【正文】 ? 特殊情況下抗菌藥物的應用 ? 聯(lián)合用藥與防止不合理用藥 ? 細菌的耐藥問題 特殊情況下抗菌藥的應用 腎功能減退時抗菌藥的應用 肝功能減退時抗菌藥的應用 抗菌藥物在老年人中的應用 抗菌藥物在孕婦中的應用 抗菌藥物在哺乳婦女中的應用 抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用 腎功能減退時抗菌藥的應用 ? 避免使用腎毒性藥物，必須使用時應嚴格調(diào)整劑量 腎毒性藥物：兩性霉素 B、萬古霉素、氨基糖苷類抗生素 根據(jù)腎功能減退的輕、中、重程度分別給予常用量的 2/31/ 1/21/ 1/51/10?；蜓娱L給藥間隔 肝功能減退時抗菌藥的應用 ? 避免使用肝毒性藥物 避免使用藥物：四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氯霉素、利福平、兩性霉素 B 減量使用藥物：林可霉素類 謹慎使用藥物：抗真菌藥、異煙肼、磺胺藥 抗菌藥物在老年人中的應用 ? 老年人抗菌藥的藥理特點：血藥濃度偏高，藥物易過量，易發(fā)生毒性 腎功能生理性減退 肝臟對抗菌藥的代謝、滅活和清除功能降低 體液減少，脂肪中藥物濃度高，白蛋白減少，血藥濃度較高 抗菌藥物在老年人中的應用 老年人細菌感染的特點 免疫功能減退，易發(fā)生感染 常見致病菌為 G－桿菌，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌、真菌等 常有心血管、呼吸道疾病、前列腺肥大、糖尿病等基礎(chǔ)疾病 抗菌藥物在老年人中的應用 老年人抗菌藥應用原則 宜選用殺菌劑，減量避免毒性明顯的藥物。常用β 內(nèi)酰胺類抗生素 劑量應低，一般為成人 2/3～ 3/4 不良反應多見，密切關(guān)注心、肝、腎功能變化 抗菌藥物在孕婦中的應用 ? 妊娠期抗菌藥的藥理特點： 血漿容量大，血藥濃度較妊娠前低，故劑量應略高于常規(guī)量 對某些藥物毒性作用較敏感，如四環(huán)素和紅霉素酯化物易致肝毒性 氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼等易透過胎盤，對胎兒產(chǎn)生不良反應 抗菌藥物在孕婦中的應用 ? 抗菌藥應用原則 可安全選用 β 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）等 林可霉素類慎用 避免使用氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮、四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼、某些抗病毒藥 抗菌藥物在哺乳婦女中的應用 乳汁中藥物濃度高，且對乳兒有影響的品種有磺胺藥、四環(huán)素類、氨基糖苷類等，故乳婦應用時應暫停哺乳 β 內(nèi)酰胺類在乳汁中濃度低，口服吸收率不高，對乳兒安全，可繼續(xù)哺乳 抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用 ? 免疫缺陷者細菌感染的特點：以 G－桿菌為多，但 G＋菌、分支桿菌、真菌、多重耐藥菌有增多趨勢 抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用 細胞免疫功能缺陷者感染，以李斯德菌、各種胞內(nèi)感染（如軍團菌、結(jié)核桿菌、病毒、弓形體等）、真菌、卡氏肺孢子蟲等為主 中性粒細胞減少者感染以條件致病菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、葡萄球菌）、具莢膜細菌（肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌）及真菌為主 體液免疫功能缺陷者感染以具莢膜細菌和病毒為主 腫瘤及使用導管、異物者發(fā)生的感染以局部寄殖菌與 G＋菌為主 抗菌藥物在免疫缺陷者中的應用 ? 抗菌藥應用原則 用藥前盡力作相應病原檢查，且盡早進行經(jīng)驗治療 選用殺菌劑，且靜脈給予足量，較重感染可聯(lián)合用藥 給予免疫治療 討論的內(nèi)容 ? 抗菌藥物的概論 ? 抗菌藥物的分類及其各論 ? 抗菌藥物的經(jīng)驗應用 ? 特殊情況下抗菌藥物的應用 ? 聯(lián)合用藥與防止不合理用藥 ? 細菌的耐藥 問題 ? ，選擇有效抗菌藥物。最好根據(jù)細菌培養(yǎng)，藥物敏感試驗選定。 ? 、劑量、用藥期限。 ? 。通常一種抗菌藥物則可達治療目的，嚴重的感染可聯(lián)合應用，二聯(lián)即可。 