追蹤觀察進(jìn)行治療指導(dǎo)。 觸： 極狀腹 、 反跳痛 （ 傷寒腸穿孔時(shí) ） 肝脾腫大 （ 病毒性肝炎 、肝及膽道感染 、 結(jié)締組織病 、 白血病 、 急性血吸蟲病 、 傳染性單核細(xì)胞增多癥 ） ；淋巴結(jié)腫大（ 風(fēng)診 、 淋巴結(jié)核 、 白血病 、 淋病結(jié)轉(zhuǎn)移痛 、 淋巴痛 ） 。 ▲ 起病的伴隨情況： 發(fā)熱呼叫不醒 、意識障礙 、 昏迷 （ 先發(fā)熱后昏迷：常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：流腦 、化腦 、 結(jié)腦 、 隱腦 、 病毒腦 ， 嚴(yán)重感染性疾病引起的中毒性腦?。喝绨哒顐?、 敗血癥 、 中毒菌痢 、 腦型疾病 、 中暑等先昏迷后發(fā)熱：可見于腦外傷 、 腦血管意外 、 巴比妥類中毒等 ） 。 聞： 爛蘋果味 （ 酮癥 ） 肝臭味（ 肝昏迷 ） 酒精味 （ 酒精中毒 ）尿臊味 （ 尿毒癥 ） 其 它 特殊味 …… 。 腫痛 — 淋巴痛 。 ▲ 功能性低熱： 生理性低熱： 月經(jīng)前低熱 、 妊娠期低熱 。 ▲ 器質(zhì)性低熱 — 結(jié)核病 、 肝臟疾病 、慢性腎盂腎炎 、 慢性膽道感染 、鼻竇炎 、 牙齦膿腫 、 前列腺炎 、慢性盆腔炎 、 肛周膿腫 。 ▲ 惡性腫瘤： 原發(fā)肝癌 、 淋巴痛 、惡性組織細(xì)胞病 、 白血病 。 長期不明原因的中 、 高熱： 患者以持續(xù)發(fā)熱為主訴 ， 體溫達(dá) 38℃以上 2周或更長 ， 在住院一周內(nèi)病史 、 體檢相關(guān)常規(guī)檢查后均病因不明者 ， 長期中高熱的診斷思維程序是 —— 感染 、 惡性腫痛 、 結(jié)締組織病 ， 他們所占的百分比依次是 60— 70%； 20%； 10%。 雙峰熱： 高熱曲線在 24小時(shí)內(nèi)有 2次小波動(dòng)，形成雙峰，見于黑熱病、惡性病、大腸桿菌敗血癥、膿緣桿菌敗血癥。 回歸熱： 體溫急劇上升至 39℃以上 ， 持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平 ， 高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次；見于回歸熱 、 淋巴瘤 。 無熱期可持續(xù)一天至數(shù)天 ， 高熱期和無熱期反復(fù)交替出現(xiàn) ， 見于敗血癥 、 急性腎盂炎 、播散性結(jié)核 、 嚴(yán)重化膿性感染 、痢疾 。 超高熱： 41℃ ： 熱值的起點(diǎn)值 ： 部 位 正常值 ℃ 發(fā)熱起點(diǎn)值 ℃ 腋 窩 — 37 37以上 口 腔 — 直 腸 — 體溫波動(dòng) ＜ 1℃/d ＞ 1℃/d 發(fā)熱是內(nèi)源性致熱原刺激了丘腦下體溫調(diào)節(jié)中樞將產(chǎn)熱與散熱都調(diào)至較高水平的結(jié)果；內(nèi)源性致熱源是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞受到細(xì)菌 、 病毒 、 內(nèi)毒素 、 內(nèi)固醇 、 抗原抗體復(fù)合物 、 炎性激活刺激后產(chǎn)生的一種小分子量的蛋白質(zhì) 。 以上述 3項(xiàng)判斷結(jié)果選擇相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室 、 影像等方面的檢查以便最終以病理 、 生理學(xué) 、 組織學(xué) 、解剖學(xué) 、 寄生蟲學(xué) 、 微生物學(xué) 、病毒學(xué) 、 理化因子學(xué)上異清楚與該癥狀發(fā)生的相關(guān)性以作出確切診斷 。 