【正文】 小球?qū)⒀哼\(yùn)輸來的各種代謝產(chǎn)物清除出去；而不是為了滿足腎臟本身的營養(yǎng)物質(zhì)和 O2的需要。 ① 當(dāng)用 低氧分壓的血 ， 對(duì)不同種系動(dòng)物的離體腎臟，行正常壓力灌注時(shí)，發(fā)現(xiàn)腎小管髓袢升支粗段 （ Medulary Thick Ascending Limp， mTAL）的上皮細(xì)胞最容易發(fā)生缺氧性損傷，且離直小血管越遠(yuǎn)的細(xì)胞，損傷越嚴(yán)重。腎衰的預(yù)防 ② 反之，如果用 高氧分壓 血，行低壓力灌注， mTAL的 腎小管 上皮細(xì)胞的受損傷的程度反而減輕了； ③ 再 換一種方法，即 采用完全阻斷腎動(dòng)脈的方法，使腎臟完全缺血， mTAL的 腎小管 上皮細(xì)胞，則基本上未見 損傷。 如何解讀此三種 實(shí)驗(yàn)方法所得到的結(jié)果 ? 腎衰的預(yù)防 髓攀升支粗段 (mTAL)的腎小管細(xì)胞，擔(dān)負(fù)著對(duì)溶質(zhì) ( Na+， K+， Clˉ)的回吸收。此種工作是以 Na+泵的 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式來完成，而 Na+泵的轉(zhuǎn)動(dòng)要消耗 ATP， ATP則由線立體生產(chǎn)，線立體生產(chǎn) ATP，需要 8mmHg的氧分壓。 用 低氧分壓 的血行正常壓力灌注，將直接導(dǎo)致 髓攀升支粗段 (mTAL)的上皮 細(xì)胞發(fā)生缺氧，引起損傷。故此種損傷，實(shí)質(zhì)上是供給性缺氧引起的缺氧性損傷。 腎衰的預(yù)防 用 高氧分壓 血行低壓力灌注 ， 盡管是低壓力，但因氧分壓很高， mTAL的上皮細(xì)胞沒有缺氧，故不發(fā)生細(xì)胞的損傷。 采用 完全阻斷腎動(dòng)脈 的方法，實(shí)際上是讓GFR減至零，即無原尿的生成；既然無原尿生成，腎小管無需做任何回吸收的工作，故不消耗 ATP，也就不耗氧，當(dāng)然也不會(huì)發(fā)生缺氧。 結(jié)論：腎小管 上皮細(xì)胞是否發(fā)生 損傷，取決于其是否消耗能量和 O2。 腎衰的預(yù)防 另外，失血性休克時(shí)，若長時(shí)間不能恢復(fù)有效循環(huán)血量，原尿生成減少，當(dāng)致密斑感受到遠(yuǎn)端腎小管內(nèi)的 Na﹢ 減少時(shí)，腎素分泌增加。將使腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) (RAAS)激活。腎衰的預(yù)防 “ 腎素 血管緊張素 醛固酮 ” 系統(tǒng)激活后，腎小管在醛固酮的 “ 控制 ” 下，加快對(duì) Na ﹢的重吸收，其工作負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。 而此時(shí) ,腎小管的血流不增反降，必然導(dǎo)致需要性缺氧的發(fā)生，結(jié)果引發(fā)腎小管的缺血性壞死，從而引發(fā)腎衰。 當(dāng)對(duì)缺血性 ATN的啟動(dòng)過程有所了解后，我們就可利用氧的供需平衡的 概念來預(yù)防ATN。腎衰的預(yù)防 即：搶在腎小管缺血性壞死發(fā)生前，給予某種藥物， 抑制 mTAL腎小管 上皮細(xì)胞對(duì) Na+離子的回吸收 (即原尿的回吸收 )。即可減少其氧耗 ，保護(hù)腎小管。 給極小量的速尿，即可達(dá)到此目的！ 劑量是 1mg ； 1020分鐘后，不見尿時(shí)，可重復(fù)給 2mg；再等 1020分鐘，仍不見尿，可給 4mg；以此類推，直至見尿，或是致20mg速尿用完為止。 早給還可 對(duì)腎血流的情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)語快速擴(kuò)容。面罩給氧。微量速 尿。The end謝謝！病例 2 陶某，男， 22歲，右上腹刀傷，到急診科就診。 17:30 值班醫(yī)生將 2cm左右的傷口縫合后，留 門診繼續(xù)觀察。19:0021:30 發(fā)現(xiàn)病人情況不好，血壓下降，血壓 80/60mmHg, HR:110BPM。急查血常規(guī)， Hb:70g/L，考慮腹腔內(nèi)出血，懷疑肝臟 損傷。準(zhǔn)備行剖腹探查術(shù)。21:5023:10 入手術(shù)室后，行全麻氣管插管，開腹 后，見肝右葉有一長 2cm ,深 3cm左右的創(chuàng) 口， 腹腔內(nèi)出血量為 3000ml左右，病例 2 行該創(chuàng)口的縫合止血，耗時(shí) 1小時(shí)左右， 無法徹底止血。此間，出血 1000ml左右， 術(shù)中用多巴胺和阿拉明靜脈滴注，血壓 可維持在 8060/5030mmHg， HR120bpm。23:15 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生協(xié)助解決手術(shù)問題。但因血 壓繼續(xù)下降，加大多巴胺和阿拉明的用 量，亦無法維持血壓。 24:10 病人死亡。 教訓(xùn)： 誤診致治療延誤。 教條主義害人。 有困難應(yīng)尋求幫助。病例 3 男 ,41歲 ,私企老板，右心室刀傷。17:25 入手術(shù)室時(shí)，血壓為 0，上肢已開放 2條 靜脈快速輸液。17:40 下肢再開放 2條靜脈，共四條靜脈通道 輸液；急要 “O”型血 400ml。17:45 行氣管插管全身麻醉；頸內(nèi)靜脈穿刺置 管，用于： ① 測 CVP ② 取血 ③ 特殊情 況下給藥。 當(dāng)時(shí) CVP 0 cm H2O。17:50 經(jīng) CVP導(dǎo)管取血，行血常規(guī)檢查，定血 型，申請(qǐng)用血 2023ml。病例 317:55 皮膚消毒， ECG 呈直線，心臟停跳。 碘酒潑灑消毒，未鋪巾開始手術(shù)。劈開 胸骨，切開心包，清除心包內(nèi)積血。給 腎上腺素 ，手指輕叩刺激心臟， 心臟復(fù)跳，見一長 3cm的破口噴血?？p 合此創(chuàng)口。19:10 清理胸腔，放置閉式引流管，關(guān)胸。19:40 帶氣管導(dǎo)管送到 ICU。 ☆ 后康復(fù)出院 ☆