抗感染藥物合理應用原則 ? ，弊多利少。 ? ——無用。不良反應發(fā)生則雪上加霜，對癥治療即可。 ? （皮膚、粘膜），易致過敏反應及耐藥菌株產(chǎn)生。 ? 、漁業(yè)的應用： ? 家畜、養(yǎng)魚 聯(lián)合用藥 ? 目的：獲得“協(xié)同”，至少獲得“相加”，而避免出現(xiàn)“拮抗” 適應癥 : ，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎 聯(lián)合用藥 適應癥 : ，但細菌易產(chǎn)生耐藥性時，如結(jié)核病等 ，如兩性霉素 B聯(lián)合氟胞嘧啶，可減少前者劑量 ，如腦膜炎、骨髓炎時聯(lián)合易滲入腦脊液、骨組織的抗菌藥 聯(lián)合用藥 ? 抗菌藥根據(jù)作用機理分為四類： ： β 內(nèi)酰胺類、萬古霉素等 ： 如氨糖甙類 ： 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等 : 如磺胺類 聯(lián)合用藥 ? 繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)合后常獲協(xié)同作用 繁殖期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用 快效抑菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用常獲相加作用 靜止期殺菌劑、快效抑菌劑聯(lián)合應用，常發(fā)生協(xié)同和相加作用 防止抗菌藥物的不合理應用 病毒感染 病因或發(fā)熱原因不明 局部應用 劑量過大或過小以及療程過短或過長 常規(guī)使用廣譜抗菌藥或新上市的藥 討論的內(nèi)容 ? 抗菌藥物的概論 ? 抗菌藥物的分類及其各論 ? 抗菌藥物的經(jīng)驗應用 ? 特殊情況下抗菌藥物的應用 ? 聯(lián)合用藥與防止不合理用藥 ? 細菌的耐藥 問題 細菌耐藥 全球性難題 – MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 – VRE 耐萬古霉素腸球菌 – PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 – ESBLs 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 – AmpC 頭孢菌素酶 – SSBL 超超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 – MDR 多重耐藥的銅綠 /不動 /嗜麥芽 細菌的耐藥機制 (1)產(chǎn)生降解抗生素的滅活酶 (如 β 內(nèi)酰胺類 )或鈍化酶 (如氨基糖甙類 )，改變抗生素的結(jié)構(gòu) (2)抗生素作用靶位改變，使之不能識別或親和力下降 (3)降低膜通透性，使抗生素不能進入細菌 (4)獲得分子泵，將抗生素泵出 (5)生物被膜的產(chǎn)生 (6)細菌缺乏自溶酶，對抗菌素產(chǎn)生耐受性 ⑺以其他方式獲得耐藥基因，經(jīng)病毒、其他細菌、質(zhì)?；蛉旧w獲得 細菌的耐藥機制 β 內(nèi)酰胺酶的分類（ Bush法） Ⅰ 類：頭孢菌素霉，分子分型為 C類，主要是 G()菌產(chǎn)生染色體介導的 AmpC酶，部分亦可由質(zhì)粒介導 Ⅱ 類：青霉素酶，有 8個亞類，分子分型除個別為 D類外，其他均為 A類，主要由質(zhì)粒介導。近年出現(xiàn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs） Ⅲ 類：金屬酶，主要嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生 Ⅳ 類：是洋蔥假單胞菌產(chǎn)生的染色體介導的不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶 AmpC酶產(chǎn)生的機制 可誘導菌群 Amp基因突變產(chǎn)生去阻遏株 選擇產(chǎn)生去阻遏株 去阻遏株繁殖和擴散 超超廣譜 B內(nèi)酰胺酶（ SSBL） SSBL = ESBLs + AmpC 在治療陰溝腸桿菌感染時， 必須同時考慮這兩種酶介導的耐藥問題 (一 ) 抑制細菌產(chǎn)生酶 (二 ) 研制酶抑制劑 (三 ) 研制和應用新型抗生素 (四 ) 合理使用抗生素 (五）避免濫用抗生素 對付細菌耐藥措施 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH