【導(dǎo)讀】肁薈蕆羈羇薇蕿螃芅薆螞罿芁薅襖袂膇薄薄肇肅膁蚆袀罿膀螈肆羋腿蒈袈膄羋薀肄肀芇蚃袇羆芆裊蠆莄芆薅羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈節(jié)薁羈芇莁蚃螄膃莀螆羀聿莀蒅螃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀莇蒀肆膆莆薂衿肂蒞蚄肅羈蒄螇袇芆蒄蒆蝕膂蒃蕿袆膈蒂螁蠆肄蒁蒁羄羀蒀薃螇艿葿蚅膅葿螇螅肁薈蕆羈羇薇蕿螃芅薆螞罿芁薅襖袂膇薄薄肇肅膁蚆袀罿膀螈肆羋腿蒈袈膄羋薀肄肀芇蚃袇羆芆裊蠆莄芆薅羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈節(jié)薁羈芇莁蚃螄膃莀螆羀聿莀蒅螃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀莇蒀肆膆莆薂衿肂蒞蚄肅羈蒄螇袇芆蒄蒆蝕膂蒃蕿袆膈蒂螁蠆肄蒁蒁羄羀蒀薃螇艿葿蚅膅葿螇螅肁薈蕆羈羇薇蕿螃芅薆螞罿芁薅襖袂膇薄薄肇肅膁蚆袀罿膀螈肆羋腿蒈袈膄羋薀肄肀芇蚃袇羆芆裊蠆莄芆薅羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈節(jié)薁羈芇莁蚃螄膃莀螆羀聿莀蒅螃肅荿蚈肈羈莈螀袁芀莇蒀肆膆莆薂衿肂蒞蚄肅羈蒄螇袇芆蒄蒆蝕膂蒃蕿袆膈蒂螁蠆肄蒁蒁羄羀蒀薃螇艿葿蚅膅葿螇螅肁薈蕆羈羇薇蕿螃芅薆螞罿芁薅襖袂膇薄薄

　　

【正文】 棉簽、一次性引流袋、治療巾、手消液、護(hù)理記錄單、別針、有傳染性的患者備醫(yī)用手套一雙；治療車下層：盛醫(yī)用垃圾桶一個(gè)。 備齊用物攜至床前，核對(duì)床頭卡、床號(hào)、姓名及住院號(hào) :你好！請(qǐng)問(wèn)你叫什么名字？張寧，我看一下你的手腕帶好嗎？張寧，你好，我是你的責(zé)任護(hù)士 xx，今天是你膽囊手術(shù)后的第一天，現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣，有沒(méi)有覺(jué)得哪里不舒服？沒(méi)有，傷口疼嗎？不疼。評(píng)估環(huán)境：清潔、安靜、符合無(wú)菌操作條件 ,必要時(shí)關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋。張 寧，需要協(xié)助你大小便嗎？不需要。我檢查一下傷口敷料及引流管情況好嗎？好，暴露患者切口部位，注意給病人保暖，檢查傷口敷料是否干燥、固定、有沒(méi)有滲血、滲液、引流管是否通暢、引流液顏色、性質(zhì)以及量。張宇膽囊手術(shù)后留置的這根管叫 “T”管， “T”管留置的時(shí)間大約是兩周左右，在留置期間需要你很好配合我們，你在床上活動(dòng)、翻身、起床要避免管道扭曲、折疊、滑出。如果 “T”管在 35天內(nèi)滑出是要重新做手術(shù)、重新置管，因此要特別小心保護(hù)好管道，好嗎？ 14 為了避免感染，每天要進(jìn)行引流袋的更換。將引流袋別針取下，協(xié) 助患者臥位（張寧，請(qǐng)你平臥，身體移向?qū)?cè)一點(diǎn)好嗎？請(qǐng)把手放在胸前或枕部，暴露患者引流管，注意病人保暖。在更換時(shí)我會(huì)盡量動(dòng)作輕柔，如果你覺(jué)得冷或不舒服請(qǐng)及時(shí)告訴我好嗎？）。手消，打開(kāi)治療巾并鋪于 “T”管的位置，將彎盤(pán)放于治療巾上 ,用愛(ài)爾碘棉簽一根消毒引流管接口。由接口處向上消毒 10cm。打開(kāi)彎盤(pán)，將接口放于彎盤(pán)內(nèi)，取止血鉗，左手固定夾閉（至 “T”管接頭2/3處夾閉）。將引流袋取出并塞緊活塞，把引流袋懸掛于床旁。引流袋接口放于治療巾上，取愛(ài)爾碘棉簽三根，放于消毒彎盤(pán)內(nèi)，分別取方紗包裹在 “T”管接口。引流管接口處 （注意避免兩塊方紗碰到一起），輕輕旋轉(zhuǎn)分離引流 T管與接口。觀察引流袋內(nèi)膽汁顏色、性質(zhì)、量。取一根棉簽，消毒 T 管接口，由管內(nèi)向外進(jìn)行消毒，第二根消毒 T 管由遠(yuǎn)端向近端消毒，第三根棉簽再次消毒 T 管接口，取引流袋去帽連接，左手固定引流管取下血管鉗放于彎盤(pán)內(nèi)，將彎盤(pán)置于治療車下層，再次檢查引流管位置，輕輕擠捏引流管。檢查管道是否通暢，拆出治療巾。張寧，引流袋更換好了，有沒(méi)有哪里不舒服，你的手可以自由放。協(xié)助患者調(diào)整臥位，整理床單元，張寧，膽囊手術(shù)通氣以后在飲食方面你需要注意一下，可吃一些高蛋白，高熱量，高維生素的食物 ，如：鮮魚(yú)、瘦肉、蔬菜，水果都可以多吃一些，盡量避免吃油膩、辛辣、刺激性較強(qiáng)的食物，謝謝你的配合。手消，記錄（日期、時(shí)間、引流液的量、顏色、性質(zhì)、簽名）。打開(kāi)門窗或移開(kāi)屏風(fēng)。推車回治療室，污物按醫(yī)用垃圾處理，彎盤(pán)按消、洗、消原則處理后高壓蒸汽滅菌。洗手，脫口罩，操作完畢。 【注意事項(xiàng)】 15 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持膽道引流通暢。 妥善固定好管道，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以?“T”管脫落，操作過(guò)程中防止引流管高于引流切口，引起膽汁逆流。 保護(hù)患者引流口周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽 汁浸漬，引起局部皮膚破潰和感染。 膀胱沖洗操作規(guī)程 【目的】 清除膀胱 %NS或根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗溶液、手消液、污物缸、排液杯、愛(ài)爾碘、棉簽、沖洗標(biāo)示牌、膠布、紙巾、一次性治療巾、膀胱沖洗器或輸液器、一次性手套。 【操作流程】 接到醫(yī)囑處置并核對(duì)，洗手，戴口罩，用物準(zhǔn)備：常規(guī)檢查藥物及用物，再次核對(duì)、貼瓶簽、取瓶蓋、消毒瓶口并將輸液器插入瓶?jī)?nèi)，用物準(zhǔn)備完畢。推車至病房，病房清潔、舒適、光線適宜，大病房用屏風(fēng)遮擋，核對(duì)床號(hào)和姓名。你好，請(qǐng)問(wèn)你叫什么名字？（李萍）我看一下你的手腕帶好嗎？術(shù)后給你放 了一根尿管，請(qǐng)問(wèn)你有什么不舒服嗎？讓我看一下你的尿管好嗎？你放置一根兩腔的氣囊導(dǎo)尿管，現(xiàn)在引流通暢，引流液有點(diǎn)淡血性，請(qǐng)不要緊張，我們根據(jù)醫(yī)囑要給你做一次膀胱沖洗，膀胱沖洗就是將藥液經(jīng)過(guò)尿管進(jìn)入膀胱，將膀胱內(nèi)的血液、膿液及時(shí)引流出來(lái)，保持引流通暢，可以減輕疼痛、刺激、防止感染，請(qǐng)你不要緊張，配合我一下好嗎 ?將輸液架移至床旁，手 16 消，再次核對(duì)床號(hào)、姓名，充分暴露尿管，協(xié)助患者取舒適的體位，手消，備膠布，戴手套，將治療巾鋪于尿管接口處下方，夾閉尿管，消毒尿管，再次核對(duì)， 8床，李萍是嗎？將沖洗 瓶掛于輸液架排液并將針頭插入尿管內(nèi)，用膠布固定針頭。松開(kāi)尿管上的小夾子，觀察引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、當(dāng)引流液速度變慢時(shí)，關(guān)閉連接引流袋的小夾子，打開(kāi)沖洗液的開(kāi)關(guān)（李萍，現(xiàn)在膀胱沖洗正在進(jìn)行，如果你有什么不舒服，請(qǐng)你告訴我好嗎？），脫手套，掛沖洗標(biāo)示牌，記錄沖洗開(kāi)始的時(shí)間，沖洗液的名稱，簽全名。