【正文】 胺酶（ ESBL）細菌仍有良好的抗菌活性。由于亞胺培南與細菌壁的 PBP—2和PBP—Ib結合，導致細胞迅速溶解，使 G—菌內毒素適當水平低，對人體有保護作用。碳青霉烯類抗生素也會被獨特的碳青霉烯酶水解。在嗜麥芽窄食單胞菌，嗜水氣單孢，芳香黃桿菌等存在著這種酶，故臨床上在上述細菌感染時不推薦使用。 ： 目前臨床上應用的有氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星（來立信），可帕沙星，諾氟沙星等。其優(yōu)點為：口服吸收好，不做皮膚試驗，抗菌譜廣，組織中濃度高，對肝、腎功能影響較小，對細胞內生長的病原體，例如軍團菌，分支桿菌，衣原體和支原體有效。其缺點為對 G＋ 球菌不如 β—內酰胺類，對關節(jié)和骨骼有損害，尤不推薦應用于嬰幼兒和青少年。耐藥性增長快，對某些藥物如茶堿類清除有影響，有些有光過敏反應。 ： 如紅霉素，阿奇霉素（十五元環(huán)）羅紅霉素，克拉霉素（十四元環(huán)）等，其特點為對 G＋ 球菌療效好，新型的大環(huán)內脂類抗生素抗菌譜廣，組織內血藥濃度高，例如阿奇霉素，其組織間血藥濃度為血漿中的 50倍，大大增強了感染組織的抗菌活性。其對非典型感染病原體療效好，抗生素的后效應（ PAE）較長。近年來文獻報導此類抗生素還具有免疫調節(jié)作用，長時間小劑量服用可治療彌漫性泛細支氣管炎和生物被膜病等疾病。此外，紅霉素還具有促進胃腸運動的作用，能增加食道下括約?。?LES）壓力和食道蠕動，避免胃食管反流。 ： 如慶大霉素，阿米卡星，依替米星（愛大霉素），奈替米星等。我國發(fā)現(xiàn)的依替米星是慶大霉素氨基乙基化產物，抗菌活性優(yōu)于慶大霉素，阿米卡星與奈替米星，并對MRSA亦有較強作用。后兩者耳、腎毒性較低，為安全有效的抗生素。 抗深部真菌藥物 中二性霉素 B仍為最有效的藥物，惜其毒性，為其缺點。其適應癥為念珠菌，新形隱球菌，曲霉等，并與 5—氟胞嘧啶（ 5—FC）有協(xié)同作用。新型抗真菌藥物有氟康唑（靜脈使用為大扶康）對新型隱球菌，念珠菌屬和組織胞漿菌敏感。 抗厭氧菌藥物 有青霉素，氯霉素，氯林可霉素，甲硝唑（滅滴靈），替硝唑等。紅霉素僅對厭氧球菌有效，而滅滴靈對所有厭氧菌均有良好效果。 ㈣糾正酸堿失衡和電解質紊亂： 呼吸性酸中毒 ： 主要立足與改善肺泡通氣，降低PaCO2。一般不給予堿性藥物。如果 PH＜ ，考慮短時間內不能改善氣道阻塞并合并有代謝性酸中毒時，可給予堿性藥物。一般可根據(jù) PH降低情況，給予 5%Na HCO3—100ml／ v，也可按照常規(guī)補堿公式即：（測得HCO3—mmol （ kg ）補充，三羥基氨基甲烷（ THAM），該藥為一種有機氨緩沖劑，與 CO2結合后形成 HCO3—，使 PaCO2下降。 %溶液 200 ml加入 5% 葡萄糖 300 ml靜注，每日 1～ 2次?？焖俅罅康稳肟芍碌脱獕海脱呛秃粑种?，應加警惕。 代謝性酸中毒： 呼吸衰竭患者的代謝性酸中毒主要系低 O2所致乳酸性酸中毒，改善通氣，糾正缺氧為關鍵所在，如與呼酸合并存糾正方法同前。 代謝性堿中毒： 對機體危害極大，可使氧解離曲線左移，相同的 PaO2的條件下，使組織更加缺氧，機械通氣患者可增加撤機的難度。代堿主要由低鉀，低氯所致，故應積極補充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸 20g在 5%葡萄糖液中滴注，可補充 96 mmol的 H＋ 和 Cl＋ 。 電解質紊亂： 以低鉀、低氯，低鈉最常見。鉀與氯的補充可見代謝性堿中毒。嚴重的低鈉血癥可按下列公式計算補： Na＋ 量＝（正常血清 Na＋ —實測血清 Na＋ ）體重（ kg）。臨床上常用 10%氯化鈉稀釋為 3%的溶液補充，但要注意輸入速度，以避免心衰加重。 ㈤營養(yǎng)支持療法 無論是急性呼吸衰竭（如 ARDS），還是慢性病（如COPD）急性發(fā)作，病人往往處于高代謝狀態(tài)，加之攝入不足、消化吸收不良和人機對抗造成的氧耗增加等多種因素的作用，常常會導致營養(yǎng)不良，接受機械通氣者更為明顯。營養(yǎng)不良除影響全身免疫功能外，還對呼吸中樞和外周動力驅動力產生不良影響，直接關系病人預后，因而加強對呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持十分重要。 呼吸衰竭患者的每日能量需求可參考 HarrisBenedict公式計算基礎能量消耗（ BEE）： BEE（男性） =++(kcal) BEE（女性） =655++(kcal) W：體重（ kg）， H：身高（ cm）， A：年齡 (year)。 對于 COPD 患者，由于其公斤體重能量耗氧量大，所以應乘上一個校正系數(shù) C（ LL ，女 ）。 ? 在確定碳水化合物、脂肪和蛋白質的比例時，碳水化合物的比例過高將使 CO2產生過多而加大呼吸負荷，為此，可適當提高脂肪占非蛋白質熱量（碳水化合物和脂肪所提供的熱量）的比例，一般認為低于 40%是安全的。蛋白質的補充一般為 ～ 2g/kg/d（ ARDS患者可更高），使熱氮比保持在 100~150kcal:1g氮，最好能根據(jù)氮平衡進行調整。此外，鈣、磷、鎂、鉀等的補充亦十分重要。 ? 營養(yǎng)支持的途徑有腸內營養(yǎng)（ EN）和腸外營養(yǎng)（ PN）兩種。 EN方式有利于維持胃腸道粘膜結構和功能的完整，保持腸道正常菌群的生長，減少內毒素和細菌的移位，降低腸源性感染及增強消化功能與腸蠕動等，較 PN更安全，且價格低廉。所以，只要腸道解剖及功能允許，應及時開始EN或部分 EN支持。為了減少 EN時的誤吸，宜抬高頭位，持續(xù)滴入，并盡量將營養(yǎng)管送至 treiz韌帶以下。 ㈥其它： 呼吸衰竭時合并有心力衰竭，心律失常，休克， DIC，上消化道出血時，應給予積極處理。對于其伴發(fā)癥，如高血壓病，糖尿病也應及時給予治療，以促進各臟器功能恢復，對未能施行機械通氣而氣道阻塞較嚴重者，應慎用大劑量利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，以避免呼吸衰竭加重。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH