【正文】 80 90 軀體癥狀的個(gè)數(shù) * 抑郁患病率(%) 其他精神障礙 情緒障礙（焦慮 /抑郁） 0 to 1 (n=215) 2 to 3 (n=225) 4 to 5 (n=191) 6 to 8 (n=230) ?9 (n=139) 頭痛是抑郁 /焦慮患者最多見的軀體主述之一 常見軀體癥狀 : ?頭痛 ?頭暈 ? 疲乏 ? 失眠 ? 背痛 /腹痛 /胸痛 /四肢關(guān)節(jié)痛 ? 月經(jīng)紊亂 ? 消化道不適 ? 性功能障礙 多個(gè) 軀體癥狀 可能預(yù)示 抑郁癥 美國神經(jīng)病學(xué)會偏頭痛預(yù)防性治療推薦 ? 第 1組 :中等 明顯療效 ,證據(jù)強(qiáng)度高 ,有一定頻率和程度的不良反應(yīng) : – 阿米替林 ,雙丙戊酸鈉 ,普奈洛爾 ,timolol ? 第 2組 :療效不及第 1組 ,證據(jù)強(qiáng)度低 ,有一定的不良反應(yīng) – 阿司匹林 ,美托洛爾 ,尼莫地平 ,加巴噴丁 ,氟西汀 ,鎂 ,維生素 B2等 ? 第 3組 :來自于專家共識或經(jīng)驗(yàn) , – 多塞平 ,帕羅西汀 ,舍曲林 ,米氮平 ,文拉法辛 等 ? 第 4組 :中等 明顯療效 ,證據(jù)強(qiáng)度高 ,不良反應(yīng)值得重視 : – 美西麥角 ,氟桂利嗪 ,苯噻啶等 ? 第 5組 :證據(jù)證明無效 : – 卡馬西平 ,氯硝西泮 , 拉莫三嗪 ,硝苯地平 ,尼卡地平等 臨床特點(diǎn)歸納 ? 抑郁和焦慮是神經(jīng)科患者常見癥狀之一 ? 對抑郁和焦慮狀態(tài)的識別非常重要 ? 及時(shí)識別、治療抑郁 /焦慮有利于原發(fā)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者社會功能。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的治療目標(biāo) 神經(jīng)內(nèi)科抑郁 /焦慮的治療目標(biāo) ? 緩解癥狀，達(dá)到 臨床治愈 （ Remission） ? 提高生命質(zhì)量 ? 回復(fù)社會功能 ? 預(yù)防復(fù)發(fā) 處理的基本原則 藥物治療 ? 急性期：積極控制癥狀，盡量達(dá)到 臨床治愈 ，療程 6～ 8周。如治療 4～ 8周無效，宜改用其它作用機(jī)制的藥物。 ? 鞏固期：維持急性期有效藥物的劑量，持續(xù)治療 4～ 6月。 ? 維持治療：首次發(fā)作者維持治療 6～ 8月，必要時(shí)可酌情繼續(xù) 綜合干預(yù) ? 注意抗抑郁焦慮治療避免與原發(fā)病治療相抵觸或沖突 ? 藥物治療同時(shí)，重視心理治療（解釋、認(rèn)知治療等）和家庭社會支持 會診或轉(zhuǎn)診 ? 情況嚴(yán)重或治療反應(yīng)差者應(yīng)及時(shí)會診或轉(zhuǎn)診 注意藥物相互作用 : ? 誘導(dǎo)或抑制 CYP的藥物影響抗抑郁藥代謝 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991。52(Suppl 5):2834. 臨床治愈：回歸社會的第一步 抑郁癥狀的嚴(yán)重程度 臨床治愈 癥狀最少或無癥狀 (HAMD?7)， 至少 3個(gè)月 痊愈 癥狀最少或無癥狀 至少 6個(gè)月 正常人群 HAMD?7 臨床治愈是急性期治療的目標(biāo) ? 抑郁癥的 臨床治愈 是抗抑郁治療的根本目標(biāo) 14 ? 包括情感和軀體癥狀完全緩解 5,6 ? 各種功能的完全恢復(fù) 5,6 – 重新投入工作 – 恢復(fù)興趣和愛好 – 恢復(fù)人際關(guān)系 1. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression。 1993. AHCPR publication 930551. 2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2023。157(suppl4):145. 3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2023。14:320. 4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2023。46(suppl1):21S28S. 5. DSMIVTR?. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association。 2023. 6. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995。25:704705, 709. Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):1014,1999 有 效 癥狀改善，但仍有 殘余癥狀 ? 情緒仍然低落 ? 睡眠障礙 ? 缺乏工作能力 ? 對各種活動失去興趣 HAMD分值下降 ?50％ 臨床治愈 徹底消除殘余癥狀 ? 臨床癥狀消失 ? 與正常人沒有區(qū)別 ? 返回工作崗位 HAMD分值 ?7 有效只是基礎(chǔ)，治愈才是目標(biāo) Remission=Psychiatric Status Rating (PSR) 1 or 2. *Psychosocial functioning after treatment with sertraline or imipramine. ?P pared with the remission group. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998。