【正文】 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology, Frequency and Antibiotic Susceptibility of Pseudomonas Aeruginosa Hospital Isolates in the United Kingdom. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996。37:295301. 免疫缺陷者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先考慮感染的可能 免疫力低下患者抗生素治療的基本要素 3 廣譜 高效 安全性高 參考文獻(xiàn)： 3. 戴自英主編 ， 實(shí)用抗菌藥物學(xué) .上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 .第三版 2021： 98101 肺部真菌感染 肺部真菌感染發(fā)病高危因素 惡性腫瘤（尤其是血液惡性腫瘤） 靜脈插管 放、化療 廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用 遷延的粒細(xì)胞減少期 愛(ài)滋病 器官移植 不明原因的精神或神志障礙。 應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素（ 1mg/kg/dx21d） 糖尿病 免疫功能低下 組織損傷或壞死 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 入住 ICU≥ 4天 機(jī)械通氣 48小時(shí) APACHE* II評(píng)分 10 腹部手術(shù) 念珠菌定植 ≥ 2處 念珠菌尿（ 105/ml 13 55 例念珠菌菌血癥 : 合并疾病47%11%10%8%6%4%4%4%2% 2% 2%惡性腫瘤粒細(xì)胞減少腹部手術(shù)重癥胰腺炎肺病SLE風(fēng)心病早產(chǎn)兒肝硬變腎移植外傷支氣管肺部真菌的診斷 確 診： 經(jīng)活體組織檢查證實(shí) 有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)。 臨床診斷 (1)原有肺部疾病 ,經(jīng)足量抗生素或正規(guī)抗癆治療無(wú)效 ,病情惡化 ,尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用激素、廣譜抗生素或免疫功能低下者 。 (2)X線檢查出現(xiàn)新的病灶 ,尤其是彌漫性斑片或網(wǎng)格狀陰影 ,不能用細(xì)菌性或病毒性肺炎解釋 。 (3)經(jīng)支氣管封閉毛刷或支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)到真菌 (1)+(3)或 (2)+(3)可臨床診斷 （肺部真菌病亦見(jiàn)于無(wú)基礎(chǔ)疾病的健康人 ,如肺曲霉病） 可能感染 出現(xiàn)器官功能障礙， 并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù) （例如：在痰液、尿液、膽汁等培養(yǎng)時(shí)） 醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對(duì)可能發(fā)生的真菌感染進(jìn)行抗真菌治療。 Robert K. Craig W. et al.. Doubleblind placebocontrolled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 . April 2021. P: 542547. 