急性頭痛（ Acute headache） 伊犁州急救中心主任 內(nèi)科主任醫(yī)師 ─汪忠誠 呼吸困難（ dyspnea） 意識喪失（ Consciousness loss） 以物理診斷學(xué)的邏輯思維通過望 、 觸 、 叩 、 聽 、 問 、 聞作出初診的判斷 （ Imp） what — （ 是 ） 什么 ？ Yes — 是 （ 什么 ） no — 不是 （ 什么 ） ： why — 為什么 ?? now — 是怎么樣的 ?? when — 是什么時(shí)候出現(xiàn)的 ?? where — 在什么部位發(fā)生的 ?? 以病理 、 生理學(xué)的邏輯思維通過觀察病情和生命指癥變化 （ T、P、 R、 BP、 C─ 體溫 、 脈搏 、 呼吸 、血壓 、 意識 ） 作出病情的判斷：（ degree） —— 輕 —— 中 —— 重 —— 危 以流行病學(xué)的邏輯思維通過該癥狀發(fā)生的時(shí)間、李節(jié)、地區(qū)、相關(guān)人群、相關(guān)年齡、相關(guān)家族史、相關(guān)既往史、相關(guān)誘因等作出與該癥狀相關(guān)的常見的相關(guān)疾病的判斷（ relative）。 干原則： ▲炎性病灶崩潰擴(kuò)散 ， 致熱原大量進(jìn)入血液循環(huán) ， 可引起急劇發(fā)熱 、反復(fù)寒戰(zhàn) ， 呈弛張型消耗熱 。 高熱： — 40℃ 間歇熱： （ 又稱消耗熱 ） 體溫驟升后持續(xù)數(shù)小時(shí) ， 但又迅速恢復(fù)正常 ， 一日間體溫波動(dòng)可達(dá) 3—4℃ 以上 。 ： 局限性： 阿米巴與細(xì)菌肝膿腫 、膽道感染 、 泌尿生殖道感染 、 腹腔內(nèi)膿腫：肝下 、 膈下 、 結(jié)腸旁 、闌尾周圍 、 盆腔膿腫等 。 長期低熱： 丸口腔溫度在 ℃ 以上至 38℃ 左右持續(xù)在一月以上者；分為器質(zhì)性和功能性低熱 。 惡性腫瘤 — 早期淋巴痛 、 實(shí)質(zhì) 性癌腫轉(zhuǎn)移 。 超高熱： 發(fā)熱超過 41℃ 以上 ， 它是由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 ， 多見于以下原因：中暑或日射??；腦部疾病 （ 外傷 、 腦出血 、 腦炎 、 腦腫瘤 ） 輸血 、 輸液污染引起嚴(yán)重?zé)嵩磻?yīng)與敗血癥 ， 麻醉藥引起的惡性高熱 ， 瀕死前超高熱 。 細(xì)菌性感染 — 間歇性膽管熱 、 泌 尿道感染 、 支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染 。 ： ▲ 起病的緩急史： 起病急驟體溫驟升 （ 大葉性肺炎 、 敗血癥 、 流感 、痢疾 、 急性腎盂炎 、 輸血及藥物反應(yīng) ） ； 起病緩慢體溫漸升 （ 傷寒 、 結(jié)核 、布病 ） 。 查：體格檢查： 望： 面容表情 （ 淡漠 ─傷寒 ） ；呼吸急促 （ 大葉肺炎 ） 瘡診 （ 大葉肺炎 、 流感 ） ；皮疹 （ 猩紅熱 、麻疹 、 水痘 ） 皮膚粘膜出血 （ 出血熱 、 敗血癥 、 血液病 ） ；寒戰(zhàn)（ 見上述問診 ） 。 ▲ 影像學(xué)檢查： 按需要選擇 B超 、 CT、 MIR、X線 、 E、 C、 G。 如：肝脾大小變化 、 皮疹消退變化 、出血好轉(zhuǎn)與否 …… ▲ 高熱 （ 39℃ 以上 ） 伴驚厥 、 譫妄 。 暫時(shí)需要保暖的指征 。