【正文】 踝部水腫 ——系毛細(xì)血管前血管控制 ， 而非水鈉潴留 3. 反射性心動(dòng)過(guò)速 ——硝苯地平 （ 心痛定 ） 4. 負(fù)性心率 、 肌力和傳導(dǎo)作用 ——維拉帕米 （ 異搏定 ） 阻滯劑 Alpha Blockade 作用機(jī)理 1. 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜 α 1受體 ，使小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張 2. 對(duì)糖代謝無(wú)不良影響 ， 且能改善血脂代謝 ，降低總膽固醇或 LDL， 增加 HDL 3. 減輕前列腺增生 主要不良反應(yīng) ?首劑效應(yīng)： 首次給藥后 30～ 90min后出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓 、 眩暈 、 暈厥 、 心悸等 ，以 哌唑嗪 Prazosin tid 最顯著 主要適應(yīng)癥 ?尤其適用于 COPD、 周圍血管病 、 DM或高脂血癥 、 前列腺肥大的患者 6. α 阻滯劑 Alpha Blockade 7. 其 它 Others 交感神經(jīng)抑制藥 1. 中樞性降壓藥： 可樂定 Clonidine、 利美尼定 2. 神經(jīng)節(jié)阻斷藥： 樟磺咪芬 3. 去 甲 腎 上 腺 素 能 神 經(jīng) 末 梢 阻 斷 藥 ： 利血平 Reserpine、 胍乙啶 Guahidine 血管擴(kuò)張藥： 屈肼嗪 Hydralazine（ a.） 復(fù)方制劑： 復(fù)降片 、 常壓降壓片 、 珍菊降壓片 、 北京降壓 0號(hào) 多數(shù)病例采用聯(lián)合治療 ―超過(guò) 2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個(gè)藥物來(lái)有效控制血壓 ” JNC 7 ―血壓控制在 140/90mmHg以內(nèi)的病人中的 60％ 使用了兩種或兩種以上的藥物 ， 只有 30％ 的病人使用了一種藥物 。 ” ALLHAT 研究 ―隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明 ， 大多數(shù) 高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥 ” 中國(guó)高血壓防治指南 （ 2022修訂版 ） 聯(lián)合用藥的意義 1. 聯(lián)合治療可使 80%以上的病人達(dá)標(biāo) ， 而單藥治療只能控制 40%50%的病人血壓 2. 聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理 ， 而單藥只干預(yù)一種機(jī)理 3. 減少或抵銷不良反應(yīng) 4. 兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用 ， 最大程度血壓控制 ， 而不良反應(yīng)最少 5. 不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間 固定復(fù)方制劑在指南中被推薦 ―固定復(fù)方制劑 常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓 ， 導(dǎo)致的副作用也更少 ” “ 固定復(fù)方制劑 會(huì)更加方便和簡(jiǎn)化治療方案 ， 也會(huì)比單獨(dú)處方不同的藥物花費(fèi)少 。 ” JNC 7 ―近來(lái)多類 新型降壓藥 問世 ， 新復(fù)方制劑 涌現(xiàn)如海捷亞等 。 既有不同作用機(jī)制藥物對(duì)降壓協(xié)同作用 ，也使不良反應(yīng)最小化 。 ” 中國(guó)高血壓防治指南 （ 2022修訂版 ） 1. 哮喘 、 肺心病 ：避免用 β 阻滯劑 ， 而 CBB較適合 2. DM：首選 ACEI或 ARB， 必要時(shí)用 CCB、 噻嗪類利尿劑 、 β 阻滯劑 3. CHD：穩(wěn)定者首選 β 阻滯劑 、 CBB、 ACEI； ACS時(shí)選用 β 阻滯劑 、 ACEI； AMI后宜選 ACEI、 β 阻滯劑 4. CHF：癥狀較輕者可選 ACEI、 β 阻滯劑；癥狀較重者： ACEI、 ARB、 β 阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用 5. 慢性腎病 ： ACEI、 ARB能抗蛋白尿 、 保護(hù)腎功能 ，重度病人需合用利尿劑 藥物治療 ——伴發(fā)疾病的藥物選擇 1. 非甾體抗炎藥： 消炎痛 、 布洛芬 、 扶他林等 ， 可引起體液潴留 2. 抗抑郁藥 ：特別是單胺氧化酶抑制劑如嗎氯貝胺 、 托洛沙酮等 ，具有升高血壓的作用 3. 雌激素： 包括天然的 (雌二醇 、 雌酮 ) 和合成的 (炔雌醇 、 己烯雌酚 )均會(huì)導(dǎo)致一定程度的體液潴留 ， 從而加重高血壓 4. 