【正文】 伊犁州急救中心主任 內(nèi)科主任醫(yī)師 ─汪忠誠 發(fā)熱（ Fever） 喀血（ hemoptysis） 呼吸困難（ dyspnea） 急性頭痛（ Acute headache） 急性腹痛（ Acute abdomen paia） 急性胸痛（ Ate chest pain） 意識喪失（ Consciousness loss） 以物理診斷學(xué)的邏輯思維通過望 、 觸 、 叩 、 聽 、 問 、 聞作出初診的判斷 （ Imp） what — （ 是 ） 什么 ？ Yes — 是 （ 什么 ） no — 不是 （ 什么 ） ： why — 為什么 ?? now — 是怎么樣的 ?? when — 是什么時候出現(xiàn)的 ?? where — 在什么部位發(fā)生的 ?? 以病理 、 生理學(xué)的邏輯思維通過觀察病情和生命指癥變化 （ T、P、 R、 BP、 C─ 體溫 、 脈搏 、 呼吸 、血壓 、 意識 ） 作出病情的判斷：（ degree） —— 輕 —— 中 —— 重 —— 危 以流行病學(xué)的邏輯思維通過該癥狀發(fā)生的時間、李節(jié)、地區(qū)、相關(guān)人群、相關(guān)年齡、相關(guān)家族史、相關(guān)既往史、相關(guān)誘因等作出與該癥狀相關(guān)的常見的相關(guān)疾病的判斷（ relative）。 以上述 3項(xiàng)判斷結(jié)果選擇相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室 、 影像等方面的檢查以便最終以病理 、 生理學(xué) 、 組織學(xué) 、解剖學(xué) 、 寄生蟲學(xué) 、 微生物學(xué) 、病毒學(xué) 、 理化因子學(xué)上異清楚與該癥狀發(fā)生的相關(guān)性以作出確切診斷 。 —— Ferer 發(fā)熱是諸多疾病的常見癥狀 ，也是急診患者的常見主訴 。 干原則： 發(fā)熱是內(nèi)源性致熱原刺激了丘腦下體溫調(diào)節(jié)中樞將產(chǎn)熱與散熱都調(diào)至較高水平的結(jié)果；內(nèi)源性致熱源是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞受到細(xì)菌 、 病毒 、 內(nèi)毒素 、 內(nèi)固醇 、 抗原抗體復(fù)合物 、 炎性激活刺激后產(chǎn)生的一種小分子量的蛋白質(zhì) 。 ▲急性滲出性炎癥病變以充血和大量的細(xì)胞滲出為主 ， 內(nèi)熱原釋放量大 、 吸收快 、 產(chǎn)熱快 、 熱度高； ▲慢性增生性炎癥：產(chǎn)生和釋放的致熱原少 ， 吸收和反應(yīng)較慢 ， 熱度也較低； 發(fā)熱的類型取決于病變的性質(zhì)： ▲慢性炎癥當(dāng)周圍組織增生形成包束時 ， 即使病灶內(nèi) 大量白細(xì)胞滲出和致熱原聚積 ， 因吸收緩慢可表現(xiàn)為低熱或無熱 。 ▲炎性病灶崩潰擴(kuò)散 ， 致熱原大量進(jìn)入血液循環(huán) ， 可引起急劇發(fā)熱 、反復(fù)寒戰(zhàn) ， 呈弛張型消耗熱 。 