【正文】 第三、要特別當(dāng)心下層社會(huì)的人。這些人一沒錢，二沒文化，他如果對(duì)你不滿，他絕不和你上法院。他是一個(gè)辦法－－鬧。他不會(huì)和你講道理，你講道理他也聽不懂，他就是糾纏著你不放。你要叫保安趕他出去吧，醫(yī)院又要顧及形像。最后你往往只有一個(gè)辦法：給他點(diǎn)錢，打發(fā)他走。 　　對(duì)于醫(yī)療糾紛，我們一定要樹立預(yù)防為主的觀念，在工作中小心從事。一旦發(fā)生糾紛，不管有理無(wú)理，吃虧的都是醫(yī)方，醫(yī)院無(wú)能，我們只能靠自已。希望每個(gè)醫(yī)生都看一看這封貼子，都做好保護(hù)自已的準(zhǔn)備。 作者 范宇 是誰(shuí)把醫(yī)生從天使變成魔鬼 一個(gè)醫(yī)生的吶喊　 近年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一直是社會(huì)和媒體關(guān)注的話題。而社會(huì)和媒體基本一致認(rèn)為是醫(yī)療從業(yè)人員出了問(wèn)題，真是這樣嗎?　錯(cuò)! 現(xiàn)在醫(yī)務(wù)界出現(xiàn)的問(wèn)題，主要責(zé)任正是政府、媒體和老百姓自己。 談?wù)務(wù)呢?zé)任 　　我們現(xiàn)在的非贏利醫(yī)院都是“政府醫(yī)院”，可政府的投入有多少？％，國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用投入只占世界衛(wèi)生總支出的2％。據(jù)我所知（于廣州衛(wèi)生局的一位領(lǐng)導(dǎo)），如果廣州市第一人民醫(yī)院作為一所完完全全的非贏利醫(yī)院的話，廣州市的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)全部投入該院都難以維持該院的運(yùn)作。在這樣的醫(yī)療投入下，患者能夠享受到怎樣的醫(yī)療服務(wù)？政府給醫(yī)院的投入平均攤到每家醫(yī)院只能滿足離退休人員的基本工資，為此，政府為了不增加投入又能讓醫(yī)院運(yùn)作起來(lái)，就制定了讓醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。明白人應(yīng)該清楚“以藥養(yǎng)醫(yī)”是個(gè)利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制。每次公務(wù)員加薪，醫(yī)院都要自行解決，沒有財(cái)政撥款，請(qǐng)問(wèn)這錢從那來(lái)？唯一的辦法就是充分利用這一機(jī)制，可醫(yī)院用這個(gè)機(jī)制收到錢大部分幷沒有發(fā)到醫(yī)護(hù)人員手上，而是用在醫(yī)院建設(shè)上，比如購(gòu)買新設(shè)備、研究新技術(shù)、建門診及住院大樓等。政府不給醫(yī)院做大的投入但醫(yī)院依然是政府所有，醫(yī)院的收入實(shí)際上就是政府收入，但絕大部分患者認(rèn)為現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)很昂貴，醫(yī)院從病人身上賺的錢都發(fā)到醫(yī)護(hù)人員身上了，所以患者負(fù)擔(dān)重，對(duì)此政府從不予以澄清。在政府意識(shí)到“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制的弊端時(shí)，又采取了什么舉措呢？一是用政府行為降低藥價(jià)（這一政府行為已經(jīng)實(shí)施3年有余），同時(shí)政府也承諾提高醫(yī)療技術(shù)收入水平，可這一承諾至今未見蹤影！二是利用媒體不客觀地報(bào)道目前存在的醫(yī)療問(wèn)題，以此平抑社會(huì)對(duì)醫(yī)療界的不滿。