【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 肺水腫 、 肺栓塞 ARDS外 ） 阻塞性通氣障礙及 PaCO2變化： 心源性：無(wú) 、 PaCO2正常；肺源性：有 、 PaCO2↑ PAWP（ 肺動(dòng)脈嵌壓 ） 變化： 心源性＞ 18mmHg， 肺源性 ＜ 18mmHg PAWP：＜ 18mmHg無(wú)肺充血 ， 18— 20mmHg輕度肺充血 ， 21— 25mmHg中度肺充血 ， 26— 30mmHg重度肺充血 ， ＞ 30mmHg肺水腫 。 呼吸困難的急救處理原則： 病因各異 、 分別處理； 準(zhǔn)確對(duì)癥 、 保 、 控 、 糾正； 保持呼吸道通暢： 除痰 、 插管 （ 氣管插管 、 解除痙攣 — 用激素 、 氨茶鹼 、 舒喘靈等 ） 控制感染： 呼吸困難有實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查提示的感染證據(jù)時(shí)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥物選擇敏感的抗生素 ， 足量 、聯(lián)合使用； 呼吸困難僅依癥狀 、 體征和病史初判為有感染存在時(shí) ， 應(yīng)在留取血 、 排泄物和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本后 ， 才能按經(jīng)驗(yàn)治療給予一線的光譜抗生素 。 糾正缺氧 、 二氧化碳潴留： 給氧方式 — 鼻導(dǎo)管面罩 。 慢性阻塞性肺病宜低流量給氧 1—2升 /分； 其它原因引起的呼吸困難吸氧濃度 2— 5升 /分； 用輔助呼吸 （ 氣管插管 、 用呼吸機(jī) ） 和呼吸興奮劑時(shí)吸氧濃度可稍高；改善缺氧及二氧化碳潴留是在保持呼吸道暢通 ， 改善通氣和給予吸氧或藥物治療 （ 呼吸興奮劑 ） 等綜合措施處理下才能達(dá)到的一個(gè)目標(biāo) ， 對(duì)此必須清楚 。 糾正水電介質(zhì)及酸堿平衡： 依據(jù)病人出入量 、 血電介質(zhì)檢查 、 血?dú)夥治?（ PH、 PaO PaCO BE） 作出判斷： 出現(xiàn)低鉀 、 低鈉 、 低氯血癥時(shí)將產(chǎn)生代謝性堿中毒 ， 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀 、鈉 、 氯離子 ， 出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí)增加通氣量 ， 加速 CO2排出是唯一有效的良策出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)慎重用堿劑 （ 根據(jù) PH和 BE測(cè)定嚴(yán)格計(jì)算按標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化量用堿劑 ， 反對(duì)那種盲目估計(jì)無(wú)科學(xué)根據(jù)的濫用 ） 。 咯血是諸多疾病的臨床常見(jiàn)癥狀和急診患者的緊急主訴 。 咯血常見(jiàn)的病因依次是呼吸循環(huán)系疾病 、 外傷 、 其它系統(tǒng)疾病 。 咯血（ Hemoptysis） 臨床咯血量的 5級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)： 小量咯血 中量咯血 大量咯血 24小時(shí)咯血量 ＜ 100ml 24小時(shí)咯血量 100ml—500ml 1次咯血量＞300ml 4小時(shí)咯血量＞ 400ml 24小時(shí)咯血量＞ 500ml 咯血的常見(jiàn)病因及其癥狀特征 、輔檢特征： 呼吸系統(tǒng)疾?。? 支擴(kuò)：慢性痰咳、咳大量濃痰、反復(fù)咯血、杵狀指、肺部固定濕羅音； 胸片：卷發(fā)影雙軌影、CT、支氣管造影，可明確病變部位及大小。 肺 TB： 低熱 、 盜汗 、 小量咳血 、 痰中帶血見(jiàn)于浸潤(rùn)性肺結(jié)核 、 大咯血 ， 見(jiàn)于空洞結(jié)核 、 痰涂片陽(yáng)性 、X胸片 ， 可見(jiàn) TB病灶或空洞 。 肺癌： 多見(jiàn)與有吸煙史的中、老年人咯血痰或小量咯血；胸片肺部有腫塊陰影，痰細(xì)胞學(xué)、纖支鏡檢查可確診。 急性肺炎： 發(fā)熱胸痛 、 咯鐵銹痰見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎；咯少量膿血痰 ，見(jiàn)于金葡菌肺炎 。 肺膿腫： 發(fā)熱 、 胸痛 、 咳大量臭味膿血痰 、 X胸片出現(xiàn)濃密影中有帶液平空洞 。 肺阿米巴?。?發(fā)熱 、 乏力 、 咳嗽 、 胸痛 、 咯血性談痰或粘液膿血痰；典型者呈棕色帶腥臭味 、 X線檢查肺內(nèi)片狀陰影或呈空洞 ， 多在右下肺 ，痰內(nèi)可找到阿米巴滋養(yǎng)體 。 肺出血 —— 腎炎綜合癥： 間歇咯血伴腎功能損害 ， 見(jiàn)與男性青年病程多數(shù)月至一年 ， 發(fā)展迅速 ， 多死于尿毒癥 ， 原因未明可能與自身免疫有關(guān) 。 肺栓塞和肺梗死： 突發(fā)胸痛咯血 、氣促 、 多由手術(shù)或下肢靜脈血栓脫落引起 ， 核素掃描出現(xiàn)缺損區(qū) ，E、 C、 G有典型的 SⅠ 、 QⅡ 、TⅢ 圖形 。 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著： 常以原因不明的反復(fù)咯血和繼發(fā)性貧血的表現(xiàn) ， 胸中呈彌漫性斑點(diǎn)影和肺質(zhì)纖維化 ， 痰中含鐵血黃素巨噬細(xì)胞陽(yáng)性 ， 最終要活檢才能確診 。 支氣管結(jié)石： 刺激性干咳 ， 反復(fù)小量咳血 ， 胸片可有鈣化影 ， 可咳出結(jié)石 。 特發(fā)性咳血： 屬原因不明咯血 ， 多種檢查無(wú)原因可查 ， 長(zhǎng)期隨訪對(duì)健康無(wú)影響 。 循環(huán)系疾?。? 風(fēng)心：狹癥： 因肺淤血致毛細(xì)管擴(kuò)張破裂所致 ， 多為小量咯血 ，大量咯血多因支氣管粘膜下靜脈破裂 ， 有慢性風(fēng)心病史 ， 心尖部有舒張期雜音和震顫 。 急性左心衰： 起病急驟 ， 突起呼吸困難 、 胸悶 、 氣短 、 咳粉色泡沫痰 ， 有高血壓 、 冠心病史 ， 利尿 、強(qiáng)心治療有效 。 外傷性疾病： 胸部刺傷 ， 肋骨骨折 ，醫(yī)療穿刺操作不當(dāng) 。 全身出血傾向性疾?。? 肺出血型鉤端螺旋體病 、 流行性出血熱 、 肺型鼠疫 、 血小板減少性紫癜 、 白血病 、 再障 、 血友病 DIC、 尿毒癥 。 其它： 肝臟出血腎炎綜合癥 ， 子宮內(nèi)膜異位癥 、 氧中毒 。 咯血發(fā)生的主要機(jī)理： 血管壁通透性增加： 感染、中毒、血管栓塞、病原體及其代謝產(chǎn)物均可直接損害微血管，由其產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)可使微血管通透性增加造成紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮間隙進(jìn)入肺泡導(dǎo)致咯血。 