心移植術(shù)后的常規(guī)處理-資料下載頁(yè)
2025-02-21 11:59本頁(yè)面
【正文】 活檢證實(shí)有念珠菌感染時(shí)必須進(jìn)行全身治療。 ?原蟲感染 ? 當(dāng)卡氏肺孢子蟲侵入肺內(nèi)以后 ， 可以使肺組織產(chǎn)生廣泛性的炎癥性改變 ， 極大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難 ,，有一半以上的患者有發(fā)熱及咳嗽 ， 但很少有痰 ， 約 1/3以上的患者出現(xiàn)紫紺 ， 肺內(nèi)有捻發(fā)音 ， 肝腫大 ， 胸部 X線片可以見到雙側(cè)肺內(nèi)有廣泛性炎性浸潤(rùn) 。 ?確診 需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體 。 ?治療 復(fù)方磺胺甲唑 100mg/(kgd)+ 甲氧芐啶 20 mg/(kgd)聯(lián)合治療 ， 如患者的癥狀未改善 ， 并出現(xiàn)進(jìn)行性惡心 ， 改用噴他脒 ， 因?yàn)榭ㄊ戏捂咦酉x病原體不侵犯其他部位 ， 故最近用噴他脒微脂料制劑 ， 以霧化吸入的方法進(jìn)入到肺內(nèi) ， 與全身用藥相比較 ， 效果更為顯著 。 ?2. Toxoplasmosis gondii（ 兔弓形體病 ） 當(dāng)兔弓形蟲抗體血清陰性的受者接受血清陽(yáng)性的供體心時(shí) ，受者即可感染兔弓形體病 ， 病原體可以侵犯大腦 、 肺 、 心肌及脈絡(luò)膜 、 視網(wǎng)膜等部位 ， 后果極其嚴(yán)重 。 ?診斷 兔弓形體病可以通過血清學(xué)檢查兔弓形體蟲抗體 ， 但當(dāng) CMV感染時(shí) ， 但可能出現(xiàn)是假陽(yáng)性 。 為此 ， 通過對(duì)病灶中吸出的標(biāo)本進(jìn)行檢查 ， 或經(jīng)過活檢 ， 證明有弓形體囊腫及滋養(yǎng)體存在 ，才是最可靠的方法 。 ?治療 可用磺胺嘧啶 、 乙胺嘧啶及螺旋霉素 ,都能得到成功 ， 但要求迅速診斷 ， 及時(shí)治療 ， 否則常常導(dǎo)致死亡 。 預(yù)防處理總策略 ?受者在術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素 。 ?要求在層流無菌手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后護(hù)理 ， 凡接 ?觸患者的一切物品必須無菌 ， 工作人員要更衣 、 洗手 、 消毒 后才接觸患者 ， 進(jìn)行無菌操作 。 ?CSA并不增加感染率 ， 但應(yīng)正確掌握其他免疫抑制劑用量 ， 維持最低水平有效量 。 ?營(yíng)養(yǎng)支持得當(dāng) ， 盡早恢復(fù)體質(zhì) ， 訓(xùn)練體力活動(dòng) 。 ?密切注意感染跡象 ， 血 、 尿 、 喉分泌物 ， 術(shù)后 3～ 5天內(nèi)多次 培養(yǎng) ， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源 ， 對(duì)癥下藥 。 ?監(jiān)護(hù)室要求隔離消毒。 國(guó)外對(duì)室內(nèi)空氣消毒采用 KX－ 2型強(qiáng)力空氣過濾凈化，使用藥液為 2g/L過氧乙酸或 1： 600物資消毒凈，每 4小時(shí) 1次，每次 20分鐘，使室內(nèi)空氣疑團(tuán)莫釋數(shù)降至每立方米 157個(gè) L苯扎溴銨溶液洗手國(guó)。 ?盡量減少人員出入。 ?患者使用的物品，包括衣服、被褥等在可能條件下也進(jìn)行消毒。 ?但目前一些研究證明，這些方法并不絕對(duì)需要，通常只要限制進(jìn)入室內(nèi)人員，在進(jìn)入室內(nèi)時(shí)要戴口罩，直接接觸患者時(shí)戴手套。 ?插入到患者體內(nèi)的各種管道，常常是引起感染的因素，細(xì)菌可以通過管道內(nèi)或管道的周圍侵入機(jī)體，因此必須盡早拔除管道。 *如果呼吸、循環(huán)平穩(wěn)的話，氣管插管在 24小時(shí) 內(nèi)即可拔除，靜脈內(nèi)插管及輸液系統(tǒng)、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓系統(tǒng)可以保留 72小時(shí) ，每天或每隔 8小時(shí) 要消毒皮膚穿破部位，并更換敷料，必要時(shí)也可以保留至 1周 ，尿管在 48～ 72小時(shí) 內(nèi)即可拔除。 *為預(yù)防細(xì)菌感染，可以使用廣譜抗生素。