5年前的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度好還是現(xiàn)在的好，我想多數(shù)患者應(yīng)該有體會(huì)，我可以說(shuō)現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度要比5年前好很多，可為什么媒體的批評(píng)增加了？ 如果不進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，患者看病依然實(shí)報(bào)實(shí)銷，患者還有今天的意見嗎？ 　　現(xiàn)在老百姓看病的負(fù)擔(dān)重了，主要問(wèn)題在那里？我承認(rèn)這與醫(yī)療收費(fèi)升高有關(guān)（原因見上），但如果不取消或限制公費(fèi)醫(yī)療，這問(wèn)題還存在嗎？為了拋掉醫(yī)療費(fèi)用這一沉重包袱，這幾年進(jìn)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度這個(gè)重大醫(yī)療制度改革，這一制度的根本原則是“低水平、廣覆蓋”，但政府這一“低水平”的原則給社會(huì)做了什么樣的解釋呢？現(xiàn)實(shí)是每一個(gè)患者到了醫(yī)院都想得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，為此媒體不斷地推波助瀾。而且現(xiàn)在的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很大的弊端，一是這一制度是以縣、市為單位，患者有病不論病情多重都只能在當(dāng)?shù)刂委?，若要轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院治療就須自費(fèi)，除非得到當(dāng)?shù)厣绫＞趾歪t(yī)院的同意，但費(fèi)用由當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)出的醫(yī)院負(fù)擔(dān)（深圳就是如此），這樣患者有多大機(jī)會(huì)可以成功享受社保轉(zhuǎn)院，患者對(duì)此能沒有怨氣嗎？可他們的怨氣卻往往撒到醫(yī)務(wù)人員的頭上。二是企業(yè)沒有權(quán)利選擇不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，一些經(jīng)濟(jì)效益較好的單位是不愿意參加醫(yī)保的，因?yàn)橐运麄兊男б婵梢韵硎茌^高水平的醫(yī)療服務(wù)，一旦進(jìn)入醫(yī)保只能得到“低水平”醫(yī)療保障，這部分患者又如何沒有怨言？！要解決這些問(wèn)題靠什么？除了適當(dāng)提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)水平，解決其中的一些弊端，另外就是要靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)了。對(duì)此我們的政府和媒體做了哪些宣傳工作？近期我們?cè)诿襟w所看到的無(wú)非是醫(yī)院收費(fèi)貴、醫(yī)療事故多，醫(yī)院應(yīng)該多買商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，幷提高保險(xiǎn)賠付水平的報(bào)道。這無(wú)非是暗示讀者去給醫(yī)院找岔，然后要求賠錢，反正醫(yī)院買了保險(xiǎn)。 　　醫(yī)生拿回扣雖然不是媒體渲染的那樣離譜，但確實(shí)不是少見的現(xiàn)象，對(duì)此政府也難逃其責(zé)。藥品的回扣差價(jià)從哪里來(lái)，如果藥品定價(jià)的管理者不虛高定價(jià)，如果藥廠、醫(yī)藥代表不給醫(yī)生送出第一筆回扣，會(huì)有今天的局面嗎？90年代初期醫(yī)生不存在拿醫(yī)藥回扣的事，當(dāng)醫(yī)生第一次接觸這東西的時(shí)候，絕大部分是不肯收下的，是誰(shuí)反復(fù)左塞右送的。當(dāng)媒體第一次對(duì)藥品回扣暴光的時(shí)候（大概是在95年），管理部門做了什么實(shí)際的工作？如果真正地提高醫(yī)生的待遇，讓醫(yī)生面對(duì)回扣的時(shí)候多想想是長(zhǎng)期的飯碗重要還是臨時(shí)的回扣重要，這樣藥品回扣自然會(huì)少很多。 　　衛(wèi)生行政管理部門在制定有關(guān)政策時(shí)有意無(wú)意對(duì)立醫(yī)患關(guān)系。為什么這樣說(shuō)？在這個(gè)問(wèn)題上衛(wèi)生部有曾有明確的說(shuō)法：為了社會(huì)的穩(wěn)定—平抑13億人民群眾對(duì)醫(yī)療支出的不滿，犧牲全國(guó)幾百萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的利益是必要的。我對(duì)此糊涂了，醫(yī)務(wù)人員不屬于人民群眾的范疇，那屬于什么？衛(wèi)生部張文康部長(zhǎng)曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)衛(wèi)生行政管理部門將堅(jiān)決站在患者一邊！”對(duì)此我有了答案：醫(yī)務(wù)人員是人民群眾的敵人？！而且這次衡陽(yáng)事件就是最好的驗(yàn)證！看看衡陽(yáng)市一位副秘書長(zhǎng)的第一反應(yīng)就是“醫(yī)院對(duì)患者搶救不徹底，負(fù)有責(zé)任，應(yīng)該賠禮道歉”，他調(diào)查過(guò)嗎？有什么理由因政府行為造成的怨氣要從業(yè)者承擔(dān)？！ 　　再看今年4月廣州信息時(shí)報(bào)二則消息： 　　這個(gè)帳由誰(shuí)負(fù)擔(dān)的？當(dāng)然是所有的醫(yī)務(wù)工作者。 　　廣東省衛(wèi)生廳為響應(yīng)省政府的號(hào)召?zèng)Q定：今后各醫(yī)院對(duì)特困群眾急重就診不能因患者沒有錢拒收，發(fā)生的欠費(fèi)在事后向相關(guān)渠道解決。至于什么渠道確是個(gè)未知數(shù)？如果相關(guān)渠道不能解決的部分不是醫(yī)院負(fù)擔(dān)，還能有誰(shuí)？照顧特困群眾就醫(yī)的觀點(diǎn)我不反對(duì)，但解決特困群眾就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用困難除了政府的責(zé)任，有什么理由就攤到醫(yī)務(wù)人員這個(gè)單一群體上，這合理嗎？ 　　政府不給醫(yī)務(wù)人員改善收入的理由是什么？無(wú)非是我國(guó)的經(jīng)濟(jì)條件有限。既然經(jīng)濟(jì)條件有限又如何能要求他們?yōu)榛颊咛峁└咂焚|(zhì)的醫(yī)療服務(wù)？而且醫(yī)務(wù)人員待遇的改善也不一定全靠國(guó)家財(cái)政，他們完全可以靠自己的腦袋和雙手，只要政府給政策。就是明確規(guī)定醫(yī)務(wù)工作者在業(yè)余時(shí)間可以行醫(yī)，也就是開私人診所，這樣既方便患者，也有利于醫(yī)務(wù)人員收入的提高。國(guó)外大部分國(guó)家都有這樣的政策，而在我們國(guó)家為何不行？這也正說(shuō)明我們的政府對(duì)醫(yī)務(wù)工作者根本不當(dāng)回事！ 談?wù)劇搬t(yī)療糾紛舉措倒置”的司法解釋和新的《醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例》： 　　首先，在世界的其他國(guó)家沒有這樣的司法解釋，當(dāng)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)主席到中國(guó)訪問(wèn)得知這消息，唯一的反應(yīng)是不可理解。 　　其次，做出這一解釋的人對(duì)臨床醫(yī)學(xué)完全無(wú)知。在臨床工作中所有對(duì)患者的診治措施都有有益的一面和造成損害的一面，做為醫(yī)生只能在兩者之間做個(gè)利弊平衡，但當(dāng)面對(duì)急、重病人的搶救時(shí)在短時(shí)間內(nèi)做出的決定就可能不可避免地出現(xiàn)一些誤差。就象有網(wǎng)友說(shuō)到讓一個(gè)人在5分鐘內(nèi)數(shù)數(shù)從1到300，就算集中精力都難保不出錯(cuò)，更何況醫(yī)生的判斷和處理還需要經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)邏輯的推理，期間還可能受到患者家屬的干擾（如不斷地催促、不斷地提問(wèn)），如此這般如何能保證100%的準(zhǔn)確？！ 　　第三，“醫(yī)療糾紛舉證倒置”真能保護(hù)醫(yī)生的權(quán)益嗎？那給大家分析一些事例： 案例一：一小兒在出生半個(gè)月時(shí)出現(xiàn)感染性腹瀉，需要使用抗菌素，醫(yī)生選擇了丁胺卡那霉素肌肉注射，用藥三天后病情好轉(zhuǎn)停藥幷于一周后出院。當(dāng)小孩1歲多時(shí)父母發(fā)現(xiàn)小孩耳聾，經(jīng)過(guò)咨詢他們得知卡那霉素有耳神經(jīng)毒性可能會(huì)引起神經(jīng)性耳聾，于是他們將醫(yī)院告上法庭，于是法庭要求醫(yī)院舉證小孩的耳聾不是由卡那霉素引起的。那我們看看引起小孩的耳聾的原因還可能有那些，一是先天性的；這種情況多在孩子1~2歲時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。二是其他藥物引起的；在孩子出院時(shí)（約一個(gè)月大）到發(fā)現(xiàn)耳聾的時(shí)候有近一年半的時(shí)間，在這個(gè)時(shí)期孩子完全有可能接觸其他可能引起耳聾的藥物?？墒菍?duì)這兩個(gè)方面醫(yī)院是不可能找得到證據(jù)的，對(duì)此法院判醫(yī)院敗訴，這合理嗎？公平嗎？保護(hù)了醫(yī)生的利益嗎？！回頭在看看醫(yī)生當(dāng)時(shí)還能選擇什么藥物？口服其他抗菌素：藥物不是人奶或牛奶，半個(gè)月大的新生兒怎能吃的下？其他肌肉或靜脈注射的抗菌素：青霉素類，優(yōu)點(diǎn)和卡那霉素一樣—便宜，但效果比卡那霉素差一點(diǎn)，另外是過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率高，一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)死亡率可能100%。頭孢霉素類，有效的是第二、三代頭孢霉素類，優(yōu)點(diǎn)是效果好，但價(jià)格貴，還會(huì)引起二重感染（如真菌性腸炎，一樣會(huì)致死的感染），用此類藥物治療一般的感染性腹瀉猶如用大炮打蚊子，蚊子是死了，但家可能也毀了。其他四環(huán)素、土霉素，喹諾酮類的藥物在新生兒基本是相對(duì)禁止使用的（只有在挽救生命，而其他藥物又沒有效時(shí)才會(huì)考慮）。而卡那霉素是一種便宜有效的藥物，它雖有一定的腎毒性和耳神經(jīng)毒性，但發(fā)生率不高，對(duì)小兒需慎用（但不是禁止使用）。如果讀者你是醫(yī)生你如何選擇？醫(yī)生在做選擇的時(shí)候還不能單靠書本知識(shí)，還需要根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的具體情況，充分利用自己的臨床經(jīng)驗(yàn)做出判斷。或許有人會(huì)說(shuō)，醫(yī)生應(yīng)該把這些分析告訴家屬，讓家屬選擇、決定（在廣州已經(jīng)有人大代表提出這樣的建議，而且不久的將來(lái)醫(yī)生為了保護(hù)自己可能就這樣做了），可如果你是小孩的家長(zhǎng)，醫(yī)生告訴你這些，你懂得如何選擇嗎？可能你會(huì)想三天三夜也拿不定注意（因?yàn)槟悴欢t(yī)學(xué)，更沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，你不可能去推理和平衡利弊），等到你同意時(shí)，孩子的病情會(huì)變成什么樣了？其結(jié)果會(huì)是家長(zhǎng)希望看到的嗎？ 案例二：江西一患者因結(jié)核病需服用抗結(jié)核藥物。常規(guī)治療是采用利福平、鏈霉素等四種藥物聯(lián)合治療，結(jié)果初次治療出現(xiàn)藥物過(guò)敏（四種藥均有可能，凡是藥物都有引起過(guò)敏的可能），醫(yī)生決定讓患者逐個(gè)重新試用（醫(yī)生已向患者及家屬說(shuō)明治療的必要性），不幸是患者在試用第一個(gè)藥物利福平（抗結(jié)核最為有效而又廉價(jià)的藥物）的時(shí)候出現(xiàn)過(guò)敏，因反應(yīng)嚴(yán)重而死亡（發(fā)生率為百萬(wàn)分之一）。結(jié)果家屬認(rèn)為是醫(yī)療事故提起訴訟，而法官的判決是醫(yī)生過(guò)失殺人予以拘捕。理由是，一位著名的法醫(yī)做出鑒定認(rèn)為醫(yī)生知道有百萬(wàn)分之一藥物致死的可能還給患者服藥就是殺人?？扇绻t(yī)生不給患者治療，患者因病的死亡率將達(dá)到50%，如果這樣，醫(yī)生該怎么做？誰(shuí)能給答案？！ “醫(yī)療糾紛舉證倒置”的司法解釋還規(guī)定：今后的醫(yī)療事故鑒定應(yīng)有法醫(yī)參與。請(qǐng)問(wèn)有多少法醫(yī)懂得臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)？法醫(yī)只能對(duì)醫(yī)療事故是否牽涉刑事責(zé)任具有發(fā)言權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)性的問(wèn)題，他們的知識(shí)連井底之蛙的水平都達(dá)不到，又如何能做出正確的判定？！ 今年9月1日實(shí)施的〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印病歷（包括病情記錄），我懷疑制定這一規(guī)定的專家根本不清楚我們的病情記錄的具體內(nèi)容包括哪些？除了患者的自述外，還包括醫(yī)生對(duì)病情的分析與討論。對(duì)一個(gè)病例每個(gè)醫(yī)生有自己的經(jīng)驗(yàn)和看法不是奇怪的事吧，記錄在案是為了對(duì)病情有更理性的分析和今后的提高，這一部分給患者及家屬看能起什么作用，一個(gè)沒有專業(yè)知識(shí)的人如何能判斷醫(yī)生的觀點(diǎn)誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)？因此其唯一的作用就是引起醫(yī)療糾紛。規(guī)定在患者及家屬對(duì)病情知情權(quán)方面有這樣的敘述：患者及對(duì)病情與治療必須有詳細(xì)的知情和了解，但這個(gè)知情又不能對(duì)患者造成損害?？蓪?duì)病情和治療知情與了解的程度由醫(yī)生決定還是病人及家屬?zèng)Q定卻沒有定論。對(duì)此醫(yī)生在對(duì)危重病患者的解釋工作中極有可能說(shuō)也是錯(cuò)，不說(shuō)也是錯(cuò)。大家看個(gè)例證：一位晚期肝癌的患者到醫(yī)院住院，醫(yī)生該不該告訴患者真實(shí)病情呢？現(xiàn)在的醫(yī)生只會(huì)告訴家屬而對(duì)病人隱瞞，這樣對(duì)病人的隱瞞既違反這個(gè)條例也符合這個(gè)條例。但是患者是疾病的主體，更是法律的自然人，條例規(guī)定他有權(quán)知道自己的病情，更有權(quán)選擇今后的治療方式，醫(yī)生的治療只有他的認(rèn)可才真正具有法律效力，因此不告訴他即違法?？扇绻嬖V患者，這必然對(duì)患者造成影響，他選擇了放棄治療或自殺，家屬多數(shù)也會(huì)將醫(yī)生告上法庭。結(jié)果醫(yī)生說(shuō)也是錯(cuò)，不說(shuō)也是錯(cuò)，這樣醫(yī)生怎么當(dāng)？ 規(guī)定還要求醫(yī)療事故鑒定中涉及主要相關(guān)專業(yè)的專家不能低于50%。50%，天??！這個(gè)比例的依據(jù)是什么？請(qǐng)問(wèn)一個(gè)消化內(nèi)科的專家如何去鑒定心臟外科的醫(yī)療事故？這樣的醫(yī)療事故鑒定能保障誰(shuí)的利益？難道同等專業(yè)的專家就這么不可信賴？！請(qǐng)問(wèn)當(dāng)你的空調(diào)壞了，叫人修理，結(jié)果不滿意，那你是再找一個(gè)空調(diào)維修師傅還是去找個(gè)修電視的？同等的道理怎么到了醫(yī)療糾紛的鑒定時(shí)就變了？！ 談?wù)劽襟w的責(zé)任 　　媒體對(duì)醫(yī)療界的批評(píng)（特別是對(duì)醫(yī)療糾紛）有80%是不客觀的，他們用很片面的觀點(diǎn)去闡述問(wèn)題。 　　試分析一下廣州一份媒體在今年5月份對(duì)醫(yī)療問(wèn)題系列相關(guān)報(bào)道吧！ 　　報(bào)道一：深圳南山區(qū)計(jì)劃生育治療中心對(duì)性病診治的欺詐行為。從報(bào)道看，那里的醫(yī)生簡(jiǎn)直心黑如墨，對(duì)患者的意見充滿同情和悲憤，對(duì)醫(yī)生的解釋不屑一顧。如果那里的醫(yī)生對(duì)每個(gè)患者都能診斷出4種性病，那肯定有水分，但到那里看病患者有幾個(gè)人沒有嫖妓史（如果沒有，有幾個(gè)傻瓜還會(huì)去看性病？?。Ｐ圆〖催^(guò)去所說(shuō)的“花柳病”，“花柳病”一詞至少幾百年的歷史，那幾百年前是如何診斷性病的呢，無(wú)非是兩個(gè)依據(jù)：一是有上青樓、逛妓院的行為，二是有相應(yīng)器官的不適。而現(xiàn)今相應(yīng)的檢驗(yàn)措施主要是判定是那一種性?。檫x擇藥物提供依據(jù)），以及判斷治療效果。到該治療中心就診的患者有多少人沒有上述兩點(diǎn)？就是該報(bào)記者暗訪也是以這兩點(diǎn)去見醫(yī)生的（報(bào)紙上還做了特別的強(qiáng)調(diào)）。可以這樣說(shuō)，如果有上述兩點(diǎn)80%人患有性病，對(duì)此該報(bào)沒有一個(gè)字的分析，只是單一強(qiáng)調(diào)患者被欺詐，該報(bào)是否有為某些嫖客、妓女搖旗吶喊之嫌？！ 報(bào)道二：有關(guān)廣州醫(yī)院收費(fèi)的系列報(bào)道?！按髮W(xué)生錢少難治胃病”。做個(gè)胃鏡三百元，學(xué)生嫌貴，不愿意做，記者對(duì)此同情不已。但對(duì)“胃病”做胃鏡到底值不值，記者卻未做調(diào)查與記載。胃病有多少種呢，有淺表性胃炎、充血性胃炎、出血性胃炎、膽汁返流性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎和消化性潰瘍（包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，潰瘍還包括單發(fā)與多發(fā)之分）以及胃腸腫瘤。其他可以引起有“胃病”相似癥狀的疾病還包括：各種類型的食管炎、慢性膽囊炎以及少見的心臟疾病。做胃鏡有90%的機(jī)會(huì)確診胃與食道的疾病，作為醫(yī)生堅(jiān)持讓患者做胃鏡是對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé)呢？如果患者不同意做胃鏡，有那么多原因，每個(gè)醫(yī)生判斷自然不同，所開的處方當(dāng)然不一樣，價(jià)格自然也不同，這值得奇怪嗎？如果作了胃鏡確診為消化性潰瘍且HP（幽門螺桿菌）檢查陽(yáng)性，對(duì)患者來(lái)說(shuō)有很大的治愈