血管壁侵蝕破裂： 感染 、 腫瘤 、 結(jié)核 、 可能肺組織壞死 、 通解造成支氣管粘膜破潰 ， 累及小血管使其破裂引起咯血 。 相關(guān)病變形成了血管劇咳時(shí)內(nèi)壓增張使其破裂： 見(jiàn)于結(jié)核性空洞壁血管瘤 ， 也偶有主動(dòng)脈瘤破入呼吸道者 。 肝血管內(nèi)壓力增高： 二尖瓣狹窄 、 肺動(dòng)脈高壓 、高心病均可能造成肺血管內(nèi)壓增高 ， 致使血液外滲 ， 小血管破裂引起咯血 。 止血凝血機(jī)能障礙： 血小板減少性紫癜 、 白血病 、血友病及彌散性血管內(nèi)凝血 ， 這些因素將造成凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙及血管收縮不良 ， 導(dǎo)致出血傾向造成咯血 。 機(jī)械性損傷： 外傷 、 醫(yī)療操作的 （ 穿刺 、 支氣管鏡 ） 不規(guī)或以外均可使胸部及肺組織 、 血管損傷導(dǎo)致咯血 。 咯血的臨床診斷思維程序： 一聞 、 二問(wèn) 、 三查 、 四觀 、 五追 。 聞： 咯血患者咳大量膿臭味痰 ，見(jiàn)于肺膿腫 ， 咳大量棕色膿臭味痰可見(jiàn)于阿米巴病 。 問(wèn)： 既往患百日咳 、 麻疹后長(zhǎng)期反復(fù)咯血 、 咳膿痰多為支擴(kuò)；有生食海鮮 （ 螃蟹 ） 史咯血者為肺吸蟲(chóng)；咯血伴發(fā)熱胸痛多由 肺部炎引起 ， 細(xì)菌性肺炎 、 干酪性肺炎；伴發(fā)熱咳大量膿性痰見(jiàn)于肺膿腫 ， 不伴發(fā)熱咳膿痰者見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張；有心房纖顫或血栓性靜脈炎病史突發(fā)咯血 、 胸痛要考慮肺梗塞可能 。 體格檢查： 望： 咯血 、 低熱 、 盜汗為青樁年 ，見(jiàn)于結(jié)核 、 咯血年齡較大者考慮肺癌 ， 咯血伴杵狀指多甲魚(yú)慢性肺膿腫 、 支擴(kuò)；咯血有粘膜 、 皮下出血要考慮血液??；咯血痰 ， 小量咯血見(jiàn)于肺癌；中量 、 大量咯血見(jiàn)于肺結(jié)核空洞 、 支擴(kuò) 、 肺膿腫 、 風(fēng)心二狹 。 觸： 咯血心尖部可觸及舒張期震顫者見(jiàn)于風(fēng)心二狹癥 。 叩： 發(fā)熱咳鐵銹血痰 ， 胸部叩濁見(jiàn)于大葉肺炎灰肝變期；發(fā)熱咳膿臭血痰叩診出現(xiàn)鼓音見(jiàn)于肺膿腫肺空洞 。 聽(tīng)： 反復(fù)膿血痰 、 肺部有固定部位濕羅音見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥 。 特殊檢查： X線檢查： 多數(shù)病變常規(guī)胸片有診斷意義 ， CT、 MRI檢查： 對(duì)常見(jiàn)無(wú) X線檢查難以確定的病變可選擇 CT或MRI做檢查 。 支氣管鏡檢查： 可確定出血部位及病因，了解支氣管粘膜及腔內(nèi)情況：靜脈曲張、粘膜潰瘍結(jié)核、新生物、在直視下做肺活組織取樣做病檢。 肺血管造影： 肺動(dòng)脈造影或選擇性支氣管動(dòng)脈造影 ， 可明確儲(chǔ)蓄部位 。 心電圖 、 超聲心動(dòng)圖： 對(duì)心瓣膜病血管畸形引起的咯血有價(jià)值 。 實(shí)驗(yàn)檢查： 出凝血時(shí)間 、 血 、 尿及常規(guī) 。 病原學(xué)檢查： 痰 TB桿菌 、 瘤細(xì)胞 、肺吸蟲(chóng)卵 、 阿米巴原蟲(chóng) 。 