【正文】 次圖或 Pareto圖 。 它是從醫(yī)療質(zhì)量的許多因素中 ， 收集到的質(zhì)量數(shù)據(jù)按照原因分類(lèi)列表 ， 計(jì)算重復(fù)發(fā)生的頻率 ， 找出主要因素的一種有效方法 。 具體方法： 針對(duì)某一問(wèn)題收集一定時(shí)間段的資料并按原因分類(lèi) ， 計(jì)算各類(lèi)原因的百分比及累計(jì)百分比并從大到小排列；在兩個(gè)縱坐標(biāo) （ 一個(gè)表示發(fā)生次數(shù) 、 一個(gè)表示累計(jì)百分比 ） 和一個(gè)橫坐標(biāo)上 （ 表示原因分類(lèi) ） ， 根據(jù)原因次數(shù)繪出直方圖；在直方圖各直方上方中央標(biāo)出累計(jì)百分比的點(diǎn) ， 聯(lián)接各點(diǎn)形成 Pareto曲線 。 通常在累計(jì)百分比為 80％ 和 90％ 處畫(huà)兩條橫線 ， 累計(jì)百分比在 80％ 以?xún)?nèi)是主要因素 ， 8090％ 是次要因素 ， 90％ 以上是一般因素 。 一般情況下 ， 主要因素最多不超過(guò)３個(gè) ， 否則就失去了找主要因素的意義 。 ３ 、 因果分析圖法： 又稱(chēng)特性因素圖或魚(yú)刺圖 、 數(shù)枝圖 。 因果圖包括原因和結(jié)果兩個(gè)部分 ， 是根據(jù)收集到的質(zhì)量數(shù)據(jù)或反映出的質(zhì)量問(wèn)題 ， 經(jīng)分類(lèi)列圖來(lái)尋找造成質(zhì)量問(wèn)題的原因 。 劃分為大原因 、 中原因和小原因 。 如 “ 結(jié)果 ” 為醫(yī)療質(zhì)量不高 ， 影響原因很多 ，將所有原因由粗到細(xì)逐級(jí)分類(lèi) ， 并對(duì)應(yīng)地以大 、中 、 小原因表示出來(lái) ， 繪成一張數(shù)枝狀的圖 ， 以找出影響質(zhì)量的各種原因及其間的關(guān)系 。 應(yīng)用因果分析圖要充分發(fā)揚(yáng)民主 ， 集思廣益 ，羅列各種可能的原因 ， 反復(fù)討論修改 。 對(duì)有爭(zhēng)論的問(wèn)題 ， 應(yīng)組織調(diào)查了解后再做定論 。 大原因不一定是主要原因 ， 可用投票方法 ， 按票數(shù)多少作主次因素排列 ， 確定主要原因 。 故排列圖和因果圖可根據(jù)需要反復(fù)交替使用 。 （四）病例評(píng)價(jià)法 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是每一個(gè)具體病例質(zhì)量的總和 。 因此 ， 以病例作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的單元 ， 是一種傳統(tǒng)的比較有效的方法 。 這種方法以病歷和其它醫(yī)療文書(shū)作為資料 ， 按照診療過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行判定 ， 將實(shí)際結(jié)果與預(yù)期的合理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比 ，從而判定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣 。 ?病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容是否詳實(shí)； ?診斷是否正確； ?對(duì)病人的病情是否進(jìn)行過(guò)討論和會(huì)診； ?有無(wú)院內(nèi)感染； ?有無(wú)合并癥發(fā)生 ， 對(duì)已經(jīng)發(fā)生的合并癥是否采取預(yù)防措施； 使用這種方法的前提是，要求病歷資料必須完整可靠。評(píng)價(jià)的項(xiàng)目主要包括： ?臨床診斷與手術(shù)診斷 、 病理診斷是否一致；是否存在醫(yī)療缺陷； ?治療結(jié)果是否與預(yù)想的一致； ?是否進(jìn)行了尸檢等 。 這種評(píng)價(jià)檢查 ， 原則上應(yīng)由科主任或醫(yī)療質(zhì)量管理的專(zhuān)職或兼職人員按照規(guī)定內(nèi)容對(duì)所有出院病例逐例進(jìn)行審定 。 這種方法雖然屬于事后檢查性質(zhì) ， 但從醫(yī)院整體來(lái)說(shuō) ， 仍然有利于質(zhì)量信息的反饋控制作用 ， 有利于不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) ， 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高 。 當(dāng)然 ， 這種方法也有一定的局限性： 一是評(píng)價(jià)重點(diǎn)不突出 ， 病歷檢查工作量較大 ，在一些出院病例較多的大型綜合性醫(yī)院 ， 如不設(shè)專(zhuān)門(mén)的病歷檢查人員難以長(zhǎng)久堅(jiān)持下去 ， 真正落到實(shí)處； 二是每名病人的病情不同 、 差異較大 。 因此 ， 僅根據(jù)病歷資料進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)尚不夠全面 ， 缺少量化概念 ， 有時(shí)在判定上也因檢查人員專(zhuān)業(yè)水平的差異 、 掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不一 ， 判定的結(jié)果不夠準(zhǔn)確 。 （五）病種質(zhì)量評(píng)價(jià)法 為了克服以病例為質(zhì)量單元評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的局限性 ， ８０年代國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院管理者開(kāi)始研究和嘗試以病種為質(zhì)量單元的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 。 １９９２年國(guó)家衛(wèi)生部在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上 ， 頒布了 《 病種控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 》 ， 促進(jìn)了病種質(zhì)量評(píng)價(jià)法在全國(guó)醫(yī)院的推廣應(yīng)用 。 病種質(zhì)量評(píng)價(jià)法是一種對(duì)各種專(zhuān)科的常見(jiàn)病有重點(diǎn)地選擇幾種多發(fā)病 、 常見(jiàn)病 、 病死率較高的疾病 、 容易發(fā)生問(wèn)題的疾病和最能代表專(zhuān)科技術(shù)水平的病種 ， 預(yù)先規(guī)定若干個(gè)質(zhì)量指標(biāo)和質(zhì)量控制措施 ， 并定期抽樣檢查評(píng)定的質(zhì)量管理方法 。 但是 ， 由于目前的單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)的覆蓋面窄 ， 不利于對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行全面的評(píng)價(jià) ， 加之以單病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量控制以及成本核算方法沒(méi)有充分體現(xiàn)出病情等相關(guān)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的影響 。 因此 ， 也有其局限性 。 （六）疾病診斷相關(guān)分類(lèi)法（ＤＲＧ） 目前 ， 國(guó)內(nèi)已有許多學(xué)者對(duì)國(guó)外病例組合（ Case Mix） 進(jìn)行了較為深入的研究 ， 其中疾病診斷相關(guān)分類(lèi)法 （ Diagnosis Related Groups） 是國(guó)內(nèi)研究最多的一種病例組合模型 ， 實(shí)際上是一種對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)與醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付管理的病例分組體系 。 ＤＲＧ由美國(guó)耶魯大學(xué)的 DobFetter和JohnThompson在 70年代末研制成功 ， 自 1983年起作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù) 。 ＤＲＧ以病人特征及住院期間所接受的治療措施為基礎(chǔ) ， 利用診斷及手術(shù)編碼 、 性別 、 出院轉(zhuǎn)歸等變量 ， 將全部住院病人分成２５個(gè)主要診斷分類(lèi) （ ＭＤＣ ） ； 又進(jìn)一步分入６００多個(gè)ＤＲＧ s組內(nèi) ， 力求在設(shè)計(jì)上達(dá)到同一ＤＲＧ s組內(nèi)的病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性 。 經(jīng)過(guò)近２０年的不斷修正 ， ＤＲＧ的分組合理性得到不斷完善 ， 至１９９０年第八版已經(jīng)公布 。 但也有學(xué)者認(rèn)為 ， 以ＤＲＧ為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的預(yù)付款不合理 ， 因?yàn)椋模遥欠纸M沒(méi)有充分照顧到病情因素對(duì)醫(yī)療資源使用的影響 ， 同時(shí)對(duì)一些新技術(shù) 、 新病種的考慮也較為欠缺 。 盡管這樣 ， ＤＲＧ確實(shí)對(duì)美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)起到了積極的作用 ， 不僅在醫(yī)院的管理上帶來(lái)了新的變革 ， 而且使醫(yī)院的平均住院日明顯縮短 。 因此 ， 美國(guó)衛(wèi)生財(cái)政管理局繼續(xù)堅(jiān)持推行以ＤＲＧ為基礎(chǔ)的預(yù)付款制度 。 我國(guó)的協(xié)和醫(yī)院 、北京醫(yī)院管理研究所等單位對(duì)ＤＲＧ都進(jìn)行了較為深入的研究 ， 并已有不少研究成果 。 （七）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)法 在醫(yī)療質(zhì)量管理中應(yīng)用質(zhì)量控制方法 ， 目前在檢驗(yàn)生化質(zhì)量控制方面的效果較為顯著 ，是提高檢驗(yàn)質(zhì)量的重要管理評(píng)價(jià)方法 。 