口服避孕藥： 如炔諾酮 、 甲地孕酮 、 炔諾孕酮 、 氯地孕酮 ， 能引起體液潴留 ， 加重高血壓病情 5. 擬腎上腺素藥： 萘甲唑林有收縮血管的作用 ， 用于治療過(guò)敏性及炎癥性鼻黏膜充血 、 急慢性鼻炎等 ， 高血壓病人需慎用 6. 皮質(zhì)激素類藥物： 如氫化可的松 、 強(qiáng)的松 、 地塞米松等 ， 用于過(guò)敏性疾病 、 自身免疫性疾病治療 ， 長(zhǎng)期使用易引起體液潴留 7. 支氣管哮喘 和 喘息性支氣管炎 患者在使用麻黃堿 、 異丙腎上腺素 、 沙丁胺醇 （ 舒喘靈 ） 、 特布他林 （ 喘康速 ） 、 氯丙那林（ 氯喘 ） 、 克侖特羅 （ 氨哮素 ） 、 丙卡特羅 （ 美喘清 ） 等時(shí) ，應(yīng)注意這類藥物有可能導(dǎo)致患者血壓升高 藥物治療 ——避免使用的藥物 1. 老年性高血壓 Elderly hypertension 2. 白大衣性高血壓 White coat hypertension 3. 難治性高血壓 Refractory Hypertension 4. 高血壓危象 Hypertensive Crisis 幾種特殊類型的高血壓 Several special types of Hypertension 老年性高血壓 Elderly hypertension ? 老年人群范疇：＞ 60歲 ? 50％ 是收縮性高血壓 ? 臨床特征 1. 血壓波動(dòng)較大 2. 體位性低血壓 ——應(yīng)測(cè)量直立位血壓 3. 容易發(fā)生心力衰竭 ? 收縮壓靶標(biāo) 1. SBP＜ 150mmHg 2. 如能耐受，還可進(jìn)一步降低 白大衣性高血壓 White coat hypertension ?定義：指一些人 ABPM在正常范圍內(nèi) ， 而臨診 BP呈高血壓 ， 約占 15％ ?最近 WHO/ESC ： 單 純 性 臨 診 高 血 壓 Isolated office/clinic hypertension ?診斷： ABPM 正常范圍或自測(cè)血壓 BP135/85 mmHg， 而診所血壓 ＞ 140/90mmHg 中國(guó)高血壓防治指南（ 2022年修訂版）， ESC2022 難治性高血壓 Resistant or Refractory Hypertension F定義 ： 是指在 應(yīng)用改善生活方式 和 包括利尿劑 在內(nèi)的合理搭配的足量的 至少 3種 降壓藥的聯(lián)合治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平 ， 又稱 “ 頑固性高血壓 ” F可能性原因 ? 存在未查明的繼發(fā)性原因 Unsuspected secondary cause ? 假性高血壓 Spurious hypertension：白大衣性高血壓 、因血壓計(jì)不準(zhǔn) 、 袖帶過(guò)小所致的高血壓 ? 容量負(fù)荷過(guò)重 Volume overload：利尿劑不足 、 鹽攝入 ? 與藥物應(yīng)用有關(guān)：依從性差 、 劑量偏低 、 聯(lián)合用藥不合理 、 繼續(xù)服用升壓藥物 （ 口服避孕藥 、 甘草 、 可卡因 ） ? 改善生活方式失敗 Failure to modify lifestyle ? 睡眠呼吸暫停綜合征 Sleep apnea syndrome,SAS 高血壓危象 Hypertensive Crisis 病因 ：一般不明 分類 ：根據(jù)終末器官受損的情況可分兩種 ?高血壓急癥 Hypertensive Emergencies： 是指血壓顯著升高 （ BP≥ 180/120mmHg） 伴有急性進(jìn)行性靶器官病變 ， 需迅速降壓 ?高血壓亞急癥 （ 高血壓緊迫狀態(tài) ）Hypertensive Urgencies ： 是 指 血 壓≥ 230/130mmHg， 尚無(wú)急性靶器官損傷 。 若眼底有滲出 、 出血或視乳頭水腫 ， 分別診斷為 急進(jìn)型 或 惡性高血壓 中國(guó)高血壓防治指南（ 2022年修訂版） 高血壓急癥 Hypertensive Emergencies ?中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 ? 高血壓腦病 Hypertensive encephalopathy ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage ? 急性腦梗死 Acute cerebral infarction ?心血管病變 ? 急性左心衰竭 /肺水腫 Hypertensive left ventricular failure ? 急性主動(dòng)脈夾層 Dissection of the aorta ? 不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死 Unstable angina or myocardial infarction ?其它病變 ? 先兆子癇和子癇 Preeclampsia or eclampsia ? 嗜鉻細(xì)胞瘤 Phaeochromocytoma ? 