59:608619. 123自評社會適應(yīng)量表 (平均 ? 標(biāo)準(zhǔn)差) 無療效 改善 臨床治愈 健康對照 (n=299) (n=122) (n=202) (n=482) ? ? 工作、社會功能只在 “臨床治愈” 后完全正?；?* 神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的藥物治療 常用抗抑郁藥物 ? NaSSA – 作用機(jī)制：增加 NTH和 5HT傳遞、阻滯 5HT 5HT3受體、拮抗腎上腺素神經(jīng)原突觸 ?2 – 受體； – 適應(yīng)：抑郁癥伴焦慮、激越或失眠的患者 – 起效較快： 1～ 2周 – 代表藥物：米氮平 ? 不良反應(yīng) – 過度鎮(zhèn)靜、體重增加等 藥物的相互作用 藥物治療的注意事項(xiàng) ? 除 AD外， PD、腦卒中、癲癇及 MS等常有認(rèn)知功能損害。治療其伴發(fā)的抑郁焦慮時(shí)，應(yīng)避免使用 TCAs等會明顯影響認(rèn)知功能的藥物，宜選 SSRI和 SNRI類藥物 ? 卒中和腦血管病所伴發(fā)的抑郁障礙有持續(xù)和難治的特點(diǎn)，治療療程宜長。 ? 較多證據(jù)表明 TCAs和作用于雙通道的抗抑郁劑能夠有效預(yù)防偏頭痛和緊張型頭痛，而其他抗抑郁劑的證據(jù)很少 治療注意事項(xiàng) ? TCAs和 SSRIs等抗抑郁劑有降低驚厥發(fā)作閾值、誘發(fā)癲癇的作用，尤其是大劑量時(shí)，故不宜大劑量 TCAs治療癲癇患者 ? TCAs能改善 PD患者的情感和部分運(yùn)動癥狀，但會影響認(rèn)知功能。 SSRI能改善抑郁癥狀，但偶爾會加重運(yùn)動癥狀 ? 小劑量 TCAs能有效控制卒中、 VaD和 MS患者的病理性強(qiáng)哭強(qiáng)笑 抗癡呆藥和抗心律失常藥 ? 氟伏沙明 抑制 CYP１ A2介導(dǎo)的抗老年癡呆藥他克林代謝，可能增加該藥的肝臟毒性。 ? 氟西汀 與 帕羅西汀 由 CYP２ D6介導(dǎo)代謝的１ C型抗心律失常藥心律平、氟卡尼、英卡尼聯(lián)用應(yīng)特別謹(jǐn)慎。 ? 氟西汀 與 帕羅西汀 等和治療指數(shù)窄的 CYP３ A4底物西沙必利、阿司米唑或特非那定聯(lián)用可能引起致死性心律失常。 抗凝藥 ? 氟伏沙明 可升高華法令的血藥水平 65％，凝血酶原時(shí)間明顯延長。 1例房顫患者用 華法令 病情穩(wěn)定，用小量氟伏沙明后， 華法令 血藥水平顯著升高。 ? 氟西汀 也有類似升高的報(bào)道。 ? 對健康志愿者用 華法令 和 帕羅西汀 后出血發(fā)生率高。 ? 舍曲林 和華法令的相互作用由于舍曲林原藥和代謝物的共同抑制而得到加強(qiáng)。 ? 而 西酞普蘭 和 華法令 的相互作用小。 鈣拮抗劑 ? 氟西汀 和鈣拮抗劑聯(lián)用可引起惡心、潮紅和水腫等中毒癥狀。鈣拮抗劑減量后癥狀消失，可能與氟西汀抑制 CYP3A4有關(guān)，該酶介導(dǎo)維拉帕米和硝苯地平代謝。 223。－阻滯劑 ? 給健康志愿者 氟伏沙明 100mg/d和心得安 160mg/d，可使心得安水平升高 5倍，導(dǎo)致心率減慢，血壓下降，可能氟伏沙明抑制 CYP2D6介導(dǎo)的 223。－阻滯劑氧化代謝之故。 ? 另有 2例聯(lián)用 氟西汀 和心得安或美多心安聯(lián)用，出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩和心臟阻滯。 地高辛 ? 有報(bào)道 氟西汀 、 帕羅西汀 均可升高地高辛血藥水平，而地高辛治療指數(shù)低，應(yīng)特別注意心臟病人的使用！ 茶堿 ? 有數(shù)例 氟伏沙明 和茶堿聯(lián)用引起臨床明顯相互作用的報(bào)道，老人居多。如一例 70歲老人應(yīng)用氟伏沙明，從 50mg/d增至100mg/d時(shí)出現(xiàn)室性心動過速和茶堿中毒癥狀。 ? 另 1例 70歲老人應(yīng)用 氟伏沙明 ，從 50mg/d后，茶堿水平升高３倍，出現(xiàn)厭食、惡心、室上性心動過速和大發(fā)作中毒癥狀?？赡苁且?yàn)榉趁魇?CYP１ A2的強(qiáng)抑制劑，而該堿為茶堿的重要代謝酶。茶堿中毒往往很嚴(yán)重，甚至可致死。 ? 用茶堿患者忌用氟伏沙明 ， 可考慮用其他對 CYP１ A2無抑郁作用的 SSRI，如 喜普妙 。 總 結(jié) (1) ? 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的比例高 ? 抑郁焦慮的治療可以 – 消除患者各種軀體化癥狀 – 改善原發(fā)疾病 – 恢復(fù)社會功能 ? 抑郁 /焦慮治療目標(biāo)是徹底消除癥狀，達(dá)到 臨床治愈 ? 循證醫(yī)學(xué)研究的匯總分析中，證實(shí) SNRI與 SSRIs比較有更高的 臨床治愈率 *， 更快速消除焦慮和軀體癥狀 總 結(jié) (2) ? 在神經(jīng)科處理精神癥狀時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題 : ?診斷是否正確 ? ?患者是否伴有精神病性癥狀 ? ?患者是否得到適當(dāng)治療 (劑量及療程 )? ?不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量 ? ?患者依從性是否好 ? ?藥物使用方式是否合適 ? ?治療結(jié)果是如何評價(jià)的 ? ?是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙 ? ?是否存在其他干擾治療的因素 ? 歡迎來指導(dǎo)，謝謝