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制以預(yù)防性質(zhì)量控制為主 ， 同時(shí)也具有反饋控制的作用 。 其控制的對(duì)象包括影響檢驗(yàn)結(jié)果可靠性的各方面因素和環(huán)節(jié) ， 如對(duì)人的因素 、 儀器和試劑的因素 、 標(biāo)本質(zhì)量的因素 、 技術(shù)操作方法的因素等全面加以管理和控制 ， 并通過(guò)監(jiān)測(cè)質(zhì)控標(biāo)樣和建立質(zhì)量控制圖來(lái)評(píng)定檢驗(yàn)質(zhì)量 ， 分析和糾正誤差 。 這種管理方法一般有實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部諸因素的室內(nèi)質(zhì)量控制和一個(gè)地區(qū)或更大范圍內(nèi)的各實(shí)驗(yàn)室之間的統(tǒng)一質(zhì)量控制 。 其中 ， 室間質(zhì)量控制在我國(guó)已經(jīng)形成質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò) 。 常用的方法有室間比較 Youden方差分析法（ 多個(gè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行協(xié)作時(shí) ， 用于控制兩種分析方法的質(zhì)量 ） 、 室內(nèi)分析質(zhì)量控制法和室間比較分析質(zhì)量控制法等 。 ?室內(nèi)分析質(zhì)量控制法： 在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部 ，通過(guò)重復(fù)觀察 ， 確定隨機(jī)誤差；利用室內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品 ， 通過(guò)操作者互換 、 測(cè)量?jī)x器互換 ，控制系統(tǒng)誤差；利用控制圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)測(cè)量過(guò)程中的反?，F(xiàn)象 。 ?室間比較分析質(zhì)量控制法： 在實(shí)驗(yàn)室之間 ， 由中心實(shí)驗(yàn)室發(fā)給統(tǒng)一的樣品或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) ， 實(shí)驗(yàn)室之間交換樣品 ， 組織實(shí)驗(yàn)協(xié)調(diào)等 。 （八）病例分型質(zhì)量費(fèi)用引導(dǎo)模式 為了克服傳統(tǒng)管理模式中對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)判斷指標(biāo)存在的科學(xué)性不強(qiáng)、可比性差、缺乏費(fèi)用監(jiān)控等方面的不足，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者在深化醫(yī)療質(zhì)量管理改革中，開(kāi)展了病例分型研究。 該項(xiàng)研究，旨在探索依據(jù)病人入院時(shí)的病情和醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)醫(yī)療行為共性特征，應(yīng)用三條分型線將病例劃分為四個(gè)類(lèi)型：即 A型，為普通病例； B型，為單純急癥病例； C型，為復(fù)雜疑難病例； D型，為危重病例。并從中提取 C型和 D型病例，提出“危重病例率”（ CD型率）的基本概念。 在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，研制出具有先進(jìn)性、實(shí)用性、即時(shí)性、可操作性強(qiáng)的“病例分型質(zhì)量費(fèi)用引導(dǎo)模式”管理軟件，經(jīng)多所醫(yī)院、數(shù)百萬(wàn)份病例資料中危重病例率（ CD率）的研究測(cè)試，收到了預(yù)期的效果。 研究的結(jié)果認(rèn)為，一是建立了一套比較科學(xué)的病例分型方法，有助于對(duì)各類(lèi)醫(yī)院間和不同學(xué)科間的醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)評(píng)價(jià)。二是建立了以病種醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用指標(biāo)相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法，有助于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗。三是建立了全程醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)機(jī)制與方法，有利于實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，并引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)和理順醫(yī)療工作運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。 