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心臟大血管外科-資料下載頁

2025-08-05 06:59本頁面
  

【正文】 情緒和顧慮,保持環(huán)境安靜,可應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物,合并心律失常或生命體征不平穩(wěn)者可床邊24 小時心電監(jiān)測。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入,維持血氧飽和度達到90%以上,煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5~10mg,皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病,如感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、低血壓、心力衰竭、低氧血癥、肺部感染和快速心律失常(增加心肌耗氧量)和嚴(yán)重的緩慢型心律失常(減少心肌灌注)。緩解疼痛(1)硝酸酯類藥物擴張靜脈,降低心臟前負(fù)荷,必要時每間隔3-5分鐘可以連用3次,若仍無效,可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。靜脈應(yīng)用硝酸甘油以5-10ug/min開始,每5-10分鐘增加10ug/min,直至癥狀緩解或出現(xiàn)明顯副作用,100ug/min為一般最大推薦劑量。目前建議靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯,在癥狀消失12-24小時后改用口服制劑。(2)β受體拮抗劑主要作用于心肌的β1受體而降低心肌耗氧量,減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作,減少心肌梗死的發(fā)生,對改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有重要作用。應(yīng)盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。對于已服用硝酸酯或鈣通道阻滯劑仍發(fā)生UA/NSTEMI的患者加用β受體拮抗劑可減少有癥狀和無癥狀心肌缺血發(fā)作的頻度和持續(xù)時間。建議選擇具有心臟β1受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。硝酸酯類制劑靜脈滴注療效不佳,而無低血壓等禁忌癥者,應(yīng)及早開始用β受體阻滯劑,口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個體化。少數(shù)情況下,如伴血壓明顯升高,心率增快者可靜脈滴注艾司洛爾250μg/(kgmin),停藥后20 分鐘內(nèi)作用消失。(3)鈣通道阻滯劑:可有效減輕心絞痛癥狀,可以作為治療持續(xù)性心肌缺血的藥物。鈣通道阻滯劑為血管痙攣性心絞痛的首選藥物,能有效降低心絞痛的發(fā)生率。鈣通道阻滯劑與β受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用或兩者與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用,可有效減輕胸痛,減少近期死亡的危險,減少急性心肌梗死和急診冠狀動脈手術(shù)的需要。此外,對心功能不全的患者,應(yīng)用β受體拮抗劑以后加用鈣通道阻滯劑應(yīng)特別謹(jǐn)慎。維拉帕米和β受體拮抗劑均有負(fù)性傳導(dǎo)作用,不宜聯(lián)合使用。抗凝(抗栓)低分子量肝素是冠心病的重要治療措施,其目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。調(diào)脂藥物:無論基線血脂水平,UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早(24小時內(nèi))開始使用他汀類藥物,如:氟伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等。LDLC的目標(biāo)值為小于70mg/dl。少部分患者會出現(xiàn)肝酶和肌酶升高等副作用??剐穆墒СK幬铮河行穆墒Сr應(yīng)用。主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù):在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。外科冠脈血運重建治療:在強化藥物治療的基礎(chǔ)上,中高?;颊呖蓛?yōu)先選擇冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。1). 藥物治療不能緩解或頻發(fā)的心絞痛患者。2). 冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴(yán)重三支病變的患者。這些患者如不及時手術(shù)可能發(fā)生猝死,每年死亡率在10%~15%。左主干狹窄50%以上的患者4年生存率為60%,手術(shù)治療可使其提高到90%,而且心功能得到明顯改善。