【正文】 慢性心力衰竭 （ 心瓣膜病 、 高血壓 、 肺動脈高壓 ） 左心衰 (冠心病 、 高血壓 、 風濕性心臟病 、 心肌病等 ） 按部位 右心衰 (慢性阻塞性肺氣腫、肺硬變、肺動脈高壓 ) 全心衰 (心肌炎 、 心肌病 、 左心衰 →右心衰 ) 低輸出量性心力衰竭 ：冠心病、高血壓、心瓣膜病 按心輸量高低 高輸出量性心力衰竭 ：甲亢 、 嚴重貧血 基本機制 —— 心肌舒縮功能障礙 （ 一 ） 心臟收縮的正常分子學基礎(chǔ) 心肌收縮過程的基本因素是心肌收縮蛋白 ,正常的 能量代謝和興奮收縮偶聯(lián)。當這些因素改變時導致心衰。 粗肌絲 —— 肌球蛋白 收縮 肌節(jié) 肌動蛋白 蛋白 細肌絲 向肌球蛋白 調(diào)節(jié) 肌鈣蛋白 蛋白 二、心力衰竭的發(fā)病機制 心肌收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白結(jié)構(gòu)及舒縮過程示意圖 左：舒張；右： Ca2+通過與肌鈣蛋白亞單位 C結(jié)合 誘發(fā)收縮； I 抑制亞單位， T 肌球蛋白亞單位 心肌興奮 收縮偶聯(lián) ? 心肌細胞興奮 ，肌膜去極化 胞漿內(nèi)鈣離子濃度上升 鈣與肌鈣蛋白和向肌球蛋白結(jié)合 鈣 — 肌鈣蛋白 —向肌球蛋白復合體 使肌鈣蛋白變構(gòu)，解除了對肌動蛋白的抑制 肌動蛋白與肌球蛋白形成橫橋 鈣離子激活肌球蛋白頭部的 ATP酶 ATP水解釋放能量 肌球蛋白頭部定向偏轉(zhuǎn) 肌節(jié)縮短 心肌收縮 （ 二 ） 心肌收縮性減弱 決定心肌收縮的基本因素中 （ 心肌的收縮蛋白 、 正常的能量代謝和興奮 收縮偶聯(lián) ） 任何一個因素發(fā)生改變 ， 均會影響心肌的收縮力 。 收縮相關(guān)蛋白破壞 心肌缺血、缺氧、感染、中毒 心肌能量代謝障礙 嚴重貧血 、 冠心病 →心肌缺氧 ① 能量生成障礙 VitB1缺乏 →乙酰輔酶 A生成 ↓ ② 能量利用障礙：肌球蛋白頭部 ATP酶活性 ↓ 心肌興奮 收縮偶聯(lián)障礙（ Ca2+運轉(zhuǎn)失常） ① 肌漿網(wǎng)對 Ca2+攝取、貯存、釋放障礙： a. 心肌缺血、缺氧 →肌漿網(wǎng) 鈣泵活性 ↓→Ca2+攝取儲存 ↓→釋放 Ca2+↓ b. 細胞內(nèi)酸中毒 →肌漿網(wǎng) Ca2+儲存量 ↓ →Ca2+釋放 ↓ →胞漿 中 Ca2+濃度 ↓ →興奮 收縮偶聯(lián)障礙 ② 細胞外 Ca2+內(nèi)流受阻： 肥大而衰竭的心肌 → →心肌內(nèi) NE含量 ↓(合成 ↓ 或消耗 ↑) →鈣通道不能開放 → Ca2+內(nèi)流減少 →興奮 收縮偶聯(lián)障礙 ③ 肌鈣蛋白與 Ca2+結(jié)合障礙： H+↑ → H+與 Ca2+競爭與 肌鈣蛋白結(jié)合 →肌鈣蛋白與 Ca2+結(jié)合 ↓→興奮 收縮 偶聯(lián)障礙 （三）心臟舒張功能和順應(yīng)性異常： 心室舒張功能障礙： ① Ca2+復位延緩： 心肌肌漿網(wǎng) Ca2+泵活性 ↓， ATP↓→肌漿網(wǎng)攝取 Ca2+ ↓ →Ca2+不能迅速脫離肌鈣蛋白 →心室舒張功能障礙 ②肌球 — 肌動蛋白復合體解離障礙： 肌球 肌動蛋白復合體不能分離 →心肌處于收縮狀態(tài) →心室充盈 ↓ ③心室舒張勢能降低： 缺血、缺氧 →ATP↓→ 心室順應(yīng)性降低 —— 心室在單位壓力變化下的容積改變 心肌肥大、心肌炎、 →室壁僵硬度增加 心肌纖維化 縮窄性心包炎、心包填塞 →心臟舒張受限 →心室順應(yīng)性 ↓→心室充盈 ↓ （四）心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào) ①部分心肌收縮 ↓ ②部分心肌無收縮 心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào) ③部分心肌收縮性膨出 ④各部分心肌收縮不同步 心輸出量 ↓ 心肌梗死 心肌炎 → （一）心臟代償反應(yīng) ?心率增快 ?心臟緊張源性擴張 ?心肌肥大 （二）心外代償反應(yīng) ?血容量增加 ?外周血液重分配 ?紅細胞增多 ?組織利用氧的能力增強 三、心力衰竭時機體的代償反應(yīng) （三）神經(jīng) 體液的代償反應(yīng) 1. 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 2. 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)的激活 （一）靜脈淤血綜合癥 1. 肺循環(huán)淤血 勞力性呼吸困難 ? 呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 四、心力衰竭時機體主要的功能代謝變化 ? 肺水腫 ? 靜脈淤血、靜脈壓升高 ? 水腫 ? 肝腫大、壓痛和肝功能異常 （二）低排除量綜合癥 ? 皮膚蒼白或紫紺；疲乏無力、失眠、嗜睡 ? 尿量減少；心源性休克 防治原發(fā)疾??； 消除誘因：避免過劇體力活動、精神緊張、防感染； 調(diào)整心臟負荷 前負荷：控制攝鹽，慎輸液，利尿 改善心功能 后負荷：擴血管、降血壓 增強心肌舒縮功能：強心 →心力 ↑；鈣拮抗劑 中醫(yī)中藥治療 五、防治原則 心力衰竭 ∣ ↓ ↓ ↓ 肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血 心輸出量不足 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 呼吸 肺水 頸靜脈 水腫 肝功 皮膚 疲乏 血壓偏低 尿少 困難 腫 怒張 能異 蒼白 無力 脈壓縮小 靜脈壓 常 發(fā)紺 失眠 心源性休 上升 嗜睡 克 心力衰竭的三大臨床主征 思考題 試述心肌興奮 收縮偶聯(lián)障礙的機制