【正文】 術(shù) )。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 81 (二 )微小心肌損傷的急性冠脈綜合征 ?將 cTnT參考范圍上限 (第 99百分位點(diǎn) )和診斷AMI決定值間即灰色區(qū) (gray zone) 的 UAP，定為微小心肌損傷 (MMI)。 ?灰色區(qū)多定為 cTnT ~。 ?ACS中的 MMI性 UAP已有心肌缺血壞死，應(yīng)積極治療干預(yù)，延緩或避免 AMI發(fā)生。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 82 (三 ) 心肌炎的輔助診斷 測(cè)定心肌損傷確診性標(biāo)志 cTnT或 cTnI，輔助診斷心肌炎，約 84%心肌炎患者可出現(xiàn)升高。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 83 第四節(jié) 高血壓的相關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn) ?高血壓 (hypertension)WHO定義為：成人持續(xù)收縮壓 ≥140mmHg( kPa)和 /或舒張壓≥90mmHg( kPa)。 ?患病率髙達(dá) 10%以上，僅我國(guó)現(xiàn)就約有一億髙血壓患者，并且呈發(fā)生率上升、發(fā)病年齡提前的趨勢(shì)。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 84 一、高血壓病理機(jī)制及分類(lèi) 按病因?qū)Ⅲ{血壓分為： 原發(fā)性髙血壓 (essential hypertension, EH)， 即高血壓病，約占高血壓的 90%~95%； 繼發(fā)性高血壓 (secondary hypertension, SH)指作為其他疾病癥狀的高血壓，故又稱癥狀性高血壓 (symptomatic hypertension)。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 85 EH系遺傳易感性和多種環(huán)境因素綜合作用而致。 1. 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) (reninangiotensinaldosterone system, RAAS )功能增強(qiáng) : 2. 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)障礙 : 3. 長(zhǎng)期應(yīng)激狀態(tài) : 4. 胰島素抵抗 (insulin resistance, IR) : 5. 血管活性物質(zhì)生成異常 : 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 86 二、高血壓的相關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn) ?尚無(wú)特異敏的 EH實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)。當(dāng)前臨床應(yīng)用的僅為 RAAS中腎素活性測(cè)定。 ?腎素 (renin)為腎小球旁細(xì)胞合成分泌的一種蛋白水解酶，可催化水解血管緊張素原生成血管緊張素 I，后者再經(jīng)血管緊張素 I轉(zhuǎn)化酶催化水解生成 ATII。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 87 ?血漿腎素測(cè)定以血管緊張素原為底物，檢測(cè)腎素催化生成血管緊張素 I的速率 , 代表其水平。血漿腎素最好與醛固酮同時(shí)測(cè)定。 ?參考值 普通飲食成人立位采血 ~(mlh)， 臥位為 ~ (mlh)； 低鈉飲食者臥位采血為 ~(mlh)。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 88 臨床意義 ?血漿腎素和醛固酮皆升高最常見(jiàn)于腎性高血壓。也見(jiàn)于部分 EH，尤其是單用可升高血漿腎素水平的血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑等降壓藥者。 ?腎素降低而醛固酮升高，為原發(fā)性醛固酮增多癥的確診性指標(biāo)。 ?使用轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療高血壓、心衰時(shí) , 出現(xiàn)血漿腎素活性升高而醛固酮減少。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 89 研究中的有關(guān) EH的生物化學(xué)檢驗(yàn) ?分子遺傳易感性 ?血液中血管活性物質(zhì)的檢測(cè) 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 90 第五節(jié) 心功能不全的生物化學(xué)檢驗(yàn) 一、心功能不全 (cardiac insufficiency) 指各種原因所致的心臟泵血功能不足，又稱心功能障礙 (cardiac dysfunction)。 心功能不全失代償后，會(huì)出現(xiàn)全身組織器官血液灌注不足，以及肺循環(huán)和 (或 )體循環(huán)靜脈淤血等臨床綜合征，即心力衰竭 (heart failure, HF)。 HF按發(fā)展速度可分為 : 急性心力衰竭 (acute heart failure) 慢性心力衰竭 (chronic heart failure, CHF)。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 91 HF發(fā)生后，心血管系統(tǒng)突出的生物化學(xué)改變主要為： ?心肌能量“饑餓”狀態(tài)，心肌收縮力降低。 ?心肌細(xì)胞膜受體、離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)及胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑異常，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和心血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性改變 。 ?激活 RAAS，上調(diào) cmyc、 cfos等基因表達(dá)，出現(xiàn)心、血管病理性結(jié)構(gòu)重塑。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 92 二、心功能不全的生物化學(xué)檢驗(yàn) B鈉尿肽 (brain natriuretic peptide, BNP)又稱腦鈉肽，作為心功能評(píng)估客觀指標(biāo)，已獲美國(guó) FDA批準(zhǔn)和全球廣泛認(rèn)可。 