熱值的起點(diǎn)值 ： 部 位 正常值 ℃ 發(fā)熱起點(diǎn)值 ℃ 腋 窩 — 37 37以上 口 腔 — 直 腸 — 體溫波動 ＜ 1℃/d ＞ 1℃/d 低熱： — 38℃ 中熱： — 39℃ 高熱： — 40℃ 超高熱： 41℃ ： 稽留熱： 體溫持續(xù)維持 39 — 40℃ 以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周 ， 24小時體溫波動不超過 1℃ 見于流感 、 支原體肺炎 、 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 、 布病 、斑疹傷寒 、 惡性痢疾 ， 這些是傳染病中常見的熱型 。 ： 間歇熱： （ 又稱消耗熱 ） 體溫驟升后持續(xù)數(shù)小時 ， 但又迅速恢復(fù)正常 ， 一日間體溫波動可達(dá) 3—4℃ 以上 。 無熱期可持續(xù)一天至數(shù)天 ， 高熱期和無熱期反復(fù)交替出現(xiàn) ， 見于敗血癥 、 急性腎盂炎 、播散性結(jié)核 、 嚴(yán)重化膿性感染 、痢疾 。 波狀熱： （ 濃浪熱 ） 體溫逐漸上升 ， 如此反復(fù)形成一波浪形曲線 ，見于布病 、 惡性淋巴瘤 、 脂膜瘤 、周期熱等 。 回歸熱： 體溫急劇上升至 39℃以上 ， 持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平 ， 高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次；見于回歸熱 、 淋巴瘤 。 不規(guī)則熱： 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律見于風(fēng)濕熱 、 流感 、 支氣管肺炎 、 肺結(jié)核 、 滲出性胸膜炎 、 癌性發(fā)熱 、 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 、 惡性痢疾 。 雙峰熱： 高熱曲線在 24小時內(nèi)有 2次小波動，形成雙峰，見于黑熱病、惡性病、大腸桿菌敗血癥、膿緣桿菌敗血癥。 急性短期發(fā)熱： 幾乎全部由感染引起伴有定位癥狀和感染血象 ，診斷治療均不困難 。 ： 長期不明原因的中 、 高熱： 患者以持續(xù)發(fā)熱為主訴 ， 體溫達(dá) 38℃以上 2周或更長 ， 在住院一周內(nèi)病史 、 體檢相關(guān)常規(guī)檢查后均病因不明者 ， 長期中高熱的診斷思維程序是 —— 感染 、 惡性腫痛 、 結(jié)締組織病 ， 他們所占的百分比依次是 60— 70%； 20%； 10%。 感染 — 全身性： 粟粒結(jié)核 、 傷寒副傷寒 、 敗血癥 、 感染性心內(nèi)膜炎 、 布氏桿菌病 。 局限性： 阿米巴與細(xì)菌肝膿腫 、膽道感染 、 泌尿生殖道感染 、 腹腔內(nèi)膿腫：肝下 、 膈下 、 結(jié)腸旁 、闌尾周圍 、 盆腔膿腫等 。 ▲ 惡性腫瘤： 原發(fā)肝癌 、 淋巴痛 、惡性組織細(xì)胞病 、 白血病 。 ▲ 結(jié)締組織 — 血管性疾?。?成人少年型類的濕性關(guān)節(jié)炎 ， 變應(yīng)性敗血癥 、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性復(fù)動脈炎 、 皮肌炎 、 硬皮病 。 長期低熱： 丸口腔溫度在 ℃ 以上至 38℃ 左右持續(xù)在一月以上者；分為器質(zhì)性和功能性低熱 。 ▲ 器質(zhì)性低熱 — 結(jié)核病 、 肝臟疾病 、慢性腎盂腎炎 、 慢性膽道感染 、鼻竇炎 、 牙齦膿腫 、 前列腺炎 、慢性盆腔炎 、 肛周膿腫 。 