與此同時(shí)，由于分型和綜合評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)采集、變量篩選主要是來(lái)自病案首頁(yè)的原始數(shù)據(jù)，而有的醫(yī)師填寫(xiě)病案首頁(yè)不認(rèn)真，敷衍了事，不能如實(shí)按基礎(chǔ)上內(nèi)容要求填寫(xiě)，不能如實(shí)反映病人情況，這些都將直接影響 CD型率及醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)良率的評(píng)價(jià)結(jié)果。 （九）質(zhì)量認(rèn)可和專(zhuān)家評(píng)審制度 傳統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)是從醫(yī)院或醫(yī)療的角度出發(fā)來(lái)確定標(biāo)準(zhǔn) 、 進(jìn)行評(píng)價(jià)的 ， 而這些指標(biāo)的制定又源于醫(yī)務(wù)人員的判斷 ， 評(píng)價(jià)是建立在醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員這個(gè)主體的判斷之上的 。 隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng) ， 病人已經(jīng)開(kāi)始注意選擇醫(yī)院和醫(yī)師 ， 病人以自已對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的理解和觀念來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院或醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量 。 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)將逐漸成為醫(yī)務(wù)人員和病人（ 社會(huì) ） 的共同評(píng)價(jià) ， 不再僅僅以終末質(zhì)量和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù) ， 而要參入病人乃至社會(huì)的滿(mǎn)意度 ，即社會(huì)對(duì)質(zhì)量認(rèn)可 。 此外 ， 同行專(zhuān)家的評(píng)審也是社會(huì)認(rèn)可的重要組成部分 。 我國(guó)實(shí)行的醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審制度 ， 就具有院外專(zhuān)家評(píng)審的性質(zhì) 。 （十）國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證 《 健康報(bào) 》 1999年８月１０日?qǐng)?bào)道：國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證有限公司法國(guó) BVQI的代表近日向哈爾濱醫(yī)科大學(xué)二院鄭重頒發(fā)了國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證審核通過(guò)證書(shū) 。 至此 ， 哈醫(yī)大二院成為國(guó)內(nèi)第一家ISO 9000國(guó)際質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證醫(yī)院 ， 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方面實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際接軌 。 質(zhì)量認(rèn)證是在二十世紀(jì)四十年代后期迅速發(fā)展起來(lái)的 ， 已成為世界各國(guó)普遍采用的對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量及質(zhì)量體系實(shí)施公正評(píng)價(jià)的有效方式 ，也是國(guó)際貿(mào)易競(jìng)爭(zhēng)的強(qiáng)有力的手段 。 習(xí)慣上把產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證和質(zhì)量體系認(rèn)證統(tǒng)稱(chēng)為質(zhì)量認(rèn)證 。 質(zhì)量認(rèn)證的對(duì)象是產(chǎn)品 、 過(guò)程服務(wù) 。 認(rèn)證工作的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn) 。 認(rèn)證合格的證明方式可以采用合格證書(shū)和認(rèn)證標(biāo)志 。 認(rèn)證活動(dòng)由第三方進(jìn)行 。 我國(guó)于 1978年９月以中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)名義加入了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織 （ ISO） 后 ， 才引入了質(zhì)量認(rèn)證的概念 。 