【正文】 MRS： 即對耐酶青霉素（甲氧西林）耐藥的葡萄球菌（ MethicillinResistant Staphylococcus, ） ? MRSA： 耐甲氧西林金葡菌（ MethicillinResistant Staphylococcus Aureus, ）最早發(fā)現，流行很廣 ? MRCNS： 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（ MethicillinResistant Coagulase Negative Staphylococcus, ），其中最主要的是 MRSE。 ? VRSA ： 2023年美國已報告 耐萬古金葡菌 （ MIC 128ug/ml）。 ? VRE：耐萬古霉素的腸球菌。 2023626 葡萄球菌感染的藥物選擇 首選 可選 不產酶 青 G 紅、林可、青 V 產 酶 耐酶青 紅、一代頭孢、萬古 耐甲氧西林 萬古 阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE) 替考拉寧 SMZTMP、 利福平 (合用 ) 腸球菌 氨青 氟喹諾酮、磷霉素 2023626 腸球菌耐藥機制與流行病學 ? 耐萬古腸球菌主要是 屎腸球菌 ； ? 1988年英國首先報道發(fā)現 耐萬古霉素的腸球菌（ VRE） ? 屎腸球菌對萬古霉素耐藥程度高于糞腸球菌 ? VRE耐藥基因是質粒傳播，也可傳給其他 G+菌，如：金葡菌； ? 耐藥機制是靶部位發(fā)生改變； 細胞壁滲透性改變； ? 自 1988年首次報告 VRE以來，發(fā)生率逐年增加； 美國 CDC1993年報道美國院內感染病人中 VRE已增至 %， ? 我國報告 屎腸球 VRE達 17%（重慶） 。 2023626 葡萄球菌感染治療 葡萄 球菌 β內酰胺 酶（ ） β內酰胺 酶（ +） 首選青霉素 G（僅 5%左右的菌株） 耐酶青霉素 mecA基因： 復合青霉素 （ ） 一代頭孢 二代頭孢 萬古霉素、替考拉寧 去甲萬古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、環(huán)丙沙星 （ +） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、 米諾環(huán)素 等 首選 首選 次選 惡唑烷酮類 (Oxazolidinones)： 利奈唑胺（ 斯沃 ） 2023626 其他致病菌感染 脆弱類桿菌 甲硝唑 氯、 克林 、 頭霉素 厭氧球菌 青 G（氨青）、克林、甲硝唑 頭霉素、 β內酰胺酶抑制劑、亞胺培南 2023626 五、特殊病人及部位感染的用藥 （一）腎功能減退時應用抗菌藥的 減 量 法 ? 輕度腎功能損傷 2/3~1/2 ? 中度 1/2~1/5 ? 重度 1/5~1/10 腎功能損害病人肌酐清除率 劑量調整 4060 ml/min 正常劑量的 一半 40 ml/min 正常劑量的 1/3 2023626 腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用 可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素、克林霉素、 甲硝唑 、 氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林 頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑 可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、 頭孢西丁、頭孢呋辛 、 頭孢他啶 、頭孢唑肟、拉氧頭孢、 頭孢吡肟 、 氨曲南、亞胺培南； 不宜應用： 氨基糖苷類 （慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等） 頭孢唑啉 、頭孢氨芐、 頭孢拉定 ； 氟胞嘧啶、 萬古霉素 、 兩性霉素 B（ 確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用 ） ； 2023626 （二）肝功能減退時抗菌藥物的應用 避免使用 藥物 大環(huán)內：酯化物具肝毒性； 林可類：清除減少轉氨酶增高 氯霉素：在肝內代謝減少，血液系毒性 四環(huán)素、土霉素：嚴重肝脂肪變性 磺胺類：引起高膽紅素血癥 異煙肼、利福平：可致肝毒性，可致高膽紅血癥 酮康唑、咪康唑、兩性 B：肝毒性、黃疸 2023626 嚴重肝病時減量慎用： 哌拉、阿洛： 腎、肝清除，肝病時清除減少 噻肟、 噻吩：腎、肝清除，嚴重肝病清除減少 肝功能減退時適用的抗菌藥： b內酰胺類 氨基糖苷類 、 多粘菌類 萬古霉素、替考拉寧 、 磷霉素 等 2023626 （三）哺乳婦女抗菌選擇 ?不宜應用 授乳影響胎兒： 喹諾酮、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、四環(huán)素、磺胺、異菸肼 ?