結(jié)締組織病 — 風(fēng)濕熱 、 類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎 、 系統(tǒng)紅斑狼瘡 。 內(nèi)分泌疾病 — 甲亢 、 嗜鉻性細(xì)胞 瘤 。 惡性腫瘤 — 早期淋巴痛 、 實(shí)質(zhì) 性癌腫轉(zhuǎn)移 。 ▲ 功能性低熱： 生理性低熱： 月經(jīng)前低熱 、 妊娠期低熱 。 神經(jīng)性低熱： 夏季低熱 、 原發(fā)性口溫增高 。 超高熱： 發(fā)熱超過 41℃ 以上 ， 它是由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 ， 多見于以下原因：中暑或日射??；腦部疾病 （ 外傷 、 腦出血 、 腦炎 、 腦腫瘤 ） 輸血 、 輸液污染引起嚴(yán)重?zé)嵩磻?yīng)與敗血癥 ， 麻醉藥引起的惡性高熱 ， 瀕死前超高熱 。 反復(fù)發(fā)熱： 所有引起感染的病因都可引起反復(fù)發(fā)熱 。 傳染病 — 痢疾 、 回歸熱 、 黑熱病 、布病 、 傷寒 。 細(xì)菌性感染 — 間歇性膽管熱 、 泌 尿道感染 、 支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染 。 腫痛 — 淋巴痛 。 丙種球蛋白缺乏癥 。 一聞 、 二問 、 三查 、 四觀 、 五追 。 ： 聞： 爛蘋果味 （ 酮癥 ） 肝臭味（ 肝昏迷 ） 酒精味 （ 酒精中毒 ）尿臊味 （ 尿毒癥 ） 其 它 特殊味 …… 。 問： ▲ 流行病史： 發(fā)病季節(jié) （ 冬春 — 傷寒 、 回歸熱 、 白喉 、 流行性腦脊髓膜炎 ） 、 地區(qū) （ 南方 — 血吸蟲病 、 死蟲病 ， 北方 — 包蟲病 ， 熱帶雨林區(qū) ─痢疾 ） 接觸史 （ 與傳染病人接觸史 ， 如與已知的傷寒患者接觸 ， 與高致性禽流感雞 、 鴨接觸等 ） ， 預(yù)防接觸史（ 百 、 白 、 麻 、 破 、 脊 、 乙 ） 。 ▲ 起病的緩急史： 起病急驟體溫驟升 （ 大葉性肺炎 、 敗血癥 、 流感 、痢疾 、 急性腎盂炎 、 輸血及藥物反應(yīng) ） ； 起病緩慢體溫漸升 （ 傷寒 、 結(jié)核 、布病 ） 。 ▲ 起病的伴隨情況： 發(fā)熱呼叫不醒 、意識障礙 、 昏迷 （ 先發(fā)熱后昏迷：常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：流腦 、化腦 、 結(jié)腦 、 隱腦 、 病毒腦 ， 嚴(yán)重感染性疾病引起的中毒性腦?。喝绨哒顐?、 敗血癥 、 中毒菌痢 、 腦型疾病 、 中暑等先昏迷后發(fā)熱：可見于腦外傷 、 腦血管意外 、 巴比妥類中毒等 ） 。 發(fā)熱時寒戰(zhàn) （ 大葉性肺炎 、 敗血癥 、急性膽囊炎 、 急性腎盂腎炎 、 流行性腦脊髓膜炎 、 痢疾 、 溶血 、 輸血 、藥物熱 ） ；頭痛 （ 流腦 、 結(jié)腦 ） 胸痛 （ 大葉性胸膜炎 ） 腹痛 （ 膽囊炎 、胰腺炎 ） 腰痛 （ 腎盂腎炎 ） 關(guān)節(jié)痛（ 風(fēng)濕熱 、 猩紅熱 、 敗血癥 、 布病 、結(jié)締組織病 、 痛風(fēng) ） 。 查：體格檢查： 望： 面容表情 （ 淡漠 ─傷寒 ） ；呼吸急促 （ 大葉肺炎 ） 瘡診 （ 大葉肺炎 、 流感 ） ；皮疹 （ 猩紅熱 、麻疹 、 水痘 ） 皮膚粘膜出血 （ 出血熱 、 敗血癥 、 血液病 ） ；寒戰(zhàn)（ 見上述問診 ） 。 觸： 極狀腹 、 反跳痛 （ 傷寒腸穿孔時 ） 肝脾腫大 （ 病毒性肝炎 、肝及膽道感染 、 結(jié)締組織病 、 白血病 、 急性血吸蟲病 、 傳染性單核細(xì)胞增多癥 ） ；淋巴結(jié)腫大（ 風(fēng)診 、 淋巴結(jié)核 、 白血病 、 淋病結(jié)轉(zhuǎn)移痛 、 淋巴痛 ） 。 叩： 肺部叩濁音 （ 大葉肺炎 、 灰肝變期 、 結(jié)核性胸膜炎 、 胸水 ） 。 聽： 雙肺底濕羅音 （ 大葉性肺炎 、肺部感染 ） 心臟聽及雜音 （ 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 、風(fēng)濕熱 ） 腦膜刺激癥陽性 （ 乙腦 、 流腦 ） 維持束癥陽性 ─巴氏癥陽性 （ 腦出血 ） ▲ 實(shí)驗(yàn)室檢查： 按需要選擇血 、 尿 、 糞 、 痰 、骨髓 、 分泌物 、 腦脊液 、 常規(guī)和特殊檢查及培養(yǎng) 。 ▲ 影像學(xué)檢查： 按需要選擇 B超 、 CT、 MIR、X線 、 E、 C、 G。 觀： ▲ 觀察熱穩(wěn) 、 熱型變化 。 ▲ 觀察 T、 P、 BP、 瞳孔及二變化 。 如：肝脾大小變化 、 皮疹消退變化 、出血好轉(zhuǎn)與否 …… 追： 對出院后需繼續(xù)門診治療或家庭治療患者進(jìn)行追蹤觀察進(jìn)行治療指導(dǎo)。 急診處理的一般原則： ： 緊急降溫處理的指征： ▲ T＞ 40℃ 無論有無嚴(yán)重的伴隨癥均需即刻降溫 （ 分解代謝增加會導(dǎo)致脫水 、 心衰 、 急性腦綜合癥隨時可發(fā)生 ） 。 ▲ 高熱 （ 39℃ 以上 ） 伴驚厥 、 譫妄 。 ▲ 高熱 （ 39℃ 以上 ） 伴休克 、 心功能不全 。 ▲ 高熱中暑者 。 暫時需要保暖的指征 。 高熱前畏寒 、 寒戰(zhàn)者均需保暖 。 輕中度發(fā)熱患者不宜過早使用藥物降溫 ， 應(yīng)宜輸液或飲水作為降溫措施 （ 糖鹽水為好 ） 。 降溫的選擇是先用物理降溫 、 無效才加用藥物降溫 。 冬眠療法的適應(yīng)癥是：過高熱或高熱伴驚厥 、 譫妄者 （ 冬眠 Ⅰ 號 、Ⅱ 號 ） 。 糖皮質(zhì)激素 （ 地采氫考等 ） 在未查明發(fā)熱病因時 ， 不主張使用 ， 雖然它有著有效的退熱作用 ， 但它同時可以抑制炎癥反應(yīng)使用感染擴(kuò)散 。 高熱患者在未異清楚是否感染所致 ，或者說在獲得有感染的證據(jù)時 ， 不得使用抗生素 。 在未做實(shí)驗(yàn)檢查而由癥狀 、 體征 、病史可以初步判定為發(fā)熱系感染所致者應(yīng)在實(shí)驗(yàn)檢查和各種標(biāo)本采集后才能給予相應(yīng)的抗菌藥物 ，如腹閉合傷 ， 但影像學(xué)檢查已證實(shí) ， 胃 、 腸破裂 ， 可用抗感染藥物 。 降溫藥在體溫下降過程中伴有發(fā)汗 ，應(yīng)注意給患者飲水或輸液 ， 謹(jǐn)防脫水 。 口服解熱藥均有刺激胃粘膜作用 ，反復(fù)試用可致消化道出血 ， 用量不宜過大 ， 用時要多飲水 。 阿司匹林可引起過敏和血小板功能 ，對發(fā)熱的過敏性鼻炎 、 過敏性哮喘和準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的病人不宜使用 。 高熱驚厥 、 譫妄患者 ， 選用的鎮(zhèn)靜劑以安定和笨巴比妥為宜 。 呼吸困難 Dyspnea 呼吸困難是諸多疾病的共同癥狀 ， 是呼吸功能不全的特征性表現(xiàn) ， 患者通常以呼吸費(fèi)力或氣短為主訴 ， 嚴(yán)重的呼吸困難