【正文】 麻醉記錄或回訪記錄（手術麻醉科）， 單項否決 ? 無手術同意書或手術同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽字， 單項否決 ? 手術記錄未在術后 24小時內完成， 單項否決 ? 無手術記錄， 單項否決 ? 無死亡搶救記錄， 單項否決 ? 搶救記錄未在搶救后 6小時內完成， 單項否決 ? 無委托書或委托書無委托人簽字， 單項否決 ? 術中改變術式或增加術式無同意書和（或）患者 /家屬簽字 ， 單項否決 ? 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字， 單項否決 ? 自動出院或放棄治療無患者 /家屬簽字，單項否決 ? 操作無記錄， 5 ? 無術前小結記錄， 5 ? 無手術前術者查看病人的病程記錄， 5搶救記錄無參加者的姓名或上級醫(yī)師意見， 3 ? 手術記錄內容有明顯缺陷， 3 ? 治療檢查不當， 5 ? 無術后病程記錄， 5 ? 無階段小結， 3 ? 無會診記錄單， 2 ? 更改重要醫(yī)囑無記錄說明， 3 ? 病情變化時無分析、判斷、處理及結果，3 ? 異常檢查無分析、判斷、處理的記錄， 2 ? 未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明， 2 ? 重要治療未作記錄或記錄有缺陷， 2 ? 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄， 3術后三天內無上級醫(yī)師查房或術者查房記錄， 3術后三天內無連續(xù)病程記錄， 3 ? 缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄， 2 ? 非標準化書寫 1/項 ? 缺出院（死亡）記錄， 單項否決 ? 未按時完成出院（死亡）記錄， 單項否決 ? 產科無新生兒出院記錄及性別有誤， 單項否決 ? 出院記錄無主要診療過程記錄中內容， 4 ? 無治療效果及病情轉歸記錄， 2 ? 死亡記錄中死亡時間不具體或與體溫單不符， 2 ? 死亡記錄中死亡原因不明確 2非標準化書寫，1/項 輔助檢查及醫(yī)囑 5分 ? 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告， 單項否決 ? 醫(yī)囑與病程不符， 2 ? 缺輸血前檢查， 3 ? 檢查報告單與醫(yī)囑病程不吻合者， 2 ? 非標準化書寫， 1/項 書寫基本要求 5分 ? 病歷中摹仿或替他人簽名， 單項否決 ? 缺整頁病歷造成病案不完整， 單項否決 ? 涂改 /偽造 /拷貝病歷， 單項否決 ? 病歷不整潔（嚴重污跡、打印頁面破損、無法識別）， 2 ? 簽名字跡潦草、不能確認， 2 ? 非標準化書寫， 1/項 外科病歷常見問題分析 ——幾乎每份病歷都能發(fā)現(xiàn) 3個以上 原因：不是不認真，而是速度過快，未檢查或檢查不仔細。 對策：認真檢查 錯別字 : ——視而不見，見而不識 幾乎涉及所有檢查項目，最常見：電解質、蛋白、酸堿、血糖、血紅蛋白、凝血酶原時間 問題：病程記錄無反映（尤其是有助于確診的指標），無診斷，不復查。 化驗單 YB901218，血糖高于正常近 3倍，凝血酶原時間較正常高近 1倍，?？铺禺愋灾笜烁?20倍以上，肺功能檢查異常，但無任何反映，無復查，且高齡手術。 30043796，凝血酶原時間較正常高近 1倍，無復查，術前小結述各項化驗檢查均正常，直接手術。 90010747，血鈉 ,血氯 ,血糖,但無任何反映，無復查，無治療 ,直至病人死亡。 YB005884， PaO2 ,PaCO2 ,病人胸悶、氣短，但病程記錄中無分析，無明確診斷，病人死亡。 