【正文】 30 例，同時與疫情網(wǎng)報(bào)告核對，每漏報(bào)一例扣 分。艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表每遲漏報(bào)一次扣 分。 “安徽省瘧疾現(xiàn)癥病人登記本”填寫完整 分；無全扣；未按要求填寫傳染病報(bào)告卡扣 分。 肺結(jié)核病轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診到位情況 8 分 轉(zhuǎn)診率 100%，轉(zhuǎn)診到位率 ≥ 90%。 無使用記錄全扣，出現(xiàn)故障時不報(bào)告扣 分； 兒童接種率每降 %扣 分，接種記錄不完整扣 分； 未利用微機(jī)管理流動兒童 ，臨時接種兒童未錄入扣 分； 不熟悉 IC 卡軟件扣 分，發(fā)現(xiàn)問題不及時上報(bào)扣 分。 詢問在崗醫(yī)生護(hù)士各一名，每人1— 2 題有關(guān)消毒滅菌與消毒隔離知識，每題 分。 預(yù)防院內(nèi)感染控制科 相關(guān)科室 李建中 院內(nèi)感染相關(guān)知識培訓(xùn) 1 分 每年至少一次相關(guān)知識培訓(xùn)； 醫(yī)務(wù)人員必須掌握基本消毒滅菌與消毒隔離知識。 利用微機(jī)管理流動（ 1歲）和臨時接種兒童。登記率每下降 5%扣 2分。 瘧疾防治（ 3 分） 發(fā)熱病人血檢率、登記與報(bào)告 1 分 對發(fā)熱病人（臨床診斷為瘧疾的、疑似瘧疾的和不明發(fā)熱原因者）認(rèn)真填寫門診日志并開展血檢。性病病人未 開展艾滋病咨詢和檢測（ CVT）扣 2 分，咨詢項(xiàng)目登記不全 1 例扣 分， HIV檢測每降 5%扣 。 一個科室未使用性病登記本扣 分。 腹瀉病門診實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范執(zhí)行情況 分 工作人員技術(shù)操作情況 現(xiàn)場查看已使用的培養(yǎng)基，未分離 出單個菌落不得分。 現(xiàn)場咨詢有關(guān) 人員對診斷報(bào)告流程熟悉情況，根據(jù)回答情況酌情給分。 查 3 天門診日志登記數(shù)與掛號（處方）數(shù)核對每下降 1%扣 分 死亡報(bào)告管理（ 10分） 死亡報(bào)告 4 分 網(wǎng)上死亡報(bào)告率 100% 查急診科、內(nèi)科、外科、兒科出入院登記本及急診登記，與國家《疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)》中死因監(jiān)測直報(bào)網(wǎng)核對，每少 1 例扣 1分。 查門診日志、檢驗(yàn)科登記、放射科登記、傳染病登記本、出入院登記本。 查分娩登記本及篩查登記本 每降低 2%扣 1 分 醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部 產(chǎn) 科 吳冬雷 2 床位 100張并設(shè)產(chǎn)科，新生兒聽力篩查 率 20% 查市婦幼保健所反饋 每降低 1%扣 分 圍產(chǎn)保健15 分 1 專人負(fù)責(zé)圍產(chǎn)保健工作，并參加例 會 聽匯報(bào)和保健部門記錄 無專人負(fù)責(zé)扣完，不參加例會者，每次扣 分 醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部 產(chǎn) 科 吳冬雷 1 設(shè)科普門診 、高危門診，有產(chǎn)科檢查床、多普勒胎心儀、胎兒監(jiān)護(hù)儀 實(shí)地查看 房屋面積不少與 15平方米，不夠扣 — 1 分；缺儀器或不能使用，少一項(xiàng)扣 分 22 2 產(chǎn)科制度、規(guī)范齊全 現(xiàn)場查看 見備注 *。 每下降 1%篇扣 分，扣完為止。 4 分 查相關(guān)文件及資料，不符合要求酌情扣分。 聽情況介紹、查閱原始資料、實(shí)地考查。 查醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、范圍、注冊地點(diǎn)是否相符；查有無未經(jīng)注冊或未按期再次注冊的在崗護(hù)士；查其他專業(yè)技術(shù)人員是否具備崗位資格，共抽查醫(yī)師 10 人、護(hù)士 10 人、其他專業(yè)技術(shù)人員 5 人，發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分，共 3 分； 發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的 1 人扣 2 分。 12 市一院綜合目標(biāo)考核內(nèi)容（衛(wèi)生監(jiān)督 15 分） 200 年 月 日 類 別 分值 目 標(biāo) 要 求 評分標(biāo)準(zhǔn) 責(zé)任部門 分管領(lǐng)導(dǎo) 一、嚴(yán)格執(zhí)行有 關(guān) 醫(yī) 療衛(wèi)生管理法律、行 政 法 規(guī)和規(guī)章 5 分 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時校驗(yàn)。 護(hù)理部 吳冬雷 急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用、完好 2 急救物品完好率 100%。 “三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理查理論考試每人不少于 2 次，技術(shù)操作考核每人每年不少于 2次（含心肺復(fù)蘇）。 組織不健全扣 1 分；無質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、辦法扣 1 分、未按期檢查、考評和動態(tài)評價扣 分，無改進(jìn)措施落實(shí)不到位扣 分。 護(hù)理部 吳冬雷 11 制 訂 并 完善護(hù) 理 質(zhì) 量管理方案，加強(qiáng)護(hù) 理 質(zhì) 量管理 7 有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織，并參與科室質(zhì)量管理組織。 開展“以病人為中心，護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)”的整體護(hù)理，病區(qū)整體護(hù)理病房的開展率 ≥ 10%。 護(hù)理人力資源符合配置原則和標(biāo)準(zhǔn)。 消毒滅菌效果定期檢測，結(jié)果有記錄。 制定應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療廢物流失泄漏、擴(kuò)散和意外事故）。 內(nèi)鏡室質(zhì)控管理制度健全。 缺項(xiàng)或資料不全扣 分。手術(shù)室、 產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、新生兒病房、監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、血庫、治療室布局合理，設(shè)施、工作流程符合《規(guī)范》要求。 組織、制度不健全扣 1 分。 醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部 輸血科 李建中 吳冬雷 8 市一院綜合目標(biāo)考核內(nèi)容（院感管理 20 分） 200 年 月 日 類 別 分 值 目 標(biāo) 要 求 評分標(biāo)準(zhǔn) 責(zé)任部門 分管領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī) 院 感 染控制 組 織 、方案、措施及效果評價 9 建立健全院感控制管理組織和控制感染方案、措施、效果和評價制度，有計(jì)劃和總結(jié)。保存不符合要求扣 分，實(shí)驗(yàn)方法不當(dāng)扣 分，發(fā)生一例差錯扣 分（可扣至 1 分），未實(shí)行 24 小時值班扣 分。 輸血完畢后，血袋送回輸血科保存。或三個區(qū)域分布（儲血間、交叉配血間、一般工作間）。 醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部 李建中 吳冬雷 重 點(diǎn) 病 人及重 點(diǎn) 部 位的醫(yī) 療 安 全管理 9 診斷不明的病?；颊呋蛐瓒嗫坪献骷巴?院會診的患者應(yīng)上報(bào)。 醫(yī)療安全實(shí)行分級管理，職責(zé)明確，并開展醫(yī)療安全監(jiān)督、評價和改進(jìn)工作。 定期檢查單病種質(zhì)量控制方案落實(shí)情況。 有病案質(zhì)量管理組織，病歷書 寫制度與質(zhì)控措施，有專人監(jiān)控病案質(zhì)量，監(jiān)控樣本 ≥ 20%；歸檔病歷甲級率≥ 85%，無丙級病歷，門診病歷合格率（≥ 8分）≥ 85%。 麻醉藥品、精神藥品管理制度健全，定期組織開展檢查，每年專項(xiàng)檢查不少于 2 次，且有記錄。 查手術(shù)病例病歷 5份，術(shù)前小結(jié)、手術(shù)與麻醉前談話簽字，手術(shù)與麻醉記錄、術(shù)重護(hù)理記錄、麻醉后隨訪與術(shù)后記錄等一項(xiàng)做不到扣 1分，做的不規(guī)范扣 。 重大手術(shù)、致殘手術(shù)、 70 歲以上年齡患者與危重患者手術(shù)，應(yīng)有術(shù)前討論，確定診斷、手術(shù)麻醉 方案、風(fēng)險與防范措施。 有活動記錄與評價（每季度一次），有改進(jìn)措施，有反饋與獎懲，缺一項(xiàng)扣 分。 5 醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，有專業(yè)組織和專職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控，并有明確的崗位職責(zé)。 抽查 2 個病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士（共4 人）?？萍夹g(shù)操作掌握情況。 新入院病人、術(shù)后病人、危重病人按規(guī)定交班，交班本記錄連貫、完整。門診處方：使用抗菌藥物的比例 ≤60%，使用注射劑（不含預(yù)防注射和計(jì)免）的比例 ≤60%；基本藥物目錄的比例 ≥ 70%；每處方平均藥費(fèi)≤ 100 元；藥袋標(biāo)示完整率≥ 80%。 每低一個百分點(diǎn)扣 1 分。 缺管理組織、制度與質(zhì)控措施各扣 分，監(jiān)控率每低 5%扣 分，甲級率與門診病歷合格率每低 1%扣 分，有丙級病歷本項(xiàng)不得分。 按規(guī)定病種登記資料完整，做不到扣 1 分。 全院性的醫(yī)療安全制度健全，措施合理、有效，缺一項(xiàng) 1 分，不健全或有效性不足扣 分； 全員醫(yī)療安全 教育率 100%，每年 2 次，少 1 項(xiàng)扣 分。 上報(bào)制度執(zhí)行不到位扣 分，未及時組織會診搶救 1例扣 1 分。 嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，嚴(yán)格履行審批手續(xù)。 查分布區(qū)域是否合理，不符合要求扣 1 分，查專用儲血冰箱、標(biāo)本放置冰箱、專用化漿用 37℃ 水浴箱，缺一項(xiàng)扣 分（可扣至 1 分）。 查年度有形成份血占臨床用血總量（不含血漿）比例。 建立健全醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度，院內(nèi)感染漏報(bào)率 20%，一級、二級、三級醫(yī)院感染率分布低于 7%、 8%、 10%，一類切口手術(shù)部位感染率分別低于 1%、 %和 %。 