【正文】 。 106 【 不良反應(yīng)與防治 】 ?主要為消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、胃痛、消化不良、便秘等。尚有皮疹、失眠、頭痛等。 ?注意單獨使用鈣劑時不會產(chǎn)生鈣吸收過剩，但合用維生素 D或維生素 D過量易導(dǎo)致高鈣血癥、高尿鈣癥和腎結(jié)石等，可通過調(diào)整劑量，定期復(fù)查血鈣、尿鈣來避免。 ?有高鈣血癥，腎結(jié)石，甲狀旁腺功能減退及嚴(yán)重腎功能障礙者禁用鈣劑。 107 三、治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究 （一）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 是一些類似雌激素的化合物，它們在心血管和骨骼系統(tǒng)具有雌激素前體活性，而在乳腺和子宮具有抗雌激素性質(zhì)，故稱為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（ selective estrogen receptor modulators, SERMs） 108 三、治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究 【 藥品名稱 】 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑： 他莫昔芬（ tamoxifen） 雷洛昔芬（ raloxifene） 屈洛昔芬（ droloxifene） 109 Agonist Bone CVS Antagonist Breast Uterus Selective Estrogen Receptor Modulator 【 藥理作用與機(jī)制 】 110 【 臨床應(yīng)用及評價 】 ?激素替代療法可并發(fā)子宮內(nèi)膜增生、乳腺增生，增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、深靜脈血栓等，雌激素受體調(diào)節(jié)劑的研究備受關(guān)注。 ?此類藥物具有雙向性，其保留了雌激素對骨、心血管的保護(hù)作用，但不引起子宮內(nèi)膜和乳腺細(xì)胞增生（抗雌激素活性），從而降低致癌危險。 111 ?抑制破骨細(xì)胞、降低骨轉(zhuǎn)換率 ?降低首次及再次發(fā)生的脊椎骨折風(fēng)險 ?降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險 ?不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險 ?輕度增加靜脈血栓危險 ?只用于女性 SERMs 代表藥物（雷洛昔芬） 112 特立帕肽是甲狀旁腺激素類似物 ，已于 2023年在美國上市，是 FDA批準(zhǔn)的第一個治療骨質(zhì)疏松癥的骨形成促進(jìn)劑。 ?一項隨機(jī)雙盲臨床對照研究表明，特立帕肽治療組較安慰劑組腰椎骨密度分別上升了 9％和 13％，股骨頸骨密度分別上升了 3％和 6％，全身骨密度分別上升了 2％和 4％，椎體骨折危險性下降至 65％，非椎體骨折危險性下降至 53％。 （二）特立帕肽（ teriparatide) 113 ?骨組織活檢顯示特立帕肽治療組皮質(zhì)骨厚度明顯增加，網(wǎng)狀骨結(jié)構(gòu)改善，骨量恢復(fù)。治療期間未見有高鈣血癥出現(xiàn)，不良反應(yīng)（間斷性惡心和頭痛）較小，依從性好。 ?推薦劑量 20mg/d，皮下注射，既可用于治療女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，也可用于治療男性性腺功能減退導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。 （二）特立帕肽（ teriparatide) 114 ?2023年 11月在愛爾蘭首次上市，隨后在歐洲、澳大利亞等國被批準(zhǔn)作為一線治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物，在我國研究和使用較少。 ?雷尼酸鍶具有雙重的抗骨質(zhì)疏松作用，一方面通過促進(jìn)前成骨細(xì)胞的復(fù)制和成骨細(xì)胞中膠原蛋白及非膠原蛋白的合成促進(jìn)骨形成，另一方面能抑制破骨細(xì)胞的骨吸收活性，在一定劑量范圍內(nèi)不影響骨骼礦化。 （三）雷尼酸鍶 (strontium ranelate) 115 ?臨床 Ⅲ 期研究表明，雷尼酸鍶能顯著降低骨質(zhì)疏松絕經(jīng)婦女的椎骨及非椎骨骨折發(fā)生的風(fēng)險。與安慰組比較，每日口服 2g雷尼酸鍶 3年內(nèi)發(fā)生新椎骨骨折的相對危險下降 41%，髖骨骨折相對危險下降 36%，治療第 1年就有顯著效果。 ?雷尼酸鍶最常見的不良反應(yīng)有惡心、腹瀉，但為暫時性，較輕微；有增加發(fā)生靜脈血栓的危險性。 （三）雷尼酸鍶 (strontium ranelate) 116 第 3節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床用藥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是指多種原因所致的以血液循環(huán)中 甲狀腺激素過多 引發(fā)代謝紊亂為特征的一種綜合征。 