【正文】 因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。 第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。 ? 失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過(guò)度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。 ? 因此提出了控制性液體復(fù)蘇 (延遲復(fù)蘇 )，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，防止早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副反響。 第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。 ? 對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在 8090mmHg，以保證重要臟器的根本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇 。 ? 對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)防止控制性復(fù)蘇 。對(duì)于顱腦損傷病人，適宜的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。 第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。 〔四〕復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識(shí) ? 傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常以及心率、尿量的恢復(fù)作為灌流充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)，這些指標(biāo)在實(shí)際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究液體復(fù)蘇效果中有重要意義。 ? 隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)局部病人上述指標(biāo)恢復(fù)正常以后，最終復(fù)蘇效果仍不理想，于是人們對(duì)復(fù)蘇終點(diǎn)進(jìn)行了深一步研究 [16] ? 16 Hom C ,Melver B ,Horbrand F , et al . The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn – related shock[J ] . J Burn Care Rehabil ,2024 ,21(2) :147 1541〕。 第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。 〔四〕復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識(shí) ? 血乳酸 (BL)水平 ? 血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標(biāo)之一，可以較準(zhǔn)確地反映組織低灌注和休克的嚴(yán)重程度。 ?以到達(dá)血乳酸濃度正常 (≤2mmol ／ L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè) 24h血乳酸濃度恢復(fù)正常 (≤2mmol ／ L)極為關(guān)鍵。 ?動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸去除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。 第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。 〔四〕復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識(shí) ? 堿缺失 (BD) ? 堿缺失能準(zhǔn)確反響休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果。 ? 堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 ?堿缺失是一種測(cè)定休克深度的有用指標(biāo)，它可間接反映乳酸水平。 ? 第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。 〔四〕復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識(shí) ? 黏膜 pH(pHi) ? 胃黏膜是休克受累最敏感的的臟器，它不僅在休克中最先受到影響，同時(shí)也是復(fù)蘇時(shí)最后恢復(fù)灌流的器官。 ? 休克復(fù)蘇后，雖然體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)已恢復(fù)到傷前水平，但 PHi仍處于較低水平，胃腸道組織缺血，酸中毒的狀況并未得到糾正。相反，如果pHi恢復(fù)到較理想水平，說(shuō)明休克導(dǎo)致的機(jī)體低灌注影響已消除。 第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。 〔四〕復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識(shí) ? 組織氧分壓、二氧化碳分壓及 Ph ? Mckinley等運(yùn)用微穿刺技術(shù)，通過(guò)氧電極測(cè)定肌肉組織內(nèi)氧運(yùn)輸參數(shù)及組織氧分壓、二氧化碳分壓、pH，發(fā)現(xiàn)了組織內(nèi)二氧化碳分壓反映了組織的灌注性，與復(fù)蘇成功與否有關(guān)。 ? Crookes等發(fā)現(xiàn)，間接測(cè)定肌肉組織氧分壓較直接測(cè)定肌肉組織氧分壓更快捷方便，對(duì)于判斷復(fù)蘇后的療效更有價(jià)值。目前認(rèn)為，測(cè)定組織內(nèi)氧分壓及代謝狀況是觀察復(fù)蘇是否有效，是否到達(dá)復(fù)蘇目的最直觀方法。 第四十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。 〔四〕復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識(shí) ? 心率、血壓、中心靜脈壓、心排量、尿量等傳統(tǒng)指標(biāo)恢復(fù)正常 不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo) ； ? 血清乳酸 含量、堿剩余、組織、粘膜 pHi 與休克及預(yù)后的關(guān)系密切； ? 血清乳酸含量增加，堿剩余負(fù)值增加， pHi 下降的患者預(yù)后差； ? 持續(xù)測(cè)定組織氧分壓、二氧化碳分壓、 pH在評(píng)判液體復(fù)蘇效果中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。 第四十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 低血容量性休克。內(nèi)臟器官血管更強(qiáng)烈的收縮那么有利于把有限的血容量?jī)?yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi) (約 25%來(lái)自血管內(nèi) )，那么血容量喪失的數(shù)字可以更高。因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。臨床上 ,尤其是休克救治的早期很難準(zhǔn)確判斷失血量的多少。對(duì)于顱腦損傷病人，適宜的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵 第四十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。