在最初幾天內(nèi)，每天要將氣管內(nèi)吸出物、痰、血、尿、引流物及咽部涂擦物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)作病毒學(xué)檢查。 心臟移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理 心臟移植有較高的成功率 ， 但要求長(zhǎng)期存活并不容易 ， 主要晚期致命性風(fēng)險(xiǎn)為冠狀血管病變 、 惡性腫瘤 。 供心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變 ?原因 移植心臟的冠狀動(dòng)脈硬化與通常冠心病的病因及病理學(xué)有所不同 ， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與供受體組織相容性有關(guān) 。 ?統(tǒng)計(jì) 有人對(duì) 14例心臟移植后平均 ， 發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)病變占 93%， 尚有少數(shù)存在急性排斥反應(yīng) 。 血管腔嚴(yán)重梗阻者占 51%以上 ， 22%的病例可見血栓形成 。 也有報(bào)告心臟移植后發(fā)生 2次以上急性排斥反應(yīng)者 ， 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生率更高 。 ?病理 ?移植心臟大體標(biāo)本可見心表面較粗的冠狀動(dòng)脈干硬實(shí) ， 呈橘紅色 ， 管壁增厚 ， 管腔狹窄 ， 偶可見血栓性阻塞 。 ?鏡下可見病變血管壁的各種淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤(rùn) ， 內(nèi)彈力層破裂成碎片 ， 較大的冠狀動(dòng)脈分支內(nèi)膜肥厚 ， 有豐富的脂肪沉積 ， 有大量嗜脂細(xì)胞 ， 血管腔內(nèi)有血栓 ， 較小冠狀動(dòng)脈常見呈纖維化修復(fù) ， 惦肌出現(xiàn)瘢痕組織 ， 淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn) 。 ?診斷 (1)臨床表現(xiàn)：無心絞痛 ， 不明原因的心功能低下 ， 體力活動(dòng) 受限 。 (2)心電圖：顯示心肌缺血或心肌梗死 ， 動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)室性 心律失常 ， 二維超聲可評(píng)估有否冠狀動(dòng)脈狹窄的表現(xiàn) 。 (3)介入性檢查：目前還以冠狀動(dòng)脈造影為冠狀動(dòng)脈梗阻性病 變?cè)\斷的重要依據(jù) 。 處理策略 ?爭(zhēng)取配型達(dá)到滿意 ， 如做到 HLA大部相符是提高長(zhǎng)期存活率的 重要保證 ?合理應(yīng)用免疫抑制劑 ， 避免發(fā)生急性排斥反應(yīng) ， 一量發(fā)生應(yīng) 及時(shí)施行沖擊療法迅速控制 ， 可減少或避免供心冠狀動(dòng)脈內(nèi) 皮細(xì)胞的損傷 ， 預(yù)防血管病變的發(fā)生和發(fā)展 ?注意避免冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素 ， 如戒煙 、 低脂肪 、 低膽 固醇飲食 ， 適當(dāng)體力運(yùn)動(dòng) ， 穩(wěn)定情緒 ， 控制血壓等 ?冠狀運(yùn)脈局限性狹窄 （ 極少數(shù) ） 時(shí) ， 可考慮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球 囊擴(kuò)張 （ PTCA） ；如為彌漫性病變 ， 嚴(yán)重影響供心血運(yùn) ， 心 功能低下無法挽救 ， 不得不再次心臟移植 ?惡性腫瘤病因 ?心臟移植術(shù)后患者易發(fā)生惡性腫瘤 ， 最常見者為淋巴增殖性 惡性腫瘤 。 ?發(fā)病原因尚不清楚 ， 一般認(rèn)為與免疫損傷有關(guān) 。 ?另有人認(rèn)為致癌病毒引起 ， 也有人認(rèn)為某些免疫抑制劑有致 癌作用 ， 其他致癌因素對(duì)移植后的患者更易致癌 。 ?有人統(tǒng)計(jì)心臟移植后新生癌瘤的發(fā)生率約為 10%， 可發(fā)生在身 體各部位 ， 但常見于皮膚 、 外陰 、 肛管 、 唇部 ， 非霍奇金病 的淋巴瘤 、 卡波肉瘤較多見 。 ?移植腫瘤分 3種情況： ① 將癌瘤植入受者； ② 受者在移植之前 已存在有前期腫瘤； ③ 受者在移植以后新發(fā)生的惡性腫瘤 。
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