典型病變?yōu)楦叽x、彌漫性甲狀腺腫、突眼以及神經(jīng)、心血管、胃腸等系統(tǒng)受累，其中以毒性彌漫性甲狀腺腫（ Graves?。┳顬槌Ｒ?。 117 甲狀腺激素 甲狀腺素（ T4） 三碘甲狀原氨酸 (T3) 維持機(jī)體正常代謝，促進(jìn)生長發(fā)育 118 甲狀腺素的合成、儲存、分泌及其調(diào)節(jié) 甲狀腺激素 119 ?硫脲類 ?碘化物 ?放射性碘 ?β 腎上腺素受體阻斷藥等 治療甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物 120 ?硫氧嘧啶類 丙硫氧嘧啶（ propylthiouracil） 甲硫氧嘧啶（ methylthiouracil） ?咪唑類 甲巰咪唑（ thiamazole） 卡比馬唑（ carbimazole） 硫脲類 阻斷碘的有機(jī)化過程， 抑制甲狀腺激素的合成 抑制甲狀腺自身抗體的生成 121 ?內(nèi)科藥物治療 適用于輕型 ?術(shù)前準(zhǔn)備 在需要進(jìn)行甲狀腺次全切除的患者，在術(shù)前服用硫脲類藥物，使甲狀腺大小和甲狀腺功能恢復(fù)接近正常。 ?甲狀腺危象的輔助治療 大劑量的硫脲類可作為輔助用藥，以抑制新的甲狀腺激素的合成 【 臨床應(yīng)用 】 硫脲類 122 ?一般反應(yīng) 多見消化道反應(yīng)，亦有頭痛、關(guān)節(jié)痛和眩暈。 ?過敏反應(yīng) 最常見，多為瘙癢、藥疹等，少數(shù)伴有發(fā)熱。 ?粒細(xì)胞缺乏癥 為嚴(yán)重的反應(yīng)，多發(fā)生在治療后 2～ 3個月，應(yīng)定期檢查血象。 ?甲狀腺腫和甲狀腺功能減退 為過量所致，及時停藥后可自 愈。 【 不良反應(yīng) 】 硫脲類 123 ?內(nèi)科治療 ：丙基或甲基硫氧嘧啶 300～ 600mg/d，甲巰咪唑或卡比馬唑 30mg/d分 3～ 4次服用。 1～ 3個月后，癥狀明顯緩解，基礎(chǔ)代謝率（ BMR）下降即可減量， BMR恢復(fù)正常時改為維持量，丙基或甲基硫氧嘧啶 50～ 100mg/d；甲巰咪唑，卡比馬唑5～ 10mg/d，療程 1～ 2年。 【 用法與用量 】 硫脲類 124 ?術(shù)前準(zhǔn)備：丙基或甲基硫氧嘧啶 300～ 600mg/d，連續(xù)服用至甲狀腺功能正常，術(shù)前兩周加服碘劑。 ?甲狀腺危象：丙基或甲基硫氧嘧啶 800～ 1000mg/d，分 3次服，不超過一周，好轉(zhuǎn)后改用常用量，甲巰咪唑或卡比馬唑 80～120mg/d，分 3次服，好轉(zhuǎn)后改用維持量 5～ 15mg/d。 【 用法與用量 】 硫脲類 125 碘和碘化物 ?小劑量碘用于防治單純性甲狀腺腫。 ?大劑量碘劑抑制蛋白水解酶，從而抑制甲狀腺激素的釋放。 ?抑制過氧化物酶，進(jìn)而抑制酪氨酸碘化和碘化酪氨酸縮合，抑制甲狀腺激素的合成。 ?抑制 TSH使腺體增生的作用。 【 藥理作用及機(jī)制 】 126 ?防治單純性甲狀腺腫 ?大劑量碘的應(yīng)用只限于：①甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備；②甲狀腺危象的治療 ?減輕放射性碘對甲狀腺的損害 【 臨床應(yīng)用 】 碘和碘化物 127 放射性碘 ? 131I： t1/2約 8d，用藥后一個月可消除其放射性的 90%，56天消除 99%，因而作用時間比較適中 ? 125I： t1/2長（ 60d） ? 123I： t1/2短（ l3h） 128 ?β 射線 ?破壞大部分甲狀腺組織，特別是增生細(xì)胞，較少影響周圍組織。 【 藥理作用及機(jī)制 】 【 臨床應(yīng)用 】 ?甲狀腺功能亢進(jìn)的治療 ?甲狀腺攝碘功能試驗 ?甲狀腺癌 放射性碘 129 1. 致甲狀腺功能低下，故應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量和密切觀察有無不良反應(yīng)，一旦發(fā)生甲狀腺功能低下可補(bǔ)充甲狀腺激素對抗。 2. 卵巢是碘的集中場所，可對遺傳產(chǎn)生影響。用 131I治療 后可能產(chǎn)生異常染色體。 【 不良反應(yīng) 】 放射性碘 130 β 受體阻斷藥 ?甲亢及甲狀腺危象時的輔助治療藥物，可對抗甲亢所致的交感腎上腺系統(tǒng)興奮癥狀如焦慮震顫、心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)等。 ?不干擾硫脲類藥物對甲狀腺的作用，若與硫脲類藥物合用則療效迅速而顯著。臨床上以普萘洛爾 、美托洛爾 較常用。 ?臨床主要用于甲狀腺功能亢進(jìn)、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺危象的輔助治療 。 131 地塞米松 ?可以抑制甲狀腺激素分泌和外周組織 T4轉(zhuǎn)換為 T3。 ?丙硫氧嘧啶、飽和碘化鉀和地塞米松三者同時給予嚴(yán)重的甲狀腺毒癥患者，可以使其血清 T4的水平在 24～ 48h內(nèi)恢復(fù)正常 。 鋰制劑 ?碳酸鋰可以抑制甲狀腺激素分泌。不干擾甲狀腺對放射碘的攝取。主要用于對于抗甲狀腺藥物和碘劑都過敏的患者 132 本章幻燈作者：李晶 張明 陳立 (吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院 ) 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH