醫(yī)保政策解讀(修改稿)(1)-資料下載頁
2025-08-09 15:27本頁面
【正文】 療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查時發(fā)生的床位費、護理費用及不在院期間的診療費不予報銷，各科室支付違規(guī)費用2倍違約金。在一次現(xiàn)場檢查中，發(fā)現(xiàn)空床率（空床住院人數(shù)占總住院人數(shù)比例）大于或等于30%的，醫(yī)保中心將扣取所有空床住院參保人員自入院之日至現(xiàn)場檢查當(dāng)日的所有醫(yī)療費用，科室支付違規(guī)費用2倍違約金。(十一)串換項目：即各科室傳輸至醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)與:科室HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，或病歷記錄和參保人員實際使用的“醫(yī)療保險用品”和診療項目之間存在不一致的行為。其中串換行為未造成醫(yī)療保險基金損失的，限期整改；造成醫(yī)療保險基金損失的，科室支付4倍違約金。(十二)掛床住院：指科室有參保人員入院登記、醫(yī)療收費記錄，而無真實病床或無病歷及相關(guān)病程記錄，患者根本不在醫(yī)院治療，以及超過5天以上僅有口服藥物治療（特殊情況除外）等?？剖野l(fā)生掛床住院時，參保病人當(dāng)次住院總費用不予報銷，科室支付違規(guī)費用5倍違約金。(十三)冒名就診、冒名住院：指科室有對實際來院門診就診和住院的人員與傳輸?shù)结t(yī)療保險系統(tǒng)信息不一致的行為?？剖野l(fā)生對冒名住院不制止，醫(yī)患勾結(jié)或隱瞞不報時，參保病人當(dāng)次住院總費用不予報銷，科室支付違規(guī)費用5倍違約金。(十四)虛構(gòu)醫(yī)療：指科室通過虛增費用和虛構(gòu)住院醫(yī)療文書，套取醫(yī)療保險基金的，以及無法提供住院醫(yī)療文書、處方等就醫(yī)相關(guān)資料的行為?？剖野l(fā)生虛構(gòu)醫(yī)療時，參保病人當(dāng)次住院總費用不予報銷（不可抗力或因網(wǎng)絡(luò)原因等因素除外），科室支付5倍違約金。6
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