舉例： 認真閱讀化驗、分析檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并復查，予以針對性的治療 對策： 普遍存在。 原因：對化驗檢查與其它輔助檢查未予以重視或視而不見。 漏診 舉例： YB901218，除主病外，漏診膽囊結石，腎囊腫，糖尿病，冠心病，尤其是住院期間發(fā)生心絞痛，經(jīng)及時治療而緩解。 YB304655，除主病外，漏診子宮肌瘤，腎結石。 YB005130，除主病外，漏診肺結核，肺氣腫，腰椎間盤突出，肺功能差，仍手術 。 細致的詢問病史， 認真的體格檢查， 有的放矢的申請相關檢查， 及時分析各項檢查結果，予以相應的診斷， 并邀請相關科室會診，給予相應的治療。 1 2 對策 3 4 5 記錄不及時 ,尤其是危重病人有些隔日才記錄 。 記錄過于簡單 ,純粹應付 。 重點不突出 ,無病情分析 ,尤其是出現(xiàn)病情變化時 ,無診斷與相應處理內容 。 治療改變后無記錄 。 化驗檢查與器械檢查陽性結果無記錄 。 病程記錄存在問題 住院時間超過 1月者無階段小結 。 三級檢診不全 。 上級醫(yī)生查房記錄張冠李戴 對策 :認真 醫(yī)學術語不規(guī)范 “抗炎治療 ” (antiinflammatory therapy) ——可見于 90%的病歷 預防感染 存在的問題： 手術步驟描述過于簡單， 不記錄術中出血量， 不記錄手術時間， 不記錄手術結束時病人是否清醒。 對策：應認真參考相關解剖與手術資料書寫手術記錄，務必做到準確、完整 。 手術記錄 主要表現(xiàn)：概念不清，前后不一致，漏診 舉例： YB005884，最后診斷： **癌，肺部感染，哮喘發(fā)作， 呼衰 ，消化功能障礙， 心衰 死亡診斷：心衰， MOF， **癌術后，雙肺感染，腸衰 ，低蛋白血癥 血鉀： , Hb: 45g/L,未診斷 。 PaO2 , PaCO2 ,滯后 1天才診斷 ,才采取氣管切開等治療。 診斷不規(guī)范 90012591，最后診斷：急性腎衰，急性 **炎，***結石，膽原性胰腺炎， 呼衰， MOF 90010697， 最后診斷： *低分化腺癌。 YB005255， 入院診斷，首次病程，病歷首頁，出院診斷相互不符 。 對策： 認真思考，慎重診斷，遇到困難請上級醫(yī)生把關 其它 ——出現(xiàn)率低 ,但問題嚴重。 舉例 :YB005884,術前檢查顯示 :蛋白正常，無貧血，無水、電解質平衡紊亂，但術后因禁食，補充不足，高代謝，導致低蛋白血癥、貧血、水、電解質平衡紊亂，而且病程記錄無記錄、無治療。 舉例 :YB005884,術后先后使用 8種抗生素 ,其中 6種為頭孢類 (包括復達欣 \泰能 ),病人出現(xiàn)二重感染。 ,不描述適應癥 ,無參數(shù)。 。 ,少數(shù)甚至沒有 。內容流于形式 ,忽視了分析、總結、提高的機會。 。 ,尤其是院內感染、病理檢查結果與搶救次數(shù)。 。 。 ,尤其表現(xiàn)在糾正水、電解質、酸堿紊亂方面。 常識復習 : 病名要規(guī)范 ,書寫要標準 選擇好第一診斷 不遺漏非常見病和其他疾病的診斷 診斷順序 :主要的、急性的、原發(fā)的、本?？萍膊≡谇埃我?、慢性的、繼發(fā)的、非本?？萍膊≡诤?。 診斷內容與格式 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷 舉例： 慢性支氣管炎 ——病因診斷 慢性阻塞性肺氣腫 ——病理解剖診斷 慢性肺源性心臟病 ——病理生理診斷 室性早博 肺心功能失代償期 —— 疾病分型與分期 肺性腦病 ——并發(fā)癥的診斷 齲齒 ——伴發(fā)疾病的診斷 診斷疾病的步驟： 搜集臨床資料 臨床經(jīng)驗 醫(yī)學知識 分析、評價、整理資料 提出初步診斷 確立及修正診斷 對策：嚴謹 +認真 如臨深淵 如履薄冰