制度不健全，指標(biāo)未達(dá)要求扣 1 分。 定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果達(dá)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有記錄。 醫(yī)院感染病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)資料齊全，菌檢率 ≥ 50%。 1 人無上崗證不得分 無管理制度扣 1 分，制度不健全扣 分。 無安全防護(hù)措施不得分。 消毒流程不規(guī)范扣 2 分。 抽查 10 名護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書，有一人無上崗證扣 1 分。 1 人不合格扣 分。 按衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫規(guī)范執(zhí)行，護(hù)理文件書寫合格率 ≥ 90%（合格標(biāo) 準(zhǔn)為 85 分）。 發(fā)現(xiàn)一例護(hù)理差錯事故或一 例非院外帶入褥瘡不得分。 無目標(biāo)、無計(jì)劃扣 分，年培訓(xùn)率低于 1 個百分點(diǎn)扣 2 分。 查手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、病房的消毒液、無菌包、紫外線燈管 20 件，其消毒方法及效果有 1件不符合要求扣 分。 大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)檢測、評審及核準(zhǔn)后使用。 醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部 吳冬雷 13 市一院綜合目標(biāo)考核內(nèi)容（衛(wèi)生應(yīng)急處理 50 分） 類別 分值 目 標(biāo) 要 求 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 責(zé)任部門 分管領(lǐng)導(dǎo) 應(yīng)急組織 （ 9 分） 3 分 成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)組織 有文件； 明確分管領(lǐng)導(dǎo)； 有 牽頭科室 院 辦 醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部 安全保衛(wèi)處 訊息中心 后保中心 戴 夫 李建中 蔡曉明 吳冬雷 朱新勝 3 分 成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理專家隊(duì)伍 有文件； 開展培訓(xùn)； 3 有活動 3 分 成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理救治隊(duì)伍 有文件； 開展培訓(xùn)； 3 有活動 應(yīng)急預(yù)案 （ 16 分） 10 分 有應(yīng)對全市突發(fā)公共衛(wèi)生事件本單位內(nèi)部應(yīng)急處置工作預(yù)案 有文件（ 分）； 經(jīng)市衛(wèi)生局審核（ 分）；有宣傳布置記錄（ 分）； 落實(shí)預(yù)案（ 分） 有應(yīng)對本單位安全管理和災(zāi)害事故應(yīng)急處置工作預(yù)案 有預(yù)案； 有宣傳布置記錄 全面完成市、縣（區(qū)）應(yīng)急預(yù)案的演練和預(yù)案實(shí)施的各項(xiàng)工作 1 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分 應(yīng)急培訓(xùn) （ 5 分） 分 參加衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn) 組織參加培訓(xùn) 分 本單位開展衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn) 組織開展培訓(xùn) 信息報(bào)告 （ 8 分） 2 分 有本單位重大衛(wèi)生信息報(bào)告制度 有文件； 有責(zé)任科室 4 分 按上級規(guī)定做好信息報(bào)告工作 有責(zé)任科室（ 1 分）； 1 次錯誤扣 3 分 2 分 妥善處理衛(wèi)生信息與新聞 媒體宣傳的關(guān)系 1 次錯誤扣全分 應(yīng)急處理 （ 12 分） 6 分 及時有效處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件 根據(jù)全年工作實(shí)際評定 6 分 完成衛(wèi)生行政部門交辦的衛(wèi)生應(yīng)急工作任務(wù) 1 項(xiàng)沒完成扣全分 14 市一院綜合目標(biāo)考核內(nèi)容（科技教育 100 分） 200 年 月 日 類 別 項(xiàng)目 分值 目 標(biāo) 要 求 評分標(biāo)準(zhǔn) 責(zé)任部門 分管領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)院管理與服務(wù) 醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù) 綜合能力達(dá)到市級先進(jìn)水平，并有高水平的重點(diǎn)?？? 14 市級重點(diǎn)學(xué)科不少于 1 個，（ 8 分）； 達(dá)到市級先進(jìn)水平的診療項(xiàng)目不少于 2個（ 6 分）。 無課題不得分，每項(xiàng)課題研究進(jìn)展緩慢扣