病程記錄書寫要求-資料下載頁
2025-08-05 10:10本頁面
【正文】 手術(shù)同意書必須由術(shù)者或一助親自向病人交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己的全名，絕對禁止下級醫(yī)師或進修醫(yī)師代替術(shù)者和一助進行術(shù)前談話、簽字。麻醉同意書必須由參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師親自向病人交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己的全名。特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫(yī)師的上級醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況并簽名。（十四）死亡記錄書寫要求死亡記錄記錄時間具體到分鐘。其內(nèi)容著重記錄病情演變、搶救經(jīng)過及死亡情況，寫明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時內(nèi)完成。格式如下；2002—12—29 20：30 死亡記錄患者，王某某，男，63歲，主因……入院。入院日期：死亡時間：年月日時分入院時情況：入院診斷：診治經(jīng)過：（重點記錄病情演變，搶救經(jīng)過）死亡原因：死亡診斷：簽名：（十五）死亡病例討論記錄住院死亡病例應在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經(jīng)驗教訓，并用藍黑墨水分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內(nèi)容包括：（1）討論時間、地點、主持人、參加者姓名、職務及職稱。（2）病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內(nèi)的死亡病例討論記錄本中，要詳細記載每個人的意；在病歷中要將討論意見匯總之后，經(jīng)主持人審閱后再記錄于病歷中。（4）主持人的總結(jié)意見。死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。（十六）檢查單的粘貼和書寫化驗單應按時間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側(cè)空白處填寫檢查單的化驗日期和項目，日期均用藍黑墨水筆標注，正常的化驗結(jié)果也用藍黑墨水筆標注，異常的化驗結(jié)果用紅墨水筆標注。例如：肝功五項正常，可寫為“2002—11—16 肝功五項”；若血系列中末有異常改變可寫為“2002—11—16血系列”。心電圖報告單的粘貼另起一頁，要將每一導聯(lián)剪下來按順序粘貼，不允許將整個圖紙折疊粘貼。其它檢查報告單按時間順序粘貼在檢查報告粘貼紙上（不要與化驗單粘貼在一起），粘貼要求同化驗單
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