【正文】 發(fā)生在不同年齡，即使是年輕的反復(fù)流產(chǎn)婦女也有DOR的可能性。即D3FSH≥10IU/L時，再次流產(chǎn)的可能性增加，故對反復(fù)流產(chǎn)患者應(yīng)于卵泡早期常規(guī)檢測FSH。 6)鑒別閉經(jīng)：FSH、LH均﹥40IU/L、FSH升高更明顯，為高Gn閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，為卵巢早衰（POF）。基礎(chǔ)FSH和LH均﹤5IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助GnRH試驗。 7)卵巢功能衰竭前期，卵巢儲備力已下降，此時FSH、LH可能尚處于正常范圍，或在正常的高線上，但FSH的升高比LH早，因此FSH：LH也是預(yù)測卵巢功能的指標(biāo)。FSH/LH﹥2～，是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)，往往提示患者對COH反應(yīng)不佳，應(yīng)及時調(diào)整COH方案和Gn的劑量以提高卵巢的反應(yīng)性，獲得理想的妊娠率。因為FSH/LH升高僅僅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦獲得排卵時期，仍能獲得理想的妊娠率。 8)判斷卵巢儲備功能： ①基礎(chǔ)FSH﹥12IU/L，下周期復(fù)查，連續(xù)﹥12IU/L提示DOR，結(jié)合CC興奮試驗、CCCT試驗、GnRHa興奮試驗可以更準(zhǔn)確地判斷卵巢儲備功能，預(yù)測在IVFET中COH效果和妊娠率。 ②CC興奮試驗：月經(jīng)第5天開始口服CC，100mg/d，共5天，于服藥第5天及停藥后第5天分別抽血測定FSH、LH，若停藥后FSH、LH值較用藥前提高3~10倍，則為陽性反應(yīng)，表明下丘腦調(diào)節(jié)功能正常，下丘腦垂體軸功能完整。若FSH、LH值增高不明顯，則為陰性反應(yīng)，提示下丘腦垂體功能障礙、DOR，妊娠率極低。 ③CC激發(fā)試驗(CCCT)：方法為D3測FSH值，D5～9給予CC100mg口服，D10再測FSH值。D10FSH值升高（＞10IU/L），作為判斷該試驗結(jié)果異常的標(biāo)準(zhǔn)，而D3的FSH值升高也應(yīng)被認(rèn)為試驗結(jié)果異常，說明卵巢儲備功能不良。 9)判斷卵巢功能及IVFET、GIFT（輸卵管配子移植）的預(yù)后： ①基礎(chǔ)FSH﹥10IU/L時，COH用藥量大，獲卵數(shù)、卵泡數(shù)量少，周期取消率高。然而以基礎(chǔ)FSH作為預(yù)測卵巢的指標(biāo)，假陰性率較高，對年輕婦女而言陽性預(yù)測價值有限。有研究提示降調(diào)后D3FSH水平可敏感的預(yù)測卵巢的反應(yīng)性，優(yōu)于基礎(chǔ)FSH水平的預(yù)測作用。 ②基礎(chǔ)FSH﹥15IU/L時，IVFET和GIFT的預(yù)后不好。 ③基礎(chǔ)FSH﹤15IU/L時妊娠率為24%。 ④基礎(chǔ)FSH﹥25IU/L時IVFET很少成功，表示DOR，卵巢老化，不能產(chǎn)生足夠的抑制素抑制FSH的產(chǎn)生。 ⑤COH中HCG日血LH水平不應(yīng)低于1IU/L，否則對COH有不利的影響。如果LH水平過低，應(yīng)適當(dāng)減少GnRHa用量或加用LH或HMG。HCG日LH水平＞5IU/L，優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率和妊娠率就會顯著降低。 催乳素 (1)催乳素(PRL)來源：PRL由腺垂體嗜酸性的PRL細(xì)胞合成和分泌。PRL分泌不穩(wěn)定，情緒、運(yùn)動、性交、饑餓及進(jìn)食均可影響其分泌狀態(tài)，而且隨月經(jīng)周期有較小的波動，具有與睡眠有關(guān)的節(jié)律性；入睡后短期內(nèi)PRL分泌增加，下午較上午升高。因此，根據(jù)這種節(jié)律分泌特點，應(yīng)在上午9~10時空腹抽血。首次檢查PRL升高者，應(yīng)進(jìn)行第二次檢查；對已確診的高泌乳素血癥（HPRL），尚應(yīng)測TTTSH水平，以排除甲狀腺功能低下。 (2)PRL正常值：5~25ng/ml。 (3)臨床意義： ① PRL升高 PRL≥25ng/ml為高泌乳素血癥(HPRL)。 PRL﹥50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。 PRL﹥100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或核磁共振。 PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或核磁共振。 約30%PCOS患者伴有PRL升高，部分早期EMT患者PRL升高，部分原發(fā)性甲狀腺功能低下者TSH升高，導(dǎo)致PRL增加。 ② PRL降低 席漢綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。 