觀： 觀察咯血量或血痰量 （ 大 、中 、 小 ） 及血色與痰色 。 觀察： T、 P、 BP、 R、 變化 。 觀察：治療 ， 處理前后相關(guān)癥狀 、體征的變化 。 追： 對(duì)出院后需繼續(xù)門(mén)診治療或家庭治療的患者進(jìn)行追蹤觀察 ，進(jìn)行治療指導(dǎo)和病情總結(jié) 。 鑒別診斷： 咯 血 嘔 血 吐 血 病 史 肺下 T、 B、支擴(kuò)肺癌等 消化性潰瘍、肝硬 化、胃癌 口腔粘膜、舌、牙齦病 變 出血前癥 狀 喉癢 、 咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐 無(wú)特殊 癥 狀 出 血 方 式 咳 出 嘔 出 閉口吸吮時(shí)吐出 出 血 顏 色 鮮 紅 咔啡、偶有 鮮 紅 鮮 紅 血后混有 物 痰 與 泡 沫 食物殘?jiān)? 胃 液 唾 液 反 應(yīng) 堿 性 酸 性 酸堿性 出血后癥 狀 痰中帶 血數(shù)日 黑糞柏油樣 大便數(shù)日 唾液 中帶血數(shù)日 大咯血與嘔血及微量吐血的鑒別診斷： 后鼻孔出血與大咯血的鑒別： 凡無(wú)明確可靠的肺、及支管痰患、血液病史、心血管疾患者出現(xiàn)咯血要考慮、后鼻孔出血疾患，常用咽鏡檢查，只要發(fā)現(xiàn)血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。 咯血的急診處理原則及措施： 總則： 迅速止血 、 暢通氣道 、 預(yù)防阻塞 、 維持生命 。 原則： 對(duì)癥處理 、 消除或控制病因 、及并發(fā)癥 。 咯血窒息的緊急處理： 即可將患者置于頭低腳高 45176。俯臥位 ， 以便進(jìn)行體位引流 ， 迅速排出積雪；用較粗的有側(cè)孔的鼻導(dǎo)管插入氣道邊進(jìn)邊吸 ， 盡量深達(dá)隆突 ， 必要時(shí)盡快用硬質(zhì)氣管鏡 進(jìn)行吸引 ， 經(jīng)上述處理后使呼吸道通暢 ， 肺功能維持自主呼吸恢復(fù)者 ，則搶救有效 ， 若呼吸停止未恢復(fù)者要進(jìn)行人工輔助呼吸 ， （ 院內(nèi) 、 氣管插管或切開(kāi) ， 院前口咽管接呼吸氣囊 ） 給氧 、 輸液 、 輸血 。 痰中帶血或小量咯血的處理： 休息 、 鎮(zhèn)靜 、 止咳 、 止血及病因治療 。 中量或大咯血的處理： 臥休 、 鎮(zhèn)靜 、 輸液 、 輸血 、 防治感染及病因 。 藥物止血： 1. 垂體后葉素 （ Putuitrin） 能收縮肺小動(dòng)脈 ， 降低肺動(dòng)脈壓而止血 ， 10— 20u加入 500ml液體中靜滴 ， 或 100ml液體中加入 10u靜滴20分鐘觀察 。 高血壓 、 冠心病 、 妊娠者禁用 ！ 2. 氨甲苯酸 、 氨甲環(huán)酸 、 EACA、酚磺乙胺 、 安絡(luò)血 、 維生素 K均可使用 。 纖維鏡止血：適用于小咯血患者 ，通過(guò)纖支鏡注入腎上腺素加冷鹽水 ， 凝血酶元纖維蛋白元 。 支氣管肺動(dòng)脈栓塞： 適用于大咯血且不宜手術(shù)而保守治療無(wú)效者 。 外科手術(shù)止血：內(nèi)科綜合治療無(wú)效或有窒息危險(xiǎn)的患者 ， 如咯血量＞600ml/日 ， ＞ 200ml/次 ， 反復(fù)咯血或有咯血窒息史 ， 晚期肺癌嚴(yán)重肺功能差 、 非肺炎出血 ， 或無(wú)法明確出血部位者 ， 不宜手術(shù) 。 急性疼痛 （ Acute pain） 突然發(fā)生的嚴(yán)重疼痛稱做為急性疼痛 ， 也稱 做為 傷害 感受 性疼 痛（ nocice ptive pain