急 性 腎 功 能 衰 竭 伴 有 嚴(yán) 重 高 血 壓 Severe hypertension with acute renal failure 高血壓亞急癥 Hypertensive Urgencies ?嚴(yán)重高血壓 （ 舒張壓 ≥ 130mmHg）或急進(jìn)型 、 惡性高血壓而未出現(xiàn)上述急性并發(fā)癥者 ?高血壓急癥 1. 降壓策略：先快后緩 ， 降至 “ 目標(biāo)血壓 ” 的時(shí)間取決于急癥及其癥狀 ， 數(shù)分鐘 、 數(shù)小時(shí)乃至數(shù)周不等 。 先靜脈給藥1～ 2天后加用口服藥 ， 然后逐漸停靜脈制劑而維持口服藥 2. 降壓目標(biāo)： 1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降 ， 但不超過(guò) 25%，在以后的 2～ 6h內(nèi)血壓降至約 160/100～ 110mmHg。 若該血壓可耐受 ， 臨床情況穩(wěn)定 ， 在以后的 24 ～ 48h逐步降壓至正常水平 3. 主動(dòng)脈夾層： 是最緊急降壓指征 ， 在 15～ 30分內(nèi)使 SBP降至 100 ～ 120mmHg （ 如能耐受 ） ， 平均動(dòng)脈壓將至≤ 80mmHg 。 首選硝普鈉靜脈滴注 ， 同時(shí)靜脈緩慢注射β 阻滯劑 ， 如艾司洛爾 、 美多洛爾 ， 使 HR降至 60bpm 4. 神經(jīng)系統(tǒng)急癥： 在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降至 160～ 180/100～110mmHg即可 。 急性缺血性腦卒中 ， 尚無(wú)證據(jù)要求立即進(jìn)行降壓治療 治 療 治 療 ? 高血壓亞急癥 /高血壓緊迫狀態(tài) 1. 緊急但要逐漸地將血壓降低到 150 ～ 170/100 ～110mmHg， 維持終末器官的灌注即可 ， 并將病人留觀 2. 可選短期即起效的硝苯地平 10～ 20mg舌下含服 ， 連續(xù)觀察 4～ 6小時(shí) ， 其間可每隔 30分鐘用 1次 ， 計(jì) 3次；以后門診隨訪 。 也可口服可樂定 ， 以后可每隔 1小時(shí)加用 ， 總負(fù)荷量可達(dá) 藥 物 劑量和用法 起效時(shí)間 作用時(shí)間 不良反應(yīng) 擴(kuò)血管藥 硝普鈉 (Sodium nitroprusside) ~10ug/kg/min連續(xù)靜滴，常用 3ug/kg/min 立即 1~2min 惡心、嘔吐、肌肉抽動(dòng)、出汗、氰化物中毒 硝酸甘油( Nitraglycerin) 5~100ug/min 2~5min 3~5min 頭痛、心悸、心動(dòng)過(guò)速、臉面潮紅、嘔吐 二氮嗪 （ Diazoxide） 15~30mg/min 2~4min 6~12h 惡心、臉紅、心動(dòng)過(guò)速、胸痛 尼卡地平 (Nicardipine) 5~15ug/h iv 5~10min 1~4h 心動(dòng)過(guò)速、頭痛、臉紅、局部靜脈炎 烏拉地爾 ( ) 25mg iv 15min 2~8h 頭昏、惡心、疲倦 腎上腺素能抑制劑 拉貝洛爾 （ Labetalol） （柳胺芐心定） 20~80mg iv，（隔10min），總量300mg；或 ~2mg/min 5~10min 3~6h 嘔吐、頭皮刺痛、喉嚨燒灼感、直立性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯 酚妥拉明 （立其?。?Phentolamine) 2~5mg iv （每 5min一次，至血壓控制為止） 1~2min 3~10min 頭痛、臉紅、心動(dòng)過(guò)速 艾司洛爾 （ Esmolol） 1~2min 10~20min 低血壓、惡心 高血壓危象 腸道外常用藥物 高血壓預(yù)后 ? 緩進(jìn)型高血壓病發(fā)展緩慢 ， 病程常可達(dá)二 、 三十年以上 ? 急進(jìn)型高血壓病進(jìn)展迅速 ， 預(yù)后差 ， 平均僅存活一年左右 。但如及早采取積極治療措施 ， 有可能使 5年生存率達(dá)到 20%～50% ? 早期如能及時(shí)治療 ， 可獲得痊愈或控制住病情的進(jìn)展 ? 如病情發(fā)展到腦 、 心 、 腎等臟器的嚴(yán)重?fù)p害 ， 發(fā)生腦血管意外 、 心力衰竭 、 腎功能衰竭的可能性增多 ， 可使勞動(dòng)力減退或完全喪失 ? 如血壓能經(jīng)常保持正?；蚪咏?（ 控制在 140/90mmHg以下 )， 則腦 、 心 、 腎等并發(fā)癥不易發(fā)生 ， 病人可長(zhǎng)期保持一定的勞動(dòng)力 ， 但血壓進(jìn)行性增高 ， 眼底病變較重 ， 家族中有早年死于心血管病的病史 ， 以及血漿腎素活性或血管緊張素 Ⅱ高的病人 ， 預(yù)后較差 ? 高血壓病的死因：在我國(guó)以腦血管意外為最多 ， 其次為心力衰竭和尿毒癥 。 這與歐美國(guó)家以心力衰竭占首位 、 其次是腦血管意外和尿毒癥者有所不同