【正文】 S R I sS A R I s鎮(zhèn)靜激越附： 0表示無； 1表示罕見； 2表示少見； 3表示常見； 4表示多見。 LOGO 神經(jīng) 遞質(zhì)活動和受體結(jié)合的副作用 性 功能障礙 Activating side effects 5HT2 激動 鎮(zhèn)靜 /困倦 體重 增加 ACh 阻斷 視物 模糊 口干 便秘 竇 速 尿潴留 記憶 障礙 惡心 胃腸道 功能紊亂 激活 效應(yīng) 5HT 再 攝取 抑制 口干 尿潴留 激活 效應(yīng) 震顫 NE 再 攝取 抑制 體 位性低血壓 頭暈 反射 性竇速 a2 阻斷 陰莖異常勃起 DA 再 攝取抑制 精神 運動激活 精神 病 Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993。232239 抗抑郁藥 LOGO 抗抑郁劑 有效劑量范圍 胃腸道不適 鎮(zhèn)靜 激越 體重增加 性功能障礙 藥物相互作用 西酞普蘭 20－ 60 ＋ － － － + 177。 氟西汀 20－ 60 ＋＋ － + － ＋ ＋ ＋ 氟伏沙明 100－ 300 ＋ + + － － ＋ ＋ + 帕羅西汀 20－ 60 ++ + － + ＋ ＋ 舍曲林 50－ 300 ++ － － － ＋ + 米氮平 15－ 45 + ＋ + － ++ － + 文拉法辛 75－ 225 ++ － + － ＋ + 常用新型藥物副作用比較 LOGO 抗抑郁藥的選用 – 既往用藥史 – 藥物遺傳學(xué) – 藥物的藥理學(xué)特征 – 可能的藥物間相互作用 – 病人軀體狀況和耐受性 – 抑郁亞型 – 可獲得性及價格 – 停藥綜合癥 – 不良反應(yīng) – TCAs的心血管副作用 – 過量中毒 – 藥物相互作用 – 肝功受損病人小心使用 – 中樞 5HT綜合征 注意事項 注：抗抑郁藥療效大體相當(dāng)，又各具特點，藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)。 LOGO 對不同類型抑郁癥的治療建議 ? 伴有明顯激越的抑郁癥的治療：激越是女性更年期抑郁癥的特征。可考慮選用有 鎮(zhèn)靜作用 的抗抑郁劑：如 SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀， NaSSAs中的米氮平， SARIs中的曲唑酮，以及 TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用 SNRIs中的文拉法辛。在治療的早期，可考慮抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮 (1～ 4 mg／ d)或氯硝西泮 (2～ 4 mg／ d)。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療?？挂钟羲幹委煹脑瓌t和一般的抑郁障礙的治療相同，保證足量足療程。 ? 伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療：抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。藥物治療常使用 TCAs中的 氯米帕明 ，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀。通常使用的 劑量較大 ，如氟伏沙明可用至 200～ 300 mg／ d，舍曲林 150～ 250 mg／ d，氯米帕明 150～300 mg／ d。 ? 伴有精神病性癥狀的抑郁癥：伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。使用抗抑郁藥物治療的同時，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奮乃靜、舒必利等，當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療 1～ 2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。 ? 伴有軀體疾病的抑郁障礙的治療：軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁。抑郁障礙的治療可選用 不良反應(yīng)少，安全性高的 SSRIs或 SNRIs藥物。 LOGO 抗抑郁藥物的治療原則 ? 診斷要確切 ? 全面考慮病人癥狀特點， 個體化 合理用藥 ? 劑量逐步遞增 ，采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，提高服藥依從性 ? 小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量和足夠長的療程 ? 如仍無效，可考慮 換藥 ? 盡可能 單一用藥 ，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥， 在難治性抑郁癥中支持合并使用抗抑郁藥策略的證據(jù)還非常少 。 ? 爭取患者及家人的 主動配合 ，能遵囑按時按量服藥 ? 治療期間 密切觀察病情 變化和不良反應(yīng)并及時處理 ? 配合 心理治療 ，可望取得更佳效果 ? 積極治療與抑郁 共病 的其它軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等 LOGO 抗抑郁藥物的治療策略 ? 抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療 – 急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈 – 鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃 – 維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā) – 停止治療 治療目標(biāo) ? 提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率 ? 提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義的治愈 ? 預(yù)防復(fù)發(fā) LOGO 抑郁障礙的全程治療 急性期 6 12 周 鞏固期 49 月 長期治療 1年或以上 緩解 康復(fù) 抑郁 正常心境 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2022) 時間 復(fù)燃 復(fù)發(fā) 有效 LOGO 停藥方法 所有抗抑郁藥在長期服藥后（ 2個月）停藥時都要 逐漸減量 。 ? 減少抑郁復(fù)發(fā)的危險 ? 避免戒斷癥狀 – 頭暈、頭痛、焦慮、流感樣癥狀、感覺異常等 – 在停藥 48－ 72小時出現(xiàn)，持續(xù) 1周 – 一般為輕度、自限性 – 半衰期相對較短的藥物，如帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒斷表現(xiàn)比氟西汀、舍曲林或西酞普蘭更明顯 LOGO 抗抑郁藥出現(xiàn)撤藥綜合征的風(fēng)險 Reesal R. The Canadian Journal of Diagnosis, Nov 1999 中 氟伏沙明 高 帕羅西汀 文拉法辛 TCAs MAOIs 低 西酞普蘭 氟西汀 舍曲林 丁氨苯丙酮 米氮平 LOGO 總結(jié) ? 抑郁癥是一種慢性的和 /或高度復(fù)發(fā)的疾病 ? 治療目標(biāo)不能僅僅滿足短期療效，應(yīng)該著重完全緩解以達(dá)到長期康復(fù)的目標(biāo)。 ? 長期使用耐受性（好）以及持久的療效是病人堅持服藥的關(guān)鍵。 ? 抗抑郁藥種類繁多，機理相似，區(qū)別微小，注意臨床遴選，盡量避免聯(lián)用。 LOGO 謝 謝！