當(dāng)沖洗液沖入100—200ml 或患者有尿意時(shí)，關(guān)閉沖洗液的開(kāi)關(guān)，打開(kāi)連接引流袋的小夾子，觀察引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)，當(dāng)流速變慢時(shí)，關(guān)閉連接引流袋的小夾子，再次打開(kāi)沖洗液開(kāi)關(guān)，如此少量多次沖洗直至沖洗 結(jié)束，戴手套，拔針，撤去沖洗裝置，打開(kāi)引流袋的小夾子，觀察引流液是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)。清潔外陰部，固定好尿管，取一次性中單，脫手套，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元，手消。記錄沖洗結(jié)束的時(shí)間，沖洗液的顏色、性質(zhì)及量，沖洗過(guò)程中患者有無(wú)反應(yīng)，引流是否通暢，簽全名，輸液架移至床尾。李萍，現(xiàn)在膀胱沖洗已經(jīng)做完了，沒(méi)有什么不舒服吧，你在留置尿管期間會(huì)有輕微的不適，請(qǐng)不要緊張，多喝水，每天的飲水量在 2020ml以上，這樣可起到利尿沖洗的作用，減輕尿管留置期間引起的疼痛、刺激等不適。在床上活動(dòng)或翻身的時(shí)候，要注意 避免壓迫引流管，以免導(dǎo)尿管扭曲、打折、脫落，下床活動(dòng)時(shí)尿袋要低于膀胱，避免尿液逆流引起感染。如果你有什么不舒服或有什么需要，請(qǐng)按床旁鈴，推車回治療室，整理用物，洗手，脫口罩，操作完畢。 【注意事項(xiàng)】 17 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 沖洗時(shí)注意觀察病人有無(wú)腹脹、腹痛、血壓及引流液情況，若患者出現(xiàn)不適或有出血情況，立即停止沖洗，并與醫(yī)生聯(lián)系。 根據(jù)醫(yī)囑及病情控制沖洗速度，速度一般為 60－ 80 滴 /分鐘，不宜過(guò)快，以防患者尿意強(qiáng)烈、膀胱收縮，迫使沖洗液從導(dǎo)尿管溢出尿道外。 如是滴 入治療用藥，須在膀胱內(nèi)保留 30分鐘后再引流出體外。 鼻飼法操作規(guī)程 【目的】 通過(guò)胃管供給不能經(jīng)囗進(jìn)食病人營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食 ,保證病人能攝入足夠的蛋白質(zhì) 與熱量、水分和藥物。適用于昏迷、口腔疾患、某些術(shù)后或腫瘤、食管狹窄、食管氣管瘺 者、拒絕進(jìn)食者、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒 【評(píng)估】 病人年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、耐受及合作程度。 病人鼻腔狀況：鼻腔是否通暢，有無(wú)炎癥、息肉或鼻中隔偏曲等。 病人是否有以往插管的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。 病人心理狀態(tài)（有無(wú)焦慮、緊張）等。 環(huán)境：安靜 、清潔、安全。 【準(zhǔn)備】 護(hù)士按要求著裝、洗手、戴囗罩。 18 物品 插管用物：治療盤(pán)、鼻飼管包（內(nèi)盛胃管、鑷子、彎盤(pán)、治療巾、紗布、石蠟油）、注射器、治療碗內(nèi)（放溫開(kāi)水或冷開(kāi)水）、膠布、棉簽、別針、聽(tīng)診器、橡膠圈、治療卡、筆、手。 