有的患者PRL含量很高，卻沒有乳汁分泌，相反另一些患者PRL略有升高，則有明顯溢乳現(xiàn)象，這與血中PRL分子結(jié)構(gòu)有關(guān)。血PRL分子結(jié)構(gòu)有4種形態(tài)： ①小PRL，分子量為22000，具有高親和性與高生物活性（也稱為單體PRL）。 ②大PRL，分子量為50000，屬低親和性、低生物活性。 ③大大PRL，分子量100000，屬低親和性。 ④異型PRL，分子量25000，比小PRL的免疫反應(yīng)差。 正常人與具有癥狀的HPRL患者血中以單體PRL為主，占90～95%；而大分子HPRL患者，其血中含量比例則相反，大分子PRL占80～90%,而單體僅占5～10%，盡管PRL水平增高，但并不出現(xiàn)癥狀。 雄激素 女性血循環(huán)中主要有4種雄激素，即睪酮(T)、雄烯二酮(A)、脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)。T的雄激素活性最高，約為A的5~10倍，為DHEA的20倍。卵巢、腎上腺及外周產(chǎn)生上述各種雄激素相對量的差別，可作為雄激素來源于不同部位的標(biāo)志。 (1)雄激素來源 ①T：在絕經(jīng)前，直接和間接來自卵巢的T占總循環(huán)總量的2/3，間接來自腎上腎的T占總量的1/3，因此血T是卵巢雄激素來源的標(biāo)志。 在生育期，T無明顯節(jié)律性變化，總T的98%~99%以結(jié)合體的形式存在，僅1%~2%游離而具有活性。游離T即明顯增高，因此，測定游離T比總T能更準(zhǔn)確地反映體內(nèi)雄激素活性。絕經(jīng)期前的一半，主要來自腎上腺，少量來自于卵巢間質(zhì)和門細(xì)胞。 ②雄烯二酮(A)：卵巢和腎上腺分泌的A各占50%，A是T的主要前體物，排卵前卵巢分泌A增加，其分泌同皮質(zhì)醇有一致的節(jié)律性。 ③脫氫表雄酮(DHEA)：DHEA70~90%由腎上腺產(chǎn)生，10~30%來源于卵巢。 ④硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)：DHEAS幾乎全部來源于腎上腺，因此DHEAS是腎上腺雄激素來源的標(biāo)志。 (2)雄激素正常值 (ng=nmol) ①女性總T ~(~)，()，游離T﹤。 ②T正常值 卵泡期：﹤(﹤) 排卵期：﹤(﹤) 黃體期：﹤(﹤) 絕期期：﹤(﹤) ③A正常值：~(~)，比T的水平高5倍。177。() 。 ④DHEAS正常值：~(82~338ug/dl)。~(11~ 61ug/dl)。 ⑤DHEA正常值：~(~)。 (3)雄激素測定的臨床意義 ①性早熟：陰毛和腋毛過早出現(xiàn)，伴DHEAS﹥() 提示腎上腺功能初現(xiàn)。 ②PCOS：T分泌增加最常見，呈輕度到中度升高，但一般﹤(150ng/dl)；A可有升高，部分患者有DHEAS的升高。 在對PCOS患者采用GnRHa脈沖式促排卵治療時發(fā)現(xiàn)，有排卵的患者中，血游離T水平均低于基礎(chǔ)水平。 ③遲發(fā)型21羥化酶缺陷：T升高并DHEAS升高，同時觀察血17羥孕酮(17OHP)及ACTH激惹試驗的DHEAS反應(yīng)。 ④間質(zhì)卵泡膜細(xì)胞增殖癥：T升高，但DHEAS正常。 ⑤產(chǎn)生雄激素的腫瘤：短期內(nèi)進(jìn)行性加重的雄激素過多癥狀，T水平﹥(150ng/dl)，DHEAS水平﹥()，A﹥21nmol/L(600ng/dl)時，提示卵巢或腎上腺可能有分泌雄激素的腫瘤。 ⑥多毛癥：40%~50%總T升高，游離T幾乎均升高。 ⑦DHEAS是反映腎上腺雄激素分泌的最好指標(biāo)，＞(700ug/dl) 過多，來源于腎上腺。參 考 文 獻(xiàn) 1 張麗珠主編．臨床生殖內(nèi)分泌和不育癥．第1版，北京：科學(xué)技術(shù)出版社．2001，544519 2 陳子江，唐蓉．女性不孕內(nèi)分泌檢測及臨床意義．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志．2002， 18(7)：388~390 3 孔令紅，邢福祺，婦科內(nèi)分泌功能檢測在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志．2002，18(7)：396~398 4 李克敏主編．婦科內(nèi)分泌掌中寶．第1版，北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社．2002，74~82 5 羅麗蘭主編．不孕與不育．第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社．1998，228~229，259~260，272834439 6 薛敏，林秋華主編．實用婦科內(nèi)分泌手冊．第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社．2001，170~177 7 涂冰，韋安陽主編．不孕不育的診斷與治療．第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社．2002姚珍薇，反復(fù)流產(chǎn)的內(nèi)分泌檢測及臨床意義．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志．