菌名 株數(shù) ％ 白念珠菌 228 61 熱帶念珠菌 79 21 光滑念珠菌 22 6 近平滑念珠菌 21 6 季也蒙念珠菌 7 2 克柔念珠菌 5 1 其它 12 3 Jul 1998May 2021 中國(guó)前 6位的酵母菌 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療的條件 具備有發(fā)生真菌感染的危險(xiǎn)因素 具備臨床表現(xiàn)、體征 具備真菌定殖的證據(jù) 達(dá)到早期經(jīng)驗(yàn)性治療的標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性治療的合理性 念珠菌在高危病人中發(fā)病率高 定殖在預(yù)測(cè)侵襲性感染方面很重要 真菌感染的診斷（確診）有一定困難 延遲治療可明顯增加死亡率 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗真菌藥物（氟康唑） 安全性相對(duì)較高 ICU患者開(kāi)始抗真菌治療的臨床標(biāo)準(zhǔn) 抗細(xì)菌治療無(wú)反應(yīng) MOF或 DIC、發(fā)熱或低體溫或不明原因的持續(xù)低血壓對(duì)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng) 高危病人同時(shí)在 ≥ 2個(gè)部位、 2次以上找到真菌、菌絲 血、無(wú)菌體液培養(yǎng)真菌陽(yáng)性 高危病人發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎（眼底有白色毛狀滲出物白念病人發(fā)生率 922%） （二）抗真菌藥物的應(yīng)用 目前高效且使用安全的抗真茵藥仍缺乏。 兩性霉素 B仍為最有效藥物，然毒性亦大； 氟胞嘧啶較其毒性低，但抗真菌譜較窄，且真菌易對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，故常需與兩性霉素 B聯(lián)合治療深部真菌病。 吡咯類(lèi)抗真菌藥近年來(lái)進(jìn)展較為迅速，除口服制劑外，尚有注射用藥 ,如 新品種氟康唑等具有較廣的抗菌譜，臨床應(yīng)用較沿用品種酮康唑等安全性提高，但其抗菌活性較兩性霉素 B 明顯為低，因此繼續(xù)開(kāi)發(fā)高效、低毒的抗真菌藥仍是今后的努力方向。 近年來(lái)制成的兩性霉素 B 脂質(zhì)體既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一類(lèi)有臨床發(fā)展前途的抗真菌藥新制劑。 兩性霉素 B 兩性霉素 B（ Amphotericin B）屬 多烯類(lèi)抗生素，包括 A和 B 兩組分。 B組分有抗菌活性， 即為目前臨床上所用者。兩性霉素 B幾乎對(duì)所 有真菌均有抗菌活性。 對(duì)本品呈現(xiàn)敏感的真菌有 新形隱球菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌屬、球抱子菌屬、孢子絲菌屬、念珠菌屬 等，部分曲菌屬對(duì)本品耐藥；皮膚和毛發(fā)癬菌則大多 呈現(xiàn)耐藥； 作用機(jī)制為與真菌細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性。 副作用 : 腎毒性明顯，其他不良應(yīng)有低血鉀、肝壞死、心室顫動(dòng)和寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐等 。 為提高兩性霉素 B的抗真菌作用及減少毒副作用。近年來(lái)有了 3種含脂類(lèi)兩性霉素 B供臨床使用： ①兩性霉素 B脂質(zhì)體劑型，是用脂質(zhì)體將兩性霉素 B包裹而成 ②兩性霉素 B含脂復(fù)合物，是脂類(lèi)與兩性霉素 B交織而成； ③兩性霉素 B膠體分散劑，是用硫酸膽固醇與等量的兩性霉素 B制備而成。 （三）吡咯類(lèi)抗真菌藥 包括 咪唑組（ imidazoles） 和 三唑組（ trizoles） 咪唑組 常用的有酮康唑（ Ketoconazole）、克霉唑（ Clotrimazole）、咪康唑（ Miconazole）和益康唑（ Enconazole），后三種口服吸收差，主要作局部用藥。 三唑組 有氟康唑（ Fluconazole)和伊曲康唑（ Itraconazole)。 吡咯類(lèi)抗真菌藥 具有廣譜抗真菌作用，對(duì)深、淺部真菌感染均具有抗真菌活性，其作用機(jī)制為直接損傷真菌的細(xì)胞膜，改變其通透性而使真菌死亡。 伊曲康唑（ Itraconazole) 屬?gòu)V譜抗真菌藥，對(duì)淺部、深部真菌感染的病原菌均有抗菌作用。 伊曲康唑?yàn)楦叨戎苄曰衔?，與食物同服可增加藥物吸收。