【導(dǎo)讀】類別序號內(nèi)容綜合考評設(shè)定分值部門設(shè)定分值部門檢查得分綜合考評得分備注。員負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控，并有明確的崗位職責(zé)。改進(jìn)方案，并結(jié)合獎懲進(jìn)行信息反饋。員、崗位職責(zé)，缺一項(xiàng)扣分。常規(guī)扣1分，每科抽2個(gè)病種，位醫(yī)生或護(hù)士操作不規(guī)范扣1分。醫(yī)師查房有記錄，查房者修改簽字。好轉(zhuǎn)者，全科室或全院相關(guān)科室討論。案、風(fēng)險(xiǎn)與防范措施。中管理良好，術(shù)后處置及時(shí)正確。錄，不能堅(jiān)持三級查房扣2分，一處記錄不合要求扣分。扣1分，不及時(shí)討論扣分。

　　

【正文】 瀉病門診實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范執(zhí)行情況 分 工作人員技術(shù)操作情況 現(xiàn)場查看已使用的培養(yǎng)基，未分離 出單個(gè)菌落不得分。 分 消毒隔離措施情況 個(gè)人防護(hù)，實(shí)驗(yàn) 室消毒，廢棄物處理，一項(xiàng)不落實(shí)扣 分。 分 陽性標(biāo)本實(shí)驗(yàn)記錄 陽性標(biāo)本實(shí)驗(yàn)記錄缺一項(xiàng)扣 。 25 病毒性肝炎（ 5分） 肝炎分型實(shí)驗(yàn)室診斷 2 分 甲肝： ALT 異常 +HABIgM 陽性或抗HAVIgG 呈四倍升高 乙肝： ALT 異常 +HBsAg+HBeAg+HBc或 HBV— DNA 陽性 丙肝： ALT 異常 +HCVgM 戊肝： ALT 異常 +抗 HEVIgM 市以上綜合醫(yī)院、傳染病院必須做齊，一級醫(yī)院必須做甲、乙肝。 查傳染病登記及化驗(yàn)室登記各10 例，不足 10 例按實(shí) 數(shù)查分型，缺做一項(xiàng)扣除該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 李建中 性病艾滋 病 防 治（ 7 份） 性病報(bào)告管理 分 皮膚性病門診、泌尿科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)科以及防保科使用合肥市統(tǒng)一印制的性病登記簿，登記項(xiàng)目齊全。登記準(zhǔn)確率、完整率、報(bào)告率、報(bào)告及時(shí)率 100%。性病報(bào)告卡登記準(zhǔn)確率、完整率 100%。 一個(gè)科室未使用性病登記本扣 分。查門診二個(gè)相關(guān)科室門診日志與性病登記本 30 例性病病人核對，每漏登一例扣 分。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 門診部 李建中 吳冬雷 門診相關(guān)科室性病登 記本與檢驗(yàn)科、防?？频怯浐藢?30 例，同時(shí)與疫情網(wǎng)報(bào)告核對，每漏報(bào)一例扣 分。登記準(zhǔn)確率、完整率、報(bào)告率、報(bào)告及時(shí)率每下降 5%，扣 分。 性病檢驗(yàn)和艾滋病咨詢和檢測 3 分 性病診斷依據(jù)充分。開展性病病人艾滋病咨詢和檢測（ VCT），咨詢項(xiàng)目登記齊全，性病病人 HIV 檢測率 90%，艾滋病咨詢和檢測（ VCT）月報(bào)表每月5 日前由性病門診或防保科匯總填報(bào)所屬縣區(qū)疾控中心（防疫站）。艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表每月 5 日前由檢驗(yàn)科匯總填報(bào)市疾控中心。 性病診斷依據(jù)不充分 1 例扣 分。性病病人未 開展艾滋病咨詢和檢測（ CVT）扣 2 分，咨詢項(xiàng)目登記不全 1 例扣 分， HIV檢測每降 5%扣 。艾滋病咨詢和檢測（ CVT）月報(bào)表每遲漏報(bào)一次扣 分。艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表每遲漏報(bào)一次扣 分。 HIV 可疑陽性血樣送檢 分 發(fā)現(xiàn) HIV 可疑陽性血樣，必須填寫可疑病人基本情況登記表和及時(shí)抽取第二份血樣連同可疑血樣一并由專人送市疾控中心初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。登記表填寫和 HIV 可疑陽性血樣送檢率100%。 HIV可疑陽性血樣送檢每少一份全扣，登記表填寫每少一份扣，登記項(xiàng)目不全 一份扣 分。無專人規(guī)范送血樣扣 分。 26 艾滋病防治知識培訓(xùn) 1 分 各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員艾滋病防治知識培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá) 100% 查醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)培訓(xùn)檔案并抽查 10 名醫(yī)務(wù)人員防艾知識掌握情況，知曉率每降低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分。 瘧疾防治（ 3 分） 發(fā)熱病人血檢率、登記與報(bào)告 1 分 對發(fā)熱病人（臨床診斷為瘧疾的、疑似瘧疾的和不明發(fā)熱原因者）認(rèn)真填寫門診日志并開展血檢。診斷為瘧疾病人的規(guī)范填寫“安徽省瘧疾現(xiàn)癥病人登記本”并且按傳染病防治法有關(guān)要求填寫傳染 病報(bào)告卡 抽查 510月份內(nèi)、兒科門診日志與檢驗(yàn)科血檢登記核對，血檢率 100%，每下降 1%扣 分。 “安徽省瘧疾現(xiàn)癥病人登記本”填寫完整 分；無全扣；未按要求填寫傳染病報(bào)告卡扣 分。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 檢驗(yàn)科 相關(guān)科室 李建中 現(xiàn)癥病人診斷與治療 1 分 掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)（血檢陽性、癥狀典型、試治有效），治療正規(guī)（氯、伯八日療法） 詢問當(dāng)班內(nèi)、兒科醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法與藥物劑量。 鏡檢技術(shù)和保留陽性血片 1 分 掌握鏡下常見瘧原蟲形態(tài)，保留陽性血片 詢問當(dāng)班檢驗(yàn)人員常見形態(tài)（四種），少回答一種扣 分；未保留陽性血片扣 分。 肺結(jié)核病 歸 口 管理（ 15分） 登記制度 3 分 所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立肺結(jié)核病人的登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診制度，必須設(shè)置《放射科登記本》、《抗癆藥品發(fā)放登記本》、《放射科登記本》、《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診登記本》 查相關(guān)科室和防?？?，每少一種登記本扣 3 分，至少每月自查一次，并報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，每少一次扣 1 分。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 影像中心 門診部 李建中 吳冬雷 肺結(jié)核登記報(bào)告 6 分 登記率 100%，報(bào)告率 100%。 查門診日志、放射科登記本、出入院病人登記本 與防?？苽魅静〉怯浐藢?，同時(shí)抽查防?？苽魅静〉怯洷?10 例肺結(jié)核病人是否網(wǎng)報(bào)。登記率每下降 5%扣 2分。網(wǎng)報(bào)報(bào)告率每下降 5%扣 2分。 肺結(jié)核病轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診到位情況 8 分 轉(zhuǎn)診率 100%，轉(zhuǎn)診到位率 ≥ 90%。 查防保科《傳染病登記本》與轉(zhuǎn)診登記本或轉(zhuǎn)診單存根核對，轉(zhuǎn)診率每下降 5%扣 2 分；抽查 10例轉(zhuǎn)診病人與市疾病控制中心或省肺科醫(yī)院肺結(jié)核項(xiàng)目門診就診的病人名單核對。轉(zhuǎn)診到位率每降低 5%扣 2 分。 27 類別 項(xiàng) 目 分值 目 標(biāo) 要 求 評分標(biāo)準(zhǔn) 責(zé)任部門 分管領(lǐng)導(dǎo) 三、 計(jì)劃免疫（ 12分） 新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種與管理 1 分 產(chǎn)房新生兒乙肝疫苗首針接種率 95%； 24 小時(shí)及時(shí)接種率答 90%；卡介苗接種率95%。 分娩登記本有乙肝疫苗和卡介苗接種日期，出生兒童數(shù)與“三聯(lián)單”登記數(shù)相符，“三聯(lián)單”項(xiàng)目填寫完整 產(chǎn)房 HepB、 BCG 領(lǐng)苗登記本項(xiàng)目齊全 產(chǎn)房及時(shí)告知兒童家長一月內(nèi)到轄區(qū)疾控中心（或醫(yī)院接種門診）辦理計(jì)劃免疫接種證 產(chǎn)房每月向本院接種門診報(bào)告當(dāng)月新生兒出生數(shù)、卡介苗及乙肝疫苗首針接種和及時(shí)接種數(shù) 抽查產(chǎn)房分娩登記與接種登記核對每下降 1%扣 分 抽查產(chǎn)房分娩登 記與三聯(lián)單核對，漏登 1 例扣 分，登記項(xiàng)目不完整扣 分 查產(chǎn)房領(lǐng)疫苗登記本，無登記全扣，項(xiàng)目不全扣 分 一例未告知扣 分 查接種門診產(chǎn)房上報(bào)月報(bào)表，缺一次扣 分 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 產(chǎn) 科 李建中 兒童疫苗接種率 1 分 HepB、 BCG、 OPV、 MV 單苗接種率達(dá) 95% “兩腦”疫苗接種率分別達(dá) 90% 四苗全程合格接種率達(dá) 95% 查全年接種率調(diào)查資料，按接種率下降最多的單苗計(jì)算，達(dá)不到90%每下降 2%扣 分 查市或縣區(qū) CDC 調(diào)查資料，每下降 1%扣 分 查全年接種調(diào)查 資料，接種率達(dá)不到 95%每下降 2%扣 012 分 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 李建中 疫苗相應(yīng)傳染病檢測 本單位疫情報(bào)告系統(tǒng)與檢測系統(tǒng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)符合率 100%；計(jì)免相應(yīng)傳染病麻疹、 AFP、流腦、乙腦、百日咳、新生兒破傷風(fēng)、 15 歲乙肝等報(bào)告率 100%（先電話報(bào)后網(wǎng)報(bào)）、標(biāo)本采集率 95%以上， 24 小時(shí)及時(shí)送檢率100%；上述病人住院，在出院當(dāng)天指定專人電話報(bào)告轄區(qū) CDC 病人的轉(zhuǎn)歸及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果；按周對醫(yī)院相關(guān)科室計(jì)免相應(yīng)傳染病進(jìn)行主動監(jiān)測，做好核查、督促，同時(shí)做好監(jiān)測記錄。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 李建中 28 常規(guī)接種率報(bào)表 1 分 常規(guī)接種率手工報(bào)表及時(shí)率 100%，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率 100% 計(jì)算機(jī)制作接種報(bào)表齊全 按月核對手工及機(jī)做報(bào)表，及時(shí)找出存在問題 抽查常規(guī)接種率報(bào)表，缺報(bào)、上報(bào)不及時(shí)、統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)一項(xiàng)扣 分 抽查計(jì)算機(jī)制作接種報(bào)表，少一次扣 分 一次未核對扣 分 IC 卡軟件管理 分 做好微機(jī)使用記錄，微機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)在當(dāng)日報(bào)告轄區(qū) CDC，及時(shí)協(xié)助解決每日開機(jī)接種，確保微機(jī)里接種記錄完整，按月核查應(yīng)種未種兒童情況，及時(shí)通知補(bǔ)種，微機(jī)里常住兒童四苗接種率 95%以上。 利用微機(jī)管理流動（ 1歲）和臨時(shí)接種兒童。 熟練掌握 IC 卡軟件功能，對軟件使用中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告上級疾控中心，同時(shí)提出修改意見。 無使用記錄全扣，出現(xiàn)故障時(shí)不報(bào)告扣 分； 兒童接種率每降 %扣 分，接種記錄不完整扣 分； 未利用微機(jī)管理流動兒童 ，臨時(shí)接種兒童未錄入扣 分； 不熟悉 IC 卡軟件扣 分，發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)上報(bào)扣 分。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 李建中 其他相關(guān)工作 分 建立疫苗領(lǐng)用登記本，且登記項(xiàng)目完整； 做好二類疫苗的宣傳告知工作，本著自愿接種的原則，全年無接種投訴發(fā)生； 建 立疫苗接種反映登記本，遇到較嚴(yán)重的接種反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)按要求處理，同時(shí)上報(bào)轄區(qū) CDC； 按規(guī)定正確使用全市統(tǒng)一的開診日志 無登記扣 分，項(xiàng)目登記不全扣 分； 接種二類疫苗不告知扣 分，接到一起扣 分； 無登記本扣 分，記錄不規(guī)范扣 分，嚴(yán)重反應(yīng)處理不及時(shí)或沒有上報(bào)扣 分； 未用開診日志扣 分，登記不完整扣 .02 分。 29 流動兒童管理 3 分 每月對轄區(qū)流動兒童進(jìn)行摸底、登記，及時(shí)建卡建證，流動兒童持證率 95%以上； 建立 1歲流動兒童接種登記本，五苗接種率 85%以上，每兩 月核查一次，注明去向及未種原因； 建立臨時(shí)接種兒童登記本，注明姓名和聯(lián)系方式； 流動兒童接種月報(bào)表及時(shí)上報(bào)率 100%，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率 100%； 建立轄區(qū)幼兒園、托兒所、小學(xué)校檔案及聯(lián)系方式，定期保持聯(lián)系，做好兒童入學(xué)入托審核免疫接種證工作，建立核證檔案，核證率達(dá) 90%以上；核證結(jié)束后上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表； 建立小學(xué)一年級新生花名冊，組織做好 6歲兒童乙腦、流腦 A+C、白破疫苗以及麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗的接種或補(bǔ)種工作，同時(shí)做好登記，相應(yīng)疫苗接種率在 85%； 對發(fā)生疫情的單位采取措施進(jìn)行接觸人群的疫苗接種，同時(shí)做好疫情處理和接種記 錄。 查摸底登記，缺一次扣 分，一例未建卡（證）扣 分； 查流動兒童接種登記本，接種不登記扣 分，接種率 85%扣 ；未及時(shí)核查扣 分； 無臨時(shí)接種登記本扣 分； 1 份上報(bào)不及時(shí)扣 分，數(shù)據(jù) 1 份不準(zhǔn)確扣 分； 無檔案扣 分，未聯(lián)系扣 分，核證率每下降 1%扣 分； 花名冊不全扣 分，單苗接種率每下降 1%扣 分； 一起疫情未處理扣 分，處理無記錄扣 分。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 李建中 30 類別 項(xiàng) 目 分值 目 標(biāo) 要 求 評分標(biāo)準(zhǔn) 責(zé)任部門 分管領(lǐng)導(dǎo) 四、院內(nèi)感 染 控制、消毒管理 （ 10 分） 組織管理與制度 1 分 成立控制院內(nèi)感染管理組織，有專、兼職院感管理人員 建立健全各項(xiàng)消毒管理與重點(diǎn)科室消毒隔離制度 以近三年正規(guī)文件為準(zhǔn) 二級以上醫(yī)院必須設(shè)專人，其它有兼職人員 院感辦各項(xiàng)管理制度有存檔，重點(diǎn)科室消毒隔離制度上墻。每少一科室扣 分。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 相關(guān)科室 李建中 院內(nèi)感染相關(guān)知識培訓(xùn) 1 分 每年至少一次相關(guān)知識培訓(xùn)； 醫(yī)務(wù)人員必須掌握基本消毒滅菌與消毒隔離知識。 通知、簽到、授課內(nèi)容、試卷和 小結(jié)少一項(xiàng)扣 分。 詢問在崗醫(yī)生護(hù)士各一名，每人1— 2 題有關(guān)消毒滅菌與消毒隔離知識，每題 分。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測 1 分 對所有住院病人開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測； 每月分析統(tǒng)計(jì)，每季度簡報(bào)或信息，年終總結(jié) 抽查現(xiàn)住院病人病歷 5 份； 查感染辦資料，少一項(xiàng)扣 分。 消毒質(zhì)量監(jiān)測 2 分 重點(diǎn)科室每月開展消毒滅菌效果自測 A 消毒劑化學(xué)監(jiān)測每日進(jìn)行；滅菌劑每周進(jìn)行 B 消毒劑生物監(jiān)測和消毒物品每季度監(jiān)測 C 滅菌劑生物監(jiān)測和滅菌物品每月監(jiān)測