1991 年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局在江蘇省南通市召開(kāi)的 “ 全國(guó)質(zhì)量管理座談會(huì) ” 上 ，正式提出了按照國(guó)際通用的質(zhì)量原理和質(zhì)量保證系列標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)推行獨(dú)立的質(zhì)量體系認(rèn)證制度 。 １９９３年９月１日起施行的 《 中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法 》 第九條第一款規(guī)定： “ 國(guó)家根據(jù)國(guó)際通用的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) ， 推行企業(yè)質(zhì)量體系認(rèn)證制度 ” ， 從而為在我國(guó)推行質(zhì)量體系認(rèn)證制度提供了基本法律依據(jù) 。 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織 （ ISO） 于 1987 年發(fā)布了 ISO9000 系列標(biāo)準(zhǔn) 。 ISO9000族的定義為：由ISO/TC176質(zhì)量保證技術(shù)委員會(huì)制定的所有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 。 該系列標(biāo)準(zhǔn)由以下５個(gè)標(biāo)準(zhǔn)組成： ?ISO9000:質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)－－選擇和使用指南； ?ISO9001:質(zhì)量體系－－設(shè)計(jì) 、 開(kāi)發(fā) 、 生產(chǎn) 、 安裝和服務(wù)的質(zhì)量保證模式； ?ISO9002:質(zhì)量體系－－生產(chǎn) 、 安裝和服務(wù)的質(zhì)量保證模式； ?ISO9003:質(zhì)量體系－－最終檢驗(yàn)和試驗(yàn)的質(zhì)量保證模式； ?ISO9004:質(zhì)量管理和質(zhì)量要素指南 。 ISO9000 族標(biāo)準(zhǔn)的宗旨是通過(guò)建立一套可以不斷完善的通用的框架 ， 成為優(yōu)化質(zhì)量效能的完整的全球性的標(biāo)準(zhǔn) 。 它的目的是建立一個(gè)對(duì)不斷質(zhì)量改進(jìn)提供承諾的組織 ， 增加顧客的信任 ， 預(yù)防不合格產(chǎn)品的產(chǎn)生 ， 為顧客提供所要求的產(chǎn)品 。 由于 ISO9000族有專(zhuān)門(mén)定義 ， 因此我國(guó)等同采用 ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)時(shí) ， 也對(duì)應(yīng)提出 “ GB/T19000族 ” 。 它是指由全國(guó)質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì) （ CSBTS/TC151） 歸口的 ， 按等同原則由 ISO9000族國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化而成的現(xiàn)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 。 根據(jù) ISO9000族的定義 ， 目前 ISO9000族的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)由以下四大類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)組成： 一是質(zhì)量術(shù)語(yǔ)：包括通用術(shù)語(yǔ) 13個(gè) 、 與質(zhì)量有關(guān)的術(shù)語(yǔ) 19個(gè) 、 與質(zhì)量體系有關(guān)的術(shù)語(yǔ) 16個(gè) 、 與工具和技術(shù)有關(guān)的術(shù)語(yǔ) 19個(gè) ， 共計(jì) 67個(gè) 。 二是質(zhì)量管理：包括質(zhì)量管理基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn) 、 質(zhì)量管理補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn) 。 三是質(zhì)量保證：包括質(zhì)量保證基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn) 、 質(zhì)量保證補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn) 。 四是質(zhì)量技術(shù) （ 支持技術(shù) ） ：包括審核 、 質(zhì)量體系審核員的評(píng)定準(zhǔn)則 、 審核工作管理和 《 質(zhì)量手冊(cè)編制指南 》 。 １ 、 本著自愿的原則 ， 申請(qǐng)方向國(guó)務(wù)院產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理部門(mén)或由