鼻飼用物：注射器（ 50－ 100ml）、紗布、無(wú)菌持物鉗、鼻飼飲食。 拔管用物：彎盤(pán)、紗布、無(wú)菌持物鉗、一次性手套、治療卡、筆、必要時(shí)備松節(jié)油、棉簽等 【操作流程】 接到醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄治療卡并核對(duì)。備齊用物并放置合理。攜用物至床旁，核對(duì)并向神志 清醒的患者解釋鼻飼法的目的（你好！請(qǐng)問(wèn)你叫什么名字？ 根據(jù)病情，今天要為你插鼻飼管：鼻飼管是從鼻腔插入胃內(nèi)，以便給你胃內(nèi)注射營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，插管過(guò)程中可能有些不適，請(qǐng)你配合一下好嗎？）；若是嬰幼兒及昏迷患者向家屬解釋。松開(kāi)被尾協(xié)助病人取坐位或仰臥位，選擇一側(cè)通暢的鼻孔，用棉簽蘸冷開(kāi)水擦凈鼻孔。備膠布。開(kāi)鼻飼管包，備一次性注射器，戴手套，頜下鋪治療巾，查胃管是否通暢，測(cè)量插管的長(zhǎng)度（成人自前發(fā)際至劍突或鼻尖至耳垂至劍突約 4555cm，嬰幼兒為 1418cm），用液體石蠟潤(rùn)滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子 夾住胃管前端沿一側(cè)鼻孔緩緩插入，到咽喉部（ 1416cm），囑患者做吞咽動(dòng)作（ xx，請(qǐng)你像吃東西一樣做吞咽動(dòng)作），同時(shí)將胃管送至 4555cm處。若為昏迷患者，插管前應(yīng)將患者的頭向后仰，當(dāng)胃管插至?xí)挷繒r(shí)（ 1416cm），將患者的頭托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后將胃管沿咽后壁滑行，緩緩插入至預(yù)定長(zhǎng)度。插管時(shí)出現(xiàn)惡心不適應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸，隨后再插入，插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否 19 盤(pán)在口中。插管過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤人氣管，應(yīng)立即拔出，休息 片刻后重插。檢查胃管是否在胃內(nèi)方法有三種：（ 胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出； 置聽(tīng)診器于胃部，用注射器從胃管注入 10ml空氣， 聽(tīng)到氣過(guò)水聲； 當(dāng)病人呼氣時(shí)，將胃管末端置于水杯液體中，無(wú)氣泡逸出）。用膠布 將胃管固定于一側(cè)鼻翼及頰部。 鼻飼前回抽胃液檢查胃管位置：以一手反折胃管末端加以固定，另一手持注射器先注入少量溫開(kāi)水，再緩慢注入流質(zhì)，注食完畢后再注入 2050ml溫開(kāi)水沖凈胃管。將胃管末端反折，用紗布包好并扎緊，用別針固定于病人枕旁或衣服上。整理用物，脫手套。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單 元，（ xx，胃管已插好，請(qǐng)問(wèn)有什么不適或需要什么幫助嗎？）手消，推車回治療室，所有用物每日消毒 1次，洗手、記錄（插管時(shí)間、灌入流質(zhì)種類、量、簽名）。 拔管：攜用物至床旁。您好！請(qǐng)問(wèn)你叫什么名字？根據(jù)醫(yī)囑要為你拔鼻飼管了，請(qǐng)你配合一下。彎盤(pán)置于病人頜下，取別針、戴手套，胃管末端用血管鉗夾