可以選用 安全： 大部分 ?內酰胺類 2023626 （四）導管相關的 菌血癥的治療原則 拔除或更換導管 及其他介入器材是治療成功的關鍵； ? 尖端：兩次半定量培養(yǎng) ? 穿刺處有感染：滲出物培養(yǎng)和革蘭氏染色 等 積極治療原發(fā)病。 ? 血透導管 ? 若保留導管 抗生素腔內治療 ? 若為凝固酶陰性葡萄球菌 保留導管 + 延長抗生素療程 2023626 MRSA感染的對策： 選擇敏感的抗生素 ? 糖肽類抗生素 – 萬古霉素 – 去甲萬古霉素 – 替考拉寧 ? 新抗菌藥物 – Synercid（奎奴普汀 達福普?。? – 利奈唑胺 ? 聯合治療 2023626 凝固酶陰性的葡萄球菌 ? 拔除 CVC ? 抗生素 半合成青霉素 萬古霉素 +慶大或利福平 療程： 57天 ? 金黃色葡萄球菌 抗生素 β 內酰胺類 療程： 14天 ? 金葡菌性心內膜炎 抗生素 奈夫或苯唑西林 療程： 46周 2023626 ?膽汁濃度高于血清濃度的抗生素有： 頭孢哌酮 *及其復合制劑、頭孢曲松 *、哌拉西林 *及其復合制劑、 亞胺培南、 美羅培南、 氨芐西林、克林霉素、利福平 ?膽汁濃度低于血清濃度的抗生素有： 一代頭孢、多數二代頭孢、氨基糖甙類、萬古霉素 *10倍以上 （五）膽汁中抗生素濃度 2023626 結 論 一 、 藥動學 峰濃度： 頭孢哌酮 、 頭孢曲松 ＞＞左氧氟沙星 、 美羅培南 、 甲硝唑 半衰期： 左氧氟沙星＞頭孢曲松＞ 頭孢哌酮 ＞甲硝唑＞美羅培南 二 、 殺菌效力 頭孢哌酮 /舒巴坦 ＞頭孢曲松＞美羅培南＞左氧氟沙星 甲硝唑 對厭氧菌有較高的殺菌效力 2023626 經驗治療方案 ? 方案一（廣譜青霉素）： 哌拉西林 (2～ 4g,1/8h)＋甲硝唑 (1g,1/12h) 哌拉西林 /他唑巴坦 (,1/6h) ?????? ? 方案二（第三代頭孢菌素）： 頭孢哌酮 (2g,1/8h)＋甲硝唑 (1g,1/12h) 頭孢哌酮 /舒巴坦 (2g,1/8h)＋甲硝唑 (1g,1/12h) 頭孢曲松 (1～ 2g,1/12～ 24h)＋甲硝唑 (1g,1/12h) ? 方案三（尤其對青霉素過敏者）： 氨曲南 (2g,1/8h)＋克林霉素 (～ ,1/8h) （林洪遠、鄒聲泉、董家鴻、田伏洲、黎沾良執(zhí)筆） 2023626 （六）細胞免疫缺陷者特殊病原 細胞免疫功能低下病人易發(fā)生： 曲霉、念珠菌屬 、 卡氏肺胞菌、 巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、 沙眼衣原體、非典型分枝桿菌屬、軍團菌等 2023626 假膜性腸炎 ：抗生素相關性腸炎最重要的致病菌為 難辨梭狀芽孢桿菌 ，金葡菌亦可在假膜性腸炎患者大便中檢出，但只是伴隨菌而已。 （七）其他特殊感染 2023626 抗菌藥物與附加損害的相關性 MRSA VRE 產 ESBLs 菌株 MDR銅綠假單胞菌 MDR不動桿菌 難辨梭狀芽孢桿菌 四代頭孢菌素 (頭孢吡肟 ) 碳青霉烯類 (亞胺培南 /美羅培南 ) 三代頭孢菌素 喹諾酮 極少數文獻報道哌拉 /他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關 2023626 ? 病因未明的 嚴重感染 ? 單一藥物不能控制的嚴重感染 （敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎） ? 多種細菌引起的 混合感染 （需氧菌 +厭氧菌， G+球菌 +G桿菌） ? 二重感染 （細菌 +真菌） ? 需長期用藥且細菌易產生耐藥的感染（結核?。? （八）聯合應用抗菌藥物的指征： （以兩聯為宜，且相互間具協同或相加作用） 2023626 （九）經驗性抗菌治療無反應和惡化 ◎ 起始的治療不足 ? 病原體估計不足：金葡菌 、 假單胞菌 ? 耐藥： DRSP、 起始敏感變?yōu)槟退? ◎ 少見病原體感染 ? 結核 、 真菌 、 卡氏肺孢子蟲 、 肺吸蟲 等 ? 詳細的病史詢問是有幫助的，需考慮發(fā)病的流行環(huán)節(jié) 及評估 有無免疫抑制 的情況存在。 2023626 經驗性抗菌治療無反應和惡化 ◎ 并發(fā)癥 ? 感染相關的并發(fā)癥 ? 腦膜炎 、 關節(jié)炎 、 心內膜炎 、 心包炎 、 腹膜炎膿胸 ◎ 非感染并發(fā)癥 ? 腎 功能不全 、 心 功能不全 、 肺梗塞 、 敗血癥 、ARDS、 急性心肌梗塞 ◎ 非感染性疾病 ? 肺栓塞 、 充血性心功能不全 、 腫瘤引起的 阻塞性肺炎 、 淋巴瘤 ? 炎癥性肺疾?。?BOOP、Wegener’s肉芽腫 、 結節(jié)病 、 過敏性肺炎 、 急性 間質性肺炎 、 藥物相關的肺疾病 、 嗜酸性肺炎 2023626 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH