【正文】 素類治療的存活率高于單一用藥。 NPRS的數據表明，所有廣譜抗生素對銅綠假單胞菌的耐藥性都在升高，目前可達 20%～ 37%。在體外，亞胺培南與阿米卡星聯合用藥時耐藥率可降至 7%，與環(huán)丙沙星聯用時可降到 10%。因此，對于銅綠假單胞菌引起的嚴重感染，可以考慮聯合用藥，例如碳青霉烯類或頭孢他啶聯合氨基糖甙類或喹喏酮類。 6. 陰溝腸桿菌感染的治療：因陰溝腸桿菌是腸桿菌科細菌中產頭孢菌素酶菌株的代表，普通三代頭孢菌素及復合制劑極易篩選出去阻遏高產的突變菌落，造成治療的失敗。在 β內酰胺抗生素中比較合適的是第四代頭孢菌素頭孢吡肟及碳青霉烯類。國內監(jiān)測發(fā)現頭孢吡肟的敏感率大多在 70%～ 90%之間，主要原因是合并產 ESBLs影響了頭孢吡肟的抗菌活性。 7. 不動桿菌屬細菌感染：不動桿菌對一、二代頭孢菌素，半合成廣譜青霉素的耐藥率達 70%～ 80%，對第三代頭孢菌素的耐藥率達 50%。不動桿菌為條件致病菌，主要分離于院內感染的病人，從耐藥監(jiān)測發(fā)現，近年臨床分離率明顯上升，比較敏感的抗菌藥物主要有碳青霉烯類、頭孢哌酮 /舒巴坦、阿米卡星和環(huán)丙沙星。 不動桿菌屬普遍存在于環(huán)境中，而且它耐受肥皂，是醫(yī)務工作者手上最常分離的革蘭陰性菌。這種菌也是院內肺炎常見的病因，而且病人往往合并有嚴重的基礎疾病?？股啬退幨窃谥委煵粍訔U菌感染中遇到的主要問題。 2023年頭孢他啶、頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /三唑巴坦、環(huán)丙沙星、慶大霉素的敏感性只有 52%～ 69%，多重耐藥株逐年增多。只有亞胺培南的敏感性保持在 95%以上。因此我們要合理使用抗生素，在恰當的時機選用合適的抗生素，提高病人的預后。 8. 其它細菌的感染：從連續(xù)的耐藥監(jiān)測中可以發(fā)現其分離率情況，主要出現于哪一類感染病人，抗菌藥物的敏感情況，指導臨床抗生素的使用。如嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌臨床分離率明顯增加，比較有效的治療藥物是復方新諾明、替卡西林 /克拉維酸、環(huán)丙沙星、阿米卡星及頭孢哌酮 /舒巴坦等。 嗜麥芽窄食單胞菌也可引起廣泛的院內感染，其危險因素包括惡性腫瘤、中心靜脈導管和廣譜抗生素。這種菌由于天然產金屬酶而對碳青霉烯類和許多 β內酰胺類耐藥。治療嗜麥芽窄食單胞菌除了頭孢哌酮 /舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林 /克拉維酸外，還有米喏環(huán)素、甲氧芐啶 /磺胺甲基異惡唑。 9. 對各類指南的制訂有重要指導作用：如社區(qū)獲得性肺炎治療指南、重癥肺炎治療指南及白細胞減少發(fā)熱病人抗菌治療指南等的制訂，依賴耐藥監(jiān)測提供病原菌分布及耐藥現況的資料。國內的監(jiān)測發(fā)現 ESBLs流行情況較國外嚴重，且ESBLs的基因型與美國完全不一樣，許多專家指出在制訂指南時必須充分考慮國內的因素，不能照搬美國相關學會的指南。 三、發(fā)現及研究新的耐藥機制 任何耐藥機制的研究都是從耐藥監(jiān)控中發(fā)現的問題開始的，從青霉素酶的發(fā)現到 mecA基因的確認，國內對產超廣譜 β內酰胺酶的耐藥監(jiān)控中發(fā)現其對頭孢噻肟的耐藥性明顯高于頭孢他啶，明顯區(qū)別于美國的產 ESBLs菌株，從 ESBLs的基因型研究發(fā)現，其 ESBLs以 CTXM型為主，不同于美國以 TEM型及 SHV型為主。陰溝腸桿菌在許多國家對頭孢吡肟的敏感率在 90%以上，而我國大多數大醫(yī)院中陰溝腸桿菌對頭孢吡肟的敏感率在 70%左右，耐藥機制研究發(fā)現國內合并產ESBLs菌株較多。碳青霉烯類對鮑曼不動桿菌近年出現了耐藥，香港中文大學從耐藥菌株中篩選到了金屬 β內酰胺酶 IMP4。 四、及時發(fā)現新的耐藥菌，控制耐藥菌的傳播 從耐藥監(jiān)控中可以發(fā)現新的耐藥菌，并及時采取措施，加以隔離滅菌，防止新的耐藥菌的播散，造成醫(yī)療費用的大幅提高。目前，許多國家和地區(qū)均建立了耐藥監(jiān)控網絡，主要目的之一就是及時發(fā)現新的耐藥菌，消滅耐藥菌，避免造成大范圍的傳播。 五、指導臨床抗菌藥物的管理及新抗生素的開發(fā) 從耐藥監(jiān)控中可以了解常用抗菌藥物耐藥性的變遷，及時發(fā)現耐藥比較嚴重的抗菌藥物，可在某些醫(yī)院、某些科室停用一段時間，等待敏感性恢復后再恢復使用。并可從耐藥監(jiān)控中發(fā)現新的耐藥機制，采取相應措施進行治療。如在青霉素酶、廣譜酶等 β內酰胺酶流行嚴重期間，醫(yī)藥企業(yè)開發(fā)了克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦的復合制劑，克服了上述 β內酰胺酶對 β內酰胺抗生素的滅活。近年耐藥監(jiān)控中發(fā)現了頭孢菌素酶流行日益嚴重，出現了金屬酶，許多制藥企業(yè)正在開發(fā)頭孢菌素酶及金屬酶的抑制劑，以保護現有 β內酰胺抗生素的療效。 四代頭胞菌素 頭胞吡肟 cefepime ? 對 G+菌作用增強（如 MSS比頭胞他定強） 對 G桿菌作用較三代頭胞強 對銅綠假單胞菌（包括耐頭胞他定株）有效。 ? 下列細菌耐藥 MRS 腸球菌 黃桿菌 厭氧菌 難辨梭狀芽胞桿菌等。 四代頭胞菌素 頭胞匹羅 cefpirome ? 對腸桿菌科等 G菌強于三代頭胞，銅綠假單胞菌 =頭胞他定，多數耐氨基苷類銅綠假單胞菌敏感，流感桿菌及淋球菌高度敏感，氣單胞菌、不動桿菌敏感，抗厭氧菌作用中等 ? 對 G+菌作用增強，特別是化膿鏈球菌、溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌等。 ? 陰溝桿菌、大、綠、沙雷菌外膜通透性好 一、抗菌活性 亞胺培南、美洛培南、帕尼培南對大多數革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。亞胺培南在濃度 8mgL1時，可抑制 90%以上的主要致病菌。美洛培南對葡萄球菌和腸球菌的作用較亞胺培南弱 2～ 4倍，對耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌同樣耐藥；但對腸桿菌科細菌的抗菌活性是亞胺培南的 2～ 16倍，對銅綠假單胞菌的抗菌活性是亞胺培南的 2～ 4倍。帕尼培南對 G+菌的抗菌活性與亞胺培南相仿或略強，對腸桿菌科細菌的抗菌活性與亞胺培南相仿，對銅綠假單胞菌的抗菌活性則遜于亞胺培南。 碳青霉烯類抗生素 亞胺培南 ? 西司他丁 — 腎去氫肽酶抑制劑（消除代謝，減少毒性） ? 抗菌活性極強，抗菌譜廣。 ? 對 G+菌和 G菌、及厭氧菌均有強的抗菌活性。對脆弱類桿菌作用超克、甲、氯、西丁、拉氧。 ? 對嗜麥芽單胞菌和洋蔥假單胞菌、黃打敗胞菌、沙眼衣原體、 MRS等耐藥。 碳青霉烯類抗生素 克倍寧（ CARBENIN） ? 帕尼培南 /倍他米隆（panipenen/betamipron） ? 抗菌活性極強，抗菌譜廣。對金葡菌及綠桿不如亞胺培南，對大、肺桿、流桿、陰溝、枸、類桿菌、沙雷、變 =亞胺培南。 ? 對青霉素、頭胞菌素、氨基糖苷類治療無效者仍 80%以上有效。 碳青霉烯類抗生素 美洛培南（ meropenem） ? 對腎去氫肽酶穩(wěn)定 單一藥物 ? 對腸球菌和葡萄球菌弱于亞胺培南，對腸桿菌強亞胺培南 232倍，綠膿桿菌 24倍，不動桿菌敏感。部分鳥、偶發(fā)分支桿菌、軍團菌敏感。厭氧菌敏感。 ? 金屬酶破壞，誘酶能力弱。 ? PBP PBP3結合。 二、對 β內酰胺酶的穩(wěn)定性 碳青霉烯類對質粒介導的超廣譜 β內酰胺酶 (Extendedspectrumβlactamases， ESBLs)、 染色體及質粒介導的頭孢菌素酶 (AmpC酶 )均具有高度穩(wěn)定性。但可被金屬 β內酰胺酶水解滅活，造成碳青酶烯類抗生素耐藥 。 三、與青霉素結合蛋白 PBPs的作用 PBP是細菌細胞膜上特殊的蛋白分子，也是β內酰胺抗生素作用靶位，碳青霉烯類與 PBP結合緊密而顯示出很強的殺菌活性。亞胺培南與PBP結合，尤其是 PBP2的親和力強，阻礙細胞壁的合成，可使細菌迅速腫脹、溶解，其作用很少受接種菌量、 PH值 (～ )的影響。美洛培南迅速滲透到靶位，主要是與 PBP2和 PBP3緊密結合。帕尼培南與銅綠假單胞菌的 PBP的親和性依次為 PBP PBP1A、 PBP PBP1B、 PBP4。 四、與內毒素的關系 抗菌藥物能誘導產生內毒素，不少抗生素是內毒素誘導劑，快速殺菌類抗生素是最強的內毒素誘導劑， β內酰胺類抗生素與 PBPs作用點相關，亞胺培南作用于 PBP2， 只誘導少量內毒素釋放，美洛培南與帕尼培南則作用于 PBP2與 PBP3， 誘導內毒素釋放水平則高于亞胺培南。血循環(huán)中內毒素水平升高與血流動力學參數的惡化有關。雖然機體具有清除內毒素的能力，但對一些病情危重的嚴重感染病人，在治療選擇用藥時應適當加以考慮。 五、藥代動力學和藥效學 1．對腎脫氫肽酶 Ⅰ 的穩(wěn)定性 亞胺培南易被腎脫氫肽酶 Ⅰ 水解而失效西司他丁與亞胺培南 1： 1合用，可阻止亞胺培南腎內代謝并消除腎毒性。 帕尼培南對腎脫氫肽酶 Ⅰ 的穩(wěn)定性比亞胺培南好，將倍他米隆以 1： 1的比例與帕尼培南合用，可通過倍他米隆競爭性抑制帕尼培南向腎小管分泌，從而降低其在腎皮質的濃度，減輕帕尼培南的腎毒性。 美洛培南對腎脫氫肽酶 Ⅰ 的穩(wěn)定性比亞胺培南高4倍，不需與倍他米隆或酶抑制劑西司他丁合用。 2．半衰期與腎功能 亞胺培南、帕尼培南、美洛培南半衰期均為約 1小時，尿回收率約為 60～ 75%，均主要從腎排泄。因此腎功能減退患者均應按肌酐清除率相應減少劑量，透析時藥物可被清除，故在透析后應按腎功能情況補充給藥。 3．組織分布 三種碳青霉烯類抗生素在組織和組織間液分布均較好，但亞胺培南在腦脊液中濃度較低，在腦膜有炎癥時給藥 1g， 腦脊液最大濃度均值范圍為 ～L1， 而美洛培南可達 ～ mgL1， 說明美洛培南能較好透入腦脊液，帕尼培南在正常人腦脊液中濃度較低，但在腦膜有炎癥時可超過大多數致病菌的最低抑制濃度 (MIC)， 病情恢復后，腦脊液濃度回到原來水平 六、臨床應用 1．重癥感染包括院內獲得性肺炎、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。 2．多重耐藥菌感染的治療，如產 ESBLs菌株、產 AmpC酶菌株或同時產 ESBLs及 AmpC酶菌株的感染。 3．第三、四代頭孢菌素及復合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。 抗菌藥物的選擇 ? 感染部位？ ? 感染病原體？ ? 抗生素敏感性？ ? 單用？聯合用藥？ ? 病人年齡？ ? 以往不良反應？ ? 遺傳 /代謝因素？ ? 肝 /腎功能 ？ ? 妊娠 ？ ? 住院 /門診治療？ 謝 謝 各 位 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH