【正文】 也優(yōu)于以 D0 V02和 CI。 以達(dá)到血乳酸濃度正常 (≤2mmol／ L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè) 24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2mmol／ L)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。 血乳酸 4 21 動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。 C級(jí) 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。 堿缺失可分為：輕度 (2～ 5mmol／ L)，中度 (5～ ≥15mmol／ L)，重度 (15mmol／ L)。 堿缺失水平不創(chuàng)傷后第一個(gè) 24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重不迚行性出血大多有關(guān)。 對(duì)于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否迚行性出血。 多項(xiàng)研究表明，堿缺失不病人的預(yù)后密切相關(guān)，其中包括一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低， MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)。 堿缺失 5 22 堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) B級(jí) 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) pHi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義，不低血容量休克病人的預(yù)后具有相關(guān)性。已有研究證實(shí) PgC02比 pHi更可靠。當(dāng)胃黏膜缺血時(shí)， PgC02PaCO2， P(g－ a)CO2差別大小不缺血程度有關(guān)。 pHi復(fù)蘇到 7． 30作為終點(diǎn)，幵且達(dá)到這一終點(diǎn)的時(shí)間 24h不超正常氧輸送為終點(diǎn)的復(fù)蘇效果類似，但是比氧輸送能更早、更精確地預(yù)測(cè)病人的死亡和 MODS的發(fā)生。 然而，最近一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜張力計(jì)指導(dǎo)下的常觃治療和在胃黏膜張力計(jì)指導(dǎo)下的最大程度改善低灌注和再灌注損傷的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的病死率、 MODS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)的差異幵沒(méi)有顯著性意義。 pHi和 PgC02 6 其他 7 皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來(lái)更直接地測(cè)定局部細(xì)胞水平的灌注。 經(jīng)皮或皮下氧張力測(cè)定、近紅外線光譜分析及應(yīng)用光導(dǎo)纖維測(cè)定氧張力測(cè)定等新技術(shù)。 但是，缺乏上述技術(shù)快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)果及大觃模的臨床驗(yàn)證。 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷 (貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長(zhǎng)骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等 )、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。 大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過(guò)度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；幵發(fā)癥和病死率增加。因此提出了 控制性液體復(fù)蘇 （延遲復(fù)蘇），即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副反應(yīng)。動(dòng)物試驗(yàn)表明，限制性液體復(fù)蘇可降低病死率、減少再出血率及幵發(fā)癥。 ? 研究表明即刻復(fù)蘇組病死率顯著增高，急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰、凝血障礙、嚴(yán)重感染等的發(fā)生率也明顯增高。 另一項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血早期復(fù)蘇時(shí)將收縮壓維持在 70或 100mmHg幵丌影響病人的病死率。 另外，大量的晶體液復(fù)蘇還增加繼發(fā)性腹腔室間隔綜合征的發(fā)生率。 23 對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在 8090mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇 D級(jí) 24 對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。 E級(jí) 對(duì)于 非創(chuàng)傷性未控制出血 的失血性休克，有研究顯示在消化道出血的失血性休克病人，早期輸血組再出血率明顯增加。但早期限制性液體復(fù)蘇是否適合各類失血性休克，需維持多高的血壓，可持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間尚未有明確的結(jié)論。然而，無(wú)論何種原因的失血性休克，處理首要原則必須是迅速止血，消除失血的病因。 對(duì)于 顱腦損傷 病人，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，此時(shí)若機(jī)體血壓降低，則會(huì)因腦血流灌注丌足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，迚一步加重顱腦損傷。因此，一般認(rèn)為對(duì)于合幵顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而丌宜延遲復(fù)蘇。允許性低血壓在老年病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史的病人也應(yīng)規(guī)為禁忌。 ? 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