腎功能不全時(shí)對(duì)藥物代謝無(wú)明顯影響，血液和腹膜透析不能清除該藥。 伊曲康唑治療地區(qū)流行性真菌病，如芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病等（不包括感 染重危者及病變累及腦膜者）具有良好療效，其有效率可達(dá) 80％以上。治療上述感染的劑 量為每日200～ 400mg，療程需長(zhǎng)至 6月～ 24個(gè)月。 伊曲康唑治療條件致病真菌感染的臨床 資料有限，尚難定論。有作者報(bào)道該藥治療曲菌病的成功率自 39％～ 70％不等，療效與感 染部位及患者基礎(chǔ)疾病有關(guān)。伊曲康唑除用于治療皮膚粘膜念珠菌感染有效外 ，對(duì)其他部 位的念珠菌、隱球菌感染的治療經(jīng)驗(yàn)尚少。由于該藥在尿中的活性成分甚少，因此不直用于治療念珠菌所致尿路感染。 氟康唑 (Fluconazole) 氟康唑具廣譜抗真菌作用。其體外抗菌活性明顯低于酮康唑，包括白念珠菌等念珠菌屬、隱球菌屬等，氟康唑的體內(nèi)抗菌活性則明顯高于體外 。 曲菌屬多對(duì)其呈現(xiàn)耐藥 。 治療念珠菌屬、隱球菌屬、球孢子菌屬等所致動(dòng)物感染模型具有良好療效。 口服氟康唑后吸收完全，可吸收給藥量的 90%以上在皮膚、水泡液、腹臟液、痰液中濃度可達(dá)血藥濃度的 12倍，在腦脊液中藥物濃度可達(dá)血藥濃度的 60%，腦膜炎癥時(shí)可更高。該藥主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，以藥物原形自尿中排出給藥量的在 80%以上，消除半減期 27～ 37h，腎功能減退時(shí)明顯延長(zhǎng)。 氟康唑的不良反應(yīng)發(fā)生率約為 10％～ 16％，主要為惡心、頭痛、皮疹、腹痛、嘔吐和腹瀉等反應(yīng)。一般反應(yīng)輕微，患者多可耐受，僅 %患者需中止治療。 目前研制中的新抗真菌藥主要有 第二代三唑類(lèi)藥物已進(jìn)入臨床試驗(yàn)。 另有一種稱(chēng)為 Echinocandins類(lèi)亦在研制中。 三、抗真菌藥物新進(jìn)展 （一）第二代三唑類(lèi)藥物 新的三唑類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)有： ①實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染中對(duì)免疫功能缺陷的動(dòng)物仍然有效 ②抗菌譜較已上市的三唑類(lèi)藥物廣 ③口服后生物利用度較好； ④對(duì)某些真菌有殺菌作用。 抗真菌藥物新進(jìn)展 為廣譜抗真菌藥，對(duì)曲霉菌、念珠菌、隱球菌，皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、組織莢膜胞漿菌、鐮刀菌、毛孢子菌等有良好作用。本品對(duì)曲霉菌屬有殺菌作用，對(duì)念珠菌屬和隱球菌的作用優(yōu)于氟康唑。對(duì)熱帶念珠菌、克柔念珠菌、球擬酵母菌及耐氟康唑的白色念珠菌亦有良好作用。但本品與氟康唑和伊曲康唑有一定程度的交叉耐藥性。不良反應(yīng)少，偶有視力障礙、皮疹、肝損害等。 （一）第二代三唑類(lèi)藥物 伏立康唑（ voriconazele) 主要抑制真菌細(xì)胞壁的 β1， 3D葡聚糖合成酶，抑制真菌細(xì)胞壁合成，對(duì)多數(shù)真菌有效。但對(duì)隱球菌和毛孢子菌則無(wú)效。尚未上市 ,主要有 : (FK463), Acetate (MK0991,Cancidas), (LY303366，Vechinocandin) （二） Echinocandins 小 結(jié) 抗菌藥物種類(lèi)繁多 ,肺部感染抗菌藥物的選用宜區(qū)分 CAP和 HAP以及本地區(qū)流行病學(xué)資料進(jìn)行選擇 。 CAP以 G(+)球菌為主 ,HAP G()桿菌和耐藥菌感染為主 。 如無(wú)本地流行病學(xué)資料 ,宜根據(jù)指南選擇抗菌藥物 ,針對(duì)病情輕重選擇單藥和多藥聯(lián)合 。 肺炎一旦診斷 ,宜盡早選用合適抗生素進(jìn)行治療 。 長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、抗生素或免疫力低下病人應(yīng)考慮真菌感染的可能。