【正文】 dyssynchrony） ? AutoPEEP ? 氣壓傷 ? 血流動力學(xué)紊亂 ? 醫(yī)源性肺炎 呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷 ?肺實質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷 – 過度膨張損傷可導(dǎo)致炎癥和肺泡 毛細(xì)血管膜通透性增加 – 因為潮氣量在肺內(nèi)的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險指標(biāo)并不合適 – 推薦平臺壓應(yīng)維持在 35cmH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷 – 造成過度膨張肺損傷的危險性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應(yīng)性下降，提高平臺壓較為安全 ?腹膨隆 ?胸壁燒傷 ?胸壁水腫 ?肥胖 呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷 ?肺泡不復(fù)張性損傷（ Derecruitment injury） – 若 PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導(dǎo)致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。這樣會產(chǎn)生炎癥及增加肺泡 毛細(xì)血管膜通透性 – 患 ARDS病人，可通過應(yīng)用適宜水平的 PEEP避免此種損傷，通常用 10－ 15cmH2O，偶爾達(dá) 15－ 20 cmH2O 呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷 ?氧中毒 – 長期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷 – 盡管在維持動脈氧合充分的前提下，謹(jǐn)慎地減少 FIO2是明智的舉措，但對急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚 – 吸入適宜的氧濃度，不應(yīng)懼怕氧中毒而不吸氧 病人與呼吸機(jī)不同步 ?切換不同步 – 指病人不能切換呼吸機(jī) – 呼吸機(jī)切換敏感度設(shè)臵過低可造成切換不同步，可通過調(diào)節(jié)切換敏感度糾正 – 可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換 – 引起切換不同步的一個常見原因是存在 autoPEEP。若存在 autoPEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動作來克服 autoPEEP。應(yīng)使用減低 autoPEEP水平技術(shù)（如服用支氣管擴(kuò)張藥，延長呼氣時間），在呼氣流量受限的病人（如 COPD），提高呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP可抵消 autoPEEP，改善切換同步性 病人與呼吸機(jī)不同步 ?流量不同步 – 在容量通氣中，呼吸機(jī)的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求 – 在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步 – 從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助 病人與呼吸機(jī)不同步 ?周期不同步 – 即呼吸機(jī)的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動作 – 當(dāng)氣道阻力增高和肺順應(yīng)性增高（如 COPD）時，在壓力支持過程中，需延長吸氣時間以便吸氣流量減少到呼吸機(jī)設(shè)定的流量周期 – 如果吸氣時間比病人自主吸氣時間長，病人將主動呼氣以終止吸氣相。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免 – 吸氣時間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動呼氣之前而終止吸氣相為準(zhǔn) AutoPEEP ?是由于呼氣時間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導(dǎo)致的氣體殘留（動力性過膨張）的結(jié)果。由此殘留氣體所產(chǎn)生的壓力稱為 autoPEEP ? autoPEEP導(dǎo)致肺泡壓升高，對血流動力學(xué)可產(chǎn)生不良影響 ? autoPEEP可造成切換不同步 AutoPEEP ?autoPEEP檢測 – 有些呼吸機(jī)可直接檢測 autoPEEP – 自主呼吸病人，可通過食管氣囊測定 autoPEEP – 觀察病人的呼吸方式。如果呼氣過程仍在進(jìn)行期間即開始下一次呼吸，可能存在 autoPEEP – 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機(jī)，表明存在 autoPEEP – 如果呼吸機(jī)可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送 AutoPEEP ?影響 autoPEEP的因素 – 生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增大均增加 autoPEEP發(fā)生的可能性 – 呼吸機(jī)因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時間長均可增加 autoPEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低 autoPEEP的發(fā)生 氣壓傷 ?在正壓通氣中，肺泡破裂可導(dǎo)致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織 ?機(jī)械通氣病人中，血流動力學(xué)突然不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸 血流動力學(xué)紊亂 ? 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。右心室因靜脈回流減少而充盈受限 ? 當(dāng)肺泡壓超過肺靜脈壓，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡壓影響超過左房壓。最終，右心室后負(fù)荷增加，右心室射血分?jǐn)?shù)降低 ? 右心排血量減少和左室舒張順應(yīng)性降低，使左心室充盈受限 ? 右心室增大使室間隔左移，影響左心室性能 ? 補(bǔ)充血管內(nèi)容量可對抗 PEEP的血流動力學(xué)負(fù)性影響 ? 胸腔內(nèi)壓升高可增加左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏量。此種有益效應(yīng)在心室功能差的病人尤為明顯 醫(yī)源性肺炎 ?機(jī)械通氣病人，有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險 ?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多與氣管導(dǎo)管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)。因此，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎更可能是氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎 ?因為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機(jī)本身，因此管道及呼吸機(jī)濕化器不必定期進(jìn)行更換 停止機(jī)械通氣 ?評估脫機(jī)條件 – 去除呼吸衰竭的病因 – 停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯 – 沒有 Sepsis – 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 – 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正 – 動脈氧合充分，如 PaO260mmHg， FIO2≤，PEEP≤5cmH2O – 呼吸肌功能良好 停止機(jī)械通氣 ?脫機(jī)參數(shù) – 淺快呼吸指數(shù) （ RSBI） 是成功脫機(jī)的預(yù)測指標(biāo) ?自主呼吸時，測定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量 1min ?f/VT（次 /min/L） ?RSBI≤105，預(yù)示脫機(jī)成功 停止機(jī)械通氣 ?自主呼吸試驗 – 若病人滿足試脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)， RSBI≤105，則可進(jìn)行自主呼吸試驗 – 如果能成功完成自主呼吸試驗，約 75%病人能拔管 停止機(jī)械通氣 ? 自主呼吸試驗 – 下列情況可進(jìn)行自主呼吸試驗： ?病人帶機(jī)保持自主呼吸（ CPAP模式）及低水平 PSV（ 5－ 7cmH2O） ?病人脫機(jī)后連接 T型管以供氧及濕化 停止機(jī)械通氣 ? 停止自主呼吸試驗 – 病人有呼吸窘迫體征： ?呼吸次數(shù) 35/min、 SpO290%、心率140/min或其變化超過基線的 20%、收縮壓180mmHg或 90mmHg、焦慮、出汗等 停止機(jī)械通氣 ?脫機(jī)方法 – 若病人自主呼吸試驗失敗可實施脫機(jī)方案 – 脫機(jī)可采取逐步減少 SIMV次數(shù)（ SIMV脫機(jī)），逐漸減少PSV壓力（壓力支持脫機(jī)），或行定期自主呼吸試驗（ T型管脫機(jī)）。前瞻性對照研究報道 SIMV脫機(jī)效果最差 – PSV或 T管脫機(jī)方法的選擇取決于臨床醫(yī)師的習(xí)慣或經(jīng)驗 – 如果一種脫機(jī)方法失敗，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇另一種方法。不過，采用特定方案實行標(biāo)準(zhǔn)方法，能使病人更快脫離機(jī)械通氣 停止機(jī)械通氣 ?脫機(jī)失敗 – 脫機(jī)失敗原因 ?肺疾病治療不徹底 ?autoPEEP和充氣過度 ?并存心臟疾病 ?營養(yǎng)及電解質(zhì)失衡 ?自主呼吸試驗疲勞，未充分休息 ?神經(jīng)肌疾病或重癥疾病引起的多發(fā)神經(jīng)疾病造成的嚴(yán)重肌無力 演講完畢，謝謝觀看！