【正文】 第三、要特別當心下層社會的人。這些人一沒錢，二沒文化，他如果對你不滿，他絕不和你上法院。他是一個辦法－－鬧。他不會和你講道理，你講道理他也聽不懂，他就是糾纏著你不放。你要叫保安趕他出去吧，醫(yī)院又要顧及形像。最后你往往只有一個辦法：給他點錢，打發(fā)他走。 　　對于醫(yī)療糾紛，我們一定要樹立預防為主的觀念，在工作中小心從事。一旦發(fā)生糾紛，不管有理無理，吃虧的都是醫(yī)方，醫(yī)院無能，我們只能靠自已。希望每個醫(yī)生都看一看這封貼子，都做好保護自已的準備。 作者 范宇 是誰把醫(yī)生從天使變成魔鬼 一個醫(yī)生的吶喊　 近年醫(yī)療服務質量一直是社會和媒體關注的話題。而社會和媒體基本一致認為是醫(yī)療從業(yè)人員出了問題，真是這樣嗎?　錯! 現在醫(yī)務界出現的問題，主要責任正是政府、媒體和老百姓自己。 談談政府的責任 　　我們現在的非贏利醫(yī)院都是“政府醫(yī)院”，可政府的投入有多少？％，國家衛(wèi)生費用投入只占世界衛(wèi)生總支出的2％。據我所知（于廣州衛(wèi)生局的一位領導），如果廣州市第一人民醫(yī)院作為一所完完全全的非贏利醫(yī)院的話，廣州市的衛(wèi)生經費全部投入該院都難以維持該院的運作。在這樣的醫(yī)療投入下，患者能夠享受到怎樣的醫(yī)療服務？政府給醫(yī)院的投入平均攤到每家醫(yī)院只能滿足離退休人員的基本工資，為此，政府為了不增加投入又能讓醫(yī)院運作起來，就制定了讓醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。明白人應該清楚“以藥養(yǎng)醫(yī)”是個利益驅動機制。每次公務員加薪，醫(yī)院都要自行解決，沒有財政撥款，請問這錢從那來？唯一的辦法就是充分利用這一機制，可醫(yī)院用這個機制收到錢大部分幷沒有發(fā)到醫(yī)護人員手上，而是用在醫(yī)院建設上，比如購買新設備、研究新技術、建門診及住院大樓等。政府不給醫(yī)院做大的投入但醫(yī)院依然是政府所有，醫(yī)院的收入實際上就是政府收入，但絕大部分患者認為現在醫(yī)療費很昂貴，醫(yī)院從病人身上賺的錢都發(fā)到醫(yī)護人員身上了，所以患者負擔重，對此政府從不予以澄清。在政府意識到“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個利益驅動機制的弊端時，又采取了什么舉措呢？一是用政府行為降低藥價（這一政府行為已經實施3年有余），同時政府也承諾提高醫(yī)療技術收入水平，可這一承諾至今未見蹤影！二是利用媒體不客觀地報道目前存在的醫(yī)療問題，以此平抑社會對醫(yī)療界的不滿。5年前的醫(yī)療服務態(tài)度好還是現在的好，我想多數患者應該有體會，我可以說現在的醫(yī)療服務態(tài)度要比5年前好很多，可為什么媒體的批評增加了？ 如果不進行醫(yī)療保險制度改革，患者看病依然實報實銷，患者還有今天的意見嗎？ 　　現在老百姓看病的負擔重了，主要問題在那里？我承認這與醫(yī)療收費升高有關（原因見上），但如果不取消或限制公費醫(yī)療，這問題還存在嗎？為了拋掉醫(yī)療費用這一沉重包袱，這幾年進行了社會醫(yī)療保險制度這個重大醫(yī)療制度改革，這一制度的根本原則是“低水平、廣覆蓋”，但政府這一“低水平”的原則給社會做了什么樣的解釋呢？現實是每一個患者到了醫(yī)院都想得到高水平的醫(yī)療服務，為此媒體不斷地推波助瀾。而且現在的社會醫(yī)療保險制度存在很大的弊端，一是這一制度是以縣、市為單位，患者有病不論病情多重都只能在當地治療，若要轉到省級醫(yī)院治療就須自費，除非得到當地社保局和醫(yī)院的同意，但費用由當地轉出的醫(yī)院負擔（深圳就是如此），這樣患者有多大機會可以成功享受社保轉院，患者對此能沒有怨氣嗎？可他們的怨氣卻往往撒到醫(yī)務人員的頭上。二是企業(yè)沒有權利選擇不參加社會醫(yī)療保險，一些經濟效益較好的單位是不愿意參加醫(yī)保的，因為以他們的效益可以享受較高水平的醫(yī)療服務，一旦進入醫(yī)保只能得到“低水平”醫(yī)療保障，這部分患者又如何沒有怨言？！要解決這些問題靠什么？除了適當提高社會醫(yī)療保險的保險水平，解決其中的一些弊端，另外就是要靠商業(yè)醫(yī)療保險了。對此我們的政府和媒體做了哪些宣傳工作？近期我們在媒體所看到的無非是醫(yī)院收費貴、醫(yī)療事故多，醫(yī)院應該多買商業(yè)醫(yī)療責任保險，幷提高保險賠付水平的報道。這無非是暗示讀者去給醫(yī)院找岔，然后要求賠錢，反正醫(yī)院買了保險。 　　醫(yī)生拿回扣雖然不是媒體渲染的那樣離譜，但確實不是少見的現象，對此政府也難逃其責。藥品的回扣差價從哪里來，如果藥品定價的管理者不虛高定價，如果藥廠、醫(yī)藥代表不給醫(yī)生送出第一筆回扣，會有今天的局面嗎？90年代初期醫(yī)生不存在拿醫(yī)藥回扣的事，當醫(yī)生第一次接觸這東西的時候，絕大部分是不肯收下的，是誰反復左塞右送的。當媒體第一次對藥品回扣暴光的時候（大概是在95年），管理部門做了什么實際的工作？如果真正地提高醫(yī)生的待遇，讓醫(yī)生面對回扣的時候多想想是長期的飯碗重要還是臨時的回扣重要，這樣藥品回扣自然會少很多。 　　衛(wèi)生行政管理部門在制定有關政策時有意無意對立醫(yī)患關系。為什么這樣說？在這個問題上衛(wèi)生部有曾有明確的說法：為了社會的穩(wěn)定—平抑13億人民群眾對醫(yī)療支出的不滿，犧牲全國幾百萬醫(yī)務人員的利益是必要的。我對此糊涂了，醫(yī)務人員不屬于人民群眾的范疇，那屬于什么？衛(wèi)生部張文康部長曾經說過：“在出現醫(yī)療糾紛時衛(wèi)生行政管理部門將堅決站在患者一邊！”對此我有了答案：醫(yī)務人員是人民群眾的敵人？！而且這次衡陽事件就是最好的驗證！看看衡陽市一位副秘書長的第一反應就是“醫(yī)院對患者搶救不徹底，負有責任，應該賠禮道歉”，他調查過嗎？有什么理由因政府行為造成的怨氣要從業(yè)者承擔？！ 　　再看今年4月廣州信息時報二則消息： 　　這個帳由誰負擔的？當然是所有的醫(yī)務工作者。 　　廣東省衛(wèi)生廳為響應省政府的號召決定：今后各醫(yī)院對特困群眾急重就診不能因患者沒有錢拒收，發(fā)生的欠費在事后向相關渠道解決。至于什么渠道確是個未知數？如果相關渠道不能解決的部分不是醫(yī)院負擔，還能有誰？照顧特困群眾就醫(yī)的觀點我不反對，但解決特困群眾就醫(yī)發(fā)生的費用困難除了政府的責任，有什么理由就攤到醫(yī)務人員這個單一群體上，這合理嗎？ 　　政府不給醫(yī)務人員改善收入的理由是什么？無非是我國的經濟條件有限。既然經濟條件有限又如何能要求他們?yōu)榛颊咛峁└咂焚|的醫(yī)療服務？而且醫(yī)務人員待遇的改善也不一定全靠國家財政，他們完全可以靠自己的腦袋和雙手，只要政府給政策。就是明確規(guī)定醫(yī)務工作者在業(yè)余時間可以行醫(yī)，也就是開私人診所，這樣既方便患者，也有利于醫(yī)務人員收入的提高。國外大部分國家都有這樣的政策，而在我們國家為何不行？這也正說明我們的政府對醫(yī)務工作者根本不當回事！ 談談“醫(yī)療糾紛舉措倒置”的司法解釋和新的《醫(yī)療糾紛處理條例》： 　　首先，在世界的其他國家沒有這樣的司法解釋，當美國醫(yī)院協會主席到中國訪問得知這消息，唯一的反應是不可理解。 　　其次，做出這一解釋的人對臨床醫(yī)學完全無知。在臨床工作中所有對患者的診治措施都有有益的一面和造成損害的一面，做為醫(yī)生只能在兩者之間做個利弊平衡，但當面對急、重病人的搶救時在短時間內做出的決定就可能不可避免地出現一些誤差。