1. BNP的生物學(xué)特性 鈉尿肽類(lèi)是一類(lèi)參與心血管系統(tǒng)和腎功能調(diào)節(jié)的活性多肽，現(xiàn)已確定至少包括 BNP、 A鈉尿肽 (atrial natriuretic peptide, ANP)又稱心鈉肽 (素 )、 C鈉尿肽和 D鈉尿肽。心腔或血管內(nèi)血容量增加時(shí)刺激鈉尿肽類(lèi)表達(dá)分泌， 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 93 鈉尿肽主要作用為： ① 擴(kuò)張血管，降低體、肺循環(huán)阻力； ② 減少腎素分泌，抑制 ATII生成和醛固酮釋放； ③ 抑制垂體血管加壓素 (抗利尿激素 )分泌； ④ 直接作用于腎小管，促進(jìn)水、鈉排泄。 鈉尿肽類(lèi)在水鹽平衡、血壓和心功能調(diào)節(jié)上，發(fā)揮重要作用，亦是 HF時(shí)主要代償調(diào)節(jié)機(jī)制。在鈉尿肽類(lèi)中， BNP活性最強(qiáng)。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 94 ?心室肌和腦細(xì)胞可表達(dá) 134個(gè) aa的前 BNP前體 (proproBNP)，胞內(nèi)水解下信號(hào)肽， 108個(gè) aa的 BNP前體 (proBNP)釋放至血中。 ?在血中肽酶作用下， proBNP進(jìn)一步水解為32和 76個(gè) aa的 BNP和 BNP前體 N端肽 (Nterminal proBNP, NTproBNP)，分子量分別為 4 kD和 10 kD。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 95 2. BNP和 NTproBNT測(cè)定 ?BNP和 NTproBNT在血中等摩爾生成，均可反映 BNP分泌狀況。但 BNP半壽期僅 20min，血中濃度低，易降解失去抗原性，導(dǎo)致假性降低。因此，提倡檢測(cè) NTproBNT。 ?BNP和 NTproBNT均用各自單克隆抗體的免疫學(xué)方法檢測(cè)，包括熒光偏振免疫法、酶聯(lián)免疫法、化學(xué)及電化學(xué)發(fā)光免疫法、放免法等。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 96 參考范圍 成人血漿 BNP(熒光偏振免疫法 )： 男性 56 ng/L, 女性 84 ng/L。 成人血漿 NTproBNP(EMIA)： 男性 169 ng/L, 女性 251 ng/L。 二者均存在性別差異，并隨年齡增加而升高，特別是 NTproBNP。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 97 3. 臨床意義 (1)輔助 CHF診斷和心功能分級(jí)及療效評(píng)估 以血漿 BNP 100ng/L為分界值早期急性診斷CHF，敏感性 90%、特異性 75%、準(zhǔn)確性 81%；漏診率由傳統(tǒng)診斷法的 43%降為 11%。 以血漿 BNP 100ng/L或 NTproBNT 400ng/L為分界值，對(duì) CHF有良好陰性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。 血漿 BNP和 NTproBNT升高與心功能分級(jí)和心臟射血分?jǐn)?shù)存在良好相關(guān)性，可客觀評(píng)估CHF患者心功能狀況和療效。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 98 (2)心衰的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和預(yù)后評(píng)估 BNP和 NTproBNT升高對(duì) CHF、 ACS、AMI以及非心臟疾患者的心功能風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) (risk stratification)價(jià)值，遠(yuǎn)高于其他任何臨床體征，對(duì)心力衰竭死亡亦有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。 (3)呼吸困難的鑒別診斷 以 BNP 100ng/L為分界值，對(duì)心源性呼吸困難的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 80％，陰性預(yù)測(cè)值達(dá) 95%。BNP＞ 230pg/ml，發(fā)生 CHF相對(duì)危險(xiǎn)性達(dá) 。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 99 鈉尿肽類(lèi)為容量依賴性激素，除 HF外任何可產(chǎn)生水鈉潴留、血容量增多的病癥，亦可導(dǎo)致升高，如庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、肝硬化、腎衰等。 因此， BNP和 NTproBNT不能作為 HF的唯一診斷指標(biāo)。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 100 A Deeper Look ?研發(fā)有早期確診價(jià)值的 AS生物化學(xué)標(biāo)志。 ?尋找具高度特異性的早期心肌損傷標(biāo)志 。 ?BNP及 NTproBNP檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化 、以確定其參考值、決定水平和臨床應(yīng)用指南 。 ?原發(fā)性高血壓有價(jià)值的直接診斷和病情評(píng)價(jià)的臨床生物化學(xué)指標(biāo)研究。 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 101 主要參考文獻(xiàn)及網(wǎng)站 1. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnosis. 4th edition, St, Louis: Elsevier Inc., 2022 2. 陳灝珠主編 . 實(shí)用內(nèi)科學(xué) . 第 11版，北京；人民衛(wèi)生出版社， 2022 重要網(wǎng)絡(luò)資源鏈接 1. 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ America College of Cardiology, ACC） 2. 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ European Society of Cardiology, ESC） 全國(guó)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗(yàn)生物化學(xué) 102 THE END 202201