2002，18(7)：395~396 8 趙曉利、張令浩、龔素一等，基礎(chǔ)激素水平在判斷卵巢儲備功能中的作用．中華婦產(chǎn)科雜志．1998，33(6)，334~336 9 胡祥秀、王瑾蔚、裴海萍等．預(yù)測卵巢儲備能力54例分析．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志．1999，15(12)，729~731 10 邵敬於主編．性激素的臨床應(yīng)用．第1版，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社．2003，479～482 11 高芹、王瓊主編．不孕不育與輔助生育．第1版，山東：青島出版社．2003，20～25，204～207 12 王琳、王玉娟、連方．卵巢反應(yīng)性預(yù)測研究進(jìn)展．中國計劃生育學(xué)雜志．2005，6：381～383 13 繆敏芳、黃荷鳳．卵泡刺激素刺激后血清抑制素B和雌二醇預(yù)測體外受精周期中卵巢的反應(yīng)性及其相關(guān)性．中華婦產(chǎn)科雜志．2006，2：114～117 14 易艷紅、黃睿、吳敬之．克羅米芬興奮試驗預(yù)測卵巢儲備功能的價值．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志．2006，2：115～117 15 張清學(xué)．超排卵過程中需檢測的血清內(nèi)分泌激素的時機(jī)和意義．排卵與超排卵臨床研討會．2008年11月：24～33 16 于傳鑫、李儒芝主編．婦科內(nèi)分泌疾病治療學(xué)．第1版，上海：復(fù)旦大學(xué)出版社．2009，481～491伴隨女性終生的性腺軸即下丘腦垂體卵巢軸（HPOA），其主要生理功能是控制女性發(fā)育、正常月經(jīng)和性功能，這種功能調(diào)節(jié)是通過神經(jīng)調(diào)節(jié)和激素反饋調(diào)節(jié)完成的。因此，臨床上通過測定性激素水平來了解女性內(nèi)分泌功能和診斷與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)的疾病。常用的性激素六項即卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、催乳激素（PRL），基本滿足了臨床醫(yī)生對內(nèi)分泌失調(diào)與否的篩查和對生理功能的一般性了解。月經(jīng)是女性一生中重要的生理環(huán)節(jié)，它反映出HPOA軸的功能發(fā)育、成熟和衰退的過程。正常月經(jīng)的發(fā)生和周期性變化受卵巢周期性變化的調(diào)節(jié)，即卵泡期：FSH 、LH 維持在較低水平，E隨卵泡發(fā)育分泌逐漸升高，P 僅微量。排卵期：排卵前24小時，F(xiàn)SH是低峰式分泌，LH 是陡峰式分泌，E較FSH 、LH 出現(xiàn)略早亦是峰式分泌，在排卵時FSH 、LH 均驟降。黃體期：FSH 、LH 又維持在低水平，E、 P隨黃體發(fā)育分泌量漸增，至排卵后7E8天達(dá)最高量，以后回落。月經(jīng)來潮前FSH 、LH 、E、 P 均降至最低值，月經(jīng)來潮后逐漸恢復(fù)繼續(xù)下一周期。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，HPOA 功能呈漸進(jìn)性衰退，E分泌漸少至消失，T有分泌，F(xiàn)SH 、LH 分泌逐漸升高，且FSH /LH1。 1 測定促性腺激素（FSH 、LH） 判斷閉經(jīng)的原因 ①FSH 及LH 水平低于正常，提示閉經(jīng)原因在腺垂體或下丘腦。但需除外高催乳素血癥及口服避孕藥的影響。為此還需要行垂體興奮試驗（用促性腺激素釋放激素LHRH 100ug，溶于5 ml 生理鹽水中，靜脈注射，30 秒鐘內(nèi)注完），當(dāng)注完30 分鐘時測定的LH 值較注射前增高3倍或以上者，表明垂體功能正常，病變在下丘腦；若無增高或增高不明顯，必須再重復(fù)試驗，重復(fù)后仍得相同結(jié)果，則認(rèn)為病變在垂體。②FSH 及LH 水平高于正常，甚至達(dá)到絕經(jīng)水平，病變在卵巢。如卵巢早衰、卵巢發(fā)育不良、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后等，均可以表現(xiàn)為促性腺激素水平升高。 測定LH / FSH 值3 提示多囊卵巢綜合征。 診斷性早熟有助于區(qū)別真性和假性性早熟。真性性早熟由促性腺激素分泌增加引起，F(xiàn)SH 和LH 呈周期性變化，應(yīng)考慮中樞性原因；假性性早熟FSH 及LH 水平較低，且無周期性變化，應(yīng)考慮外周原因如卵巢功能性腫瘤或外源激素所致。 測定LH 峰值可以估計排卵時間及了解排卵情況，有助于不孕癥的治療。2 測定催乳激素（PRL）的意義①閉經(jīng)、不孕及月經(jīng)失調(diào)者，無論有無泌乳，均應(yīng)測PRL，以除外高催乳激素血癥。②PRL異常增高時應(yīng)考慮垂體催乳素瘤，需進(jìn)一步檢查。PRL興奮或抑制試驗可以區(qū)別PRL增高是由于下丘腦、垂體功能失調(diào)，還是由于垂體腫瘤。功能失調(diào)