就象有網友說到讓一個人在5分鐘內數數從1到300，就算集中精力都難保不出錯，更何況醫(yī)生的判斷和處理還需要經過醫(yī)學邏輯的推理，期間還可能受到患者家屬的干擾（如不斷地催促、不斷地提問），如此這般如何能保證100%的準確？！ 　　第三，“醫(yī)療糾紛舉證倒置”真能保護醫(yī)生的權益嗎？那給大家分析一些事例： 案例一：一小兒在出生半個月時出現感染性腹瀉，需要使用抗菌素，醫(yī)生選擇了丁胺卡那霉素肌肉注射，用藥三天后病情好轉停藥幷于一周后出院。當小孩1歲多時父母發(fā)現小孩耳聾，經過咨詢他們得知卡那霉素有耳神經毒性可能會引起神經性耳聾，于是他們將醫(yī)院告上法庭，于是法庭要求醫(yī)院舉證小孩的耳聾不是由卡那霉素引起的。那我們看看引起小孩的耳聾的原因還可能有那些，一是先天性的；這種情況多在孩子1~2歲時才能發(fā)現。二是其他藥物引起的；在孩子出院時（約一個月大）到發(fā)現耳聾的時候有近一年半的時間，在這個時期孩子完全有可能接觸其他可能引起耳聾的藥物?？墒菍@兩個方面醫(yī)院是不可能找得到證據的，對此法院判醫(yī)院敗訴，這合理嗎？公平嗎？保護了醫(yī)生的利益嗎？！回頭在看看醫(yī)生當時還能選擇什么藥物？口服其他抗菌素：藥物不是人奶或牛奶，半個月大的新生兒怎能吃的下？其他肌肉或靜脈注射的抗菌素：青霉素類，優(yōu)點和卡那霉素一樣—便宜，但效果比卡那霉素差一點，另外是過敏反應的發(fā)生率高，一旦出現過敏性休克對新生兒來說死亡率可能100%。頭孢霉素類，有效的是第二、三代頭孢霉素類，優(yōu)點是效果好，但價格貴，還會引起二重感染（如真菌性腸炎，一樣會致死的感染），用此類藥物治療一般的感染性腹瀉猶如用大炮打蚊子，蚊子是死了，但家可能也毀了。其他四環(huán)素、土霉素，喹諾酮類的藥物在新生兒基本是相對禁止使用的（只有在挽救生命，而其他藥物又沒有效時才會考慮）。而卡那霉素是一種便宜有效的藥物，它雖有一定的腎毒性和耳神經毒性，但發(fā)生率不高，對小兒需慎用（但不是禁止使用）。如果讀者你是醫(yī)生你如何選擇？醫(yī)生在做選擇的時候還不能單靠書本知識，還需要根據患兒當時的具體情況，充分利用自己的臨床經驗做出判斷。或許有人會說，醫(yī)生應該把這些分析告訴家屬，讓家屬選擇、決定（在廣州已經有人大代表提出這樣的建議，而且不久的將來醫(yī)生為了保護自己可能就這樣做了），可如果你是小孩的家長，醫(yī)生告訴你這些，你懂得如何選擇嗎？可能你會想三天三夜也拿不定注意（因為你不懂醫(yī)學，更沒有臨床經驗，你不可能去推理和平衡利弊），等到你同意時，孩子的病情會變成什么樣了？其結果會是家長希望看到的嗎？ 案例二：江西一患者因結核病需服用抗結核藥物。常規(guī)治療是采用利福平、鏈霉素等四種藥物聯合治療，結果初次治療出現藥物過敏（四種藥均有可能，凡是藥物都有引起過敏的可能），醫(yī)生決定讓患者逐個重新試用（醫(yī)生已向患者及家屬說明治療的必要性），不幸是患者在試用第一個藥物利福平（抗結核最為有效而又廉價的藥物）的時候出現過敏，因反應嚴重而死亡（發(fā)生率為百萬分之一）。結果家屬認為是醫(yī)療事故提起訴訟，而法官的判決是醫(yī)生過失殺人予以拘捕。理由是，一位著名的法醫(yī)做出鑒定認為醫(yī)生知道有百萬分之一藥物致死的可能還給患者服藥就是殺人?？扇绻t(yī)生不給患者治療，患者因病的死亡率將達到50%，如果這樣，醫(yī)生該怎么做？誰能給答案？！ “醫(yī)療糾紛舉證倒置”的司法解釋還規(guī)定：今后的醫(yī)療事故鑒定應有法醫(yī)參與。請問有多少法醫(yī)懂得臨床醫(yī)學的專業(yè)知識？法醫(yī)只能對醫(yī)療事故是否牽涉刑事責任具有發(fā)言權，對醫(yī)療技術性的問題，他們的知識連井底之蛙的水平都達不到，又如何能做出正確的判定？！ 今年9月1日實施的〈醫(yī)療事故處理條例〉規(guī)定：患者有權復印病歷（包括病情記錄），我懷疑制定這一規(guī)定的專家根本不清楚我們的病情記錄的具體內容包括哪些？除了患者的自述外，還包括醫(yī)生對病情的分析與討論。對一個病例每個醫(yī)生有自己的經驗和看法不是奇怪的事吧，記錄在案是為了對病情有更理性的分析和今后的提高，這一部分給患者及家屬看能起什么作用，一個沒有專業(yè)知識的人如何能判斷醫(yī)生的觀點誰對誰錯？因此其唯一的作用就是引起醫(yī)療糾紛。規(guī)定在患者及家屬對病情知情權方面有這樣的敘述：患者及對病情與治療必須有詳細的知情和了解，但這個知情又不能對患者造成損害?？蓪Σ∏楹椭委熤榕c了解的程度由醫(yī)生決定還是病人及家屬決定卻沒有定論。對此醫(yī)生在對危重病患者的解釋工作中極有可能說也是錯，不說也是錯。大家看個例證：一位晚期肝癌的患者到醫(yī)院住院，醫(yī)生該不該告訴患者真實病情呢？現在的醫(yī)生只會告訴家屬而對病人隱瞞，這樣對病人的隱瞞既違反這個條例也符合這個條例。但是患者是疾病的主體，更是法律的自然人，條例規(guī)定他有權知道自己的病情，更有權選擇今后的治療方式，醫(yī)生的治療只有他的認可才真正具有法律效力，因此不告訴他即違法?？扇绻嬖V患者，這必然對患者造成影響，他選擇了放棄治療或自殺，家屬多數也會將醫(yī)生告上法庭。結果醫(yī)生說也是錯，不說也是錯，這樣醫(yī)生怎么當？ 規(guī)定還要求醫(yī)療事故鑒定中涉及主要相關專業(yè)的專家不能低于50%。50%，天啊！這個比例的依據是什么？請問一個消化內科的專家如何去鑒定心臟外科的醫(yī)療事故？這樣的醫(yī)療事故鑒定能保障誰的利益？難道同等專業(yè)的專家就這么不可信賴？！請問當你的空調壞了，叫人修理，結果不滿意，那你是再找一個空調維修師傅還是去找個修電視的？同等的道理怎么到了醫(yī)療糾紛的鑒定時就變了？！ 談談媒體的責任 　　媒體對醫(yī)療界的批評（特別是對醫(yī)療糾紛）有80%是不客觀的，他們用很片面的觀點去闡述問題。 　　試分析一下廣州一份媒體在今年5月份對醫(yī)療問題系列相關報道吧！ 　　報道一：深圳南山區(qū)計劃生育治療中心對性病診治的欺詐行為。從報道看，那里的醫(yī)生簡直心黑如墨，對患者的意見充滿同情和悲憤，對醫(yī)生的解釋不屑一顧。如果那里的醫(yī)生對每個患者都能診斷出4種性病，那肯定有水分，但到那里看病患者有幾個人沒有嫖妓史（如果沒有，有幾個傻瓜還會去看性?。浚。Ｐ圆〖催^去所說的“花柳病”，“花柳病”一詞至少幾百年的歷史，那幾百年前是如何診斷性病的呢，無非是兩個依據：一是有上青樓、逛妓院的行為，二是有相應器官的不適。而現今相應的檢驗措施主要是判定是那一種性?。檫x擇藥物提供依據），以及判斷治療效果。到該治療中心就診的患者有多少人沒有上述兩點？就是該報記者暗訪也是以這兩點去見醫(yī)生的（報紙上還做了特別的強調）?？梢赃@樣說，如果有上述兩點80%人患有性病，對此該報沒有一個字的分析，只是單一強調患者被欺詐，該報是否有為某些嫖客、妓女搖旗吶喊之嫌？！ 報道二：有關廣州醫(yī)院收費的系列報道?！按髮W生錢少難治胃病”。做個胃鏡三百元，學生嫌貴，不愿意做，記者對此同情不已。但對“胃病”做胃鏡到底值不值，記者卻未做調查與記載。胃病有多少種呢，有淺表性胃炎、充血性胃炎、出血性胃炎、膽汁返流性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎和消化性潰瘍（包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，潰瘍還包括單發(fā)與多發(fā)之分）以及胃腸腫瘤。其他可以引起有“胃病”相似癥狀的疾病還包括：各種類型的食管炎、慢性膽囊炎以及少見的心臟疾病。做胃鏡有90%的機會確診胃與食道的疾病，作為醫(yī)生堅持讓患者做胃鏡是對誰負責呢？如果患者不同意做胃鏡，有那么多原因，每個醫(yī)生判斷自然不同，所開的處方當然不一樣，價格自然也不同，這值得奇怪嗎？如果作了胃鏡確診為消化性潰瘍且HP（幽門螺桿菌）檢查陽性，對患者來說有很大的治愈