前降支或回旋支近端狹窄50%者應(yīng)予手術(shù)。冠狀動脈旁路移植術(shù)對伴有嚴(yán)重右冠狀動脈病變、狹窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好處。對有1~2支病變,狹窄嚴(yán)重或在重要位置不能進行介入治療的患者,即使心絞痛癥狀不明顯,但如合并左心功能不全、射血分?jǐn)?shù)(EF)50%,也應(yīng)手術(shù)治療。3). 介入性治療(PTCA和支架)失敗或CABG術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。4). 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者,應(yīng)急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。5). 室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術(shù)。陳舊性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者,在電生理檢查后可考慮行心內(nèi)膜切除術(shù);由于陳舊心梗范圍大,引起心臟擴大,心功能不全,即使未形成明確室壁瘤,也可在搭橋同時行左室成形術(shù)。6). 陳舊性較大面積心梗但無心絞痛癥狀或左心功能不全、EF40%的患者,應(yīng)行心肌核素和超聲心動圖檢查,通過心肌存活試驗判定是否需要手術(shù)。如有較多的存活心肌,手術(shù)后心功能有望得到改善,也應(yīng)手術(shù)治療。7). 不穩(wěn)定型或變異型心絞痛,冠狀動脈三支病變明確,經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不能緩解,伴心電圖缺血改變或心肌酶學(xué)變化,提示心肌缺血未能改善或心內(nèi)膜下心肌梗死的患者,應(yīng)行急診手術(shù)。心肌梗塞發(fā)生6小時內(nèi)亦應(yīng)爭取手術(shù)?!静l(fā)癥及處理】1.術(shù)后出血 術(shù)后出血并不常見,發(fā)生率<l%。乳內(nèi)動脈血管床或心包、胸膜、膈肌以及其它胸壁組織止血不徹底,乳內(nèi)動脈或靜脈分支出血,吻合口縫合不嚴(yán)密或合并感染,主動脈壁組織薄弱,縫線切割,肝素中和不夠、反跳,停用阿司匹林時間過短,凝血機制紊亂等,均可造成術(shù)后出血。如系遠(yuǎn)端吻合口出血,常需在體外循環(huán)下縫合止血。特別是左邊緣支吻合口出血,探查時需抬起心臟,注意血壓和心率變化,以免發(fā)生室顫;另外,此處出血在抬起心臟后可能看不見,放下時方見心包后迅速積血,應(yīng)在肝素化、體外循環(huán)下修補止血。2.心包填塞 如患者術(shù)后出血,引流不暢,引流液由100ml以上突然減少,同時患者有低心排血量征象,表現(xiàn)為心率快、煩躁、血壓低、尿少、四肢濕冷、中心靜脈壓(CVP)高等,應(yīng)高度懷疑心包填塞的可能,盡早通過超聲心動圖檢查確診,積極開胸探查,解除對心臟或冠狀動脈移植血管的壓迫,徹底止血。3.低心排血量綜合征 由于患者術(shù)前心功能差,合并肺動脈高壓,術(shù)中同時需行其它手術(shù)如瓣膜置換等而致手術(shù)時間過長,或因手術(shù)者技術(shù)欠佳,心肌保護不好,主動脈阻斷時間過長,心肌缺血解除不滿意等,均可導(dǎo)致術(shù)后心排血量下降。表現(xiàn)為低血壓、心率快、尿少或無尿、四肢潮冷、代謝性酸中毒等;SwanGanz導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)CO下降。CI<,PCWP升高,SvO2降低。此時應(yīng)靜脈加用多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素等治療;心率慢者需用起搏器,以使心率維持在80~100次/分鐘,必要時可用IABP或左室輔助設(shè)施治療。4. 圍術(shù)期心梗 由于患者血管條件差、手術(shù)失誤和術(shù)后循環(huán)維持不滿意,可引起圍手術(shù)期心梗,%~5%。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背上升、單向曲線,出現(xiàn)新的Q波;結(jié)合CPK或CPKMB、LDH、GOT等血清酶譜檢查,可以確診。如梗死面積小,程度輕,對血流動力學(xué)影響不大,可繼續(xù)觀察和靜脈輸入硝酸甘油、肝素等治療;如對心功能造成明顯影響,引起血壓下降,則應(yīng)給予多巴胺等正性肌力藥物,必要時加用IABP,一般多可度過術(shù)后危險期;如患者術(shù)后早期血壓平穩(wěn),突然出現(xiàn)心率快、血壓下降、心律不齊,伴有心電圖ST段升高,通過積極處理如輸血、應(yīng)用升壓藥后仍無改善,應(yīng)高度懷疑圍術(shù)期心梗,多數(shù)是因心肌缺血所致,需積極手術(shù)探查,必要時重做手術(shù)。5. 心律失常 冠狀動脈旁路移植術(shù)后心律紊亂較常見,多為室上性心動過速或心房纖顫,也可見室性期前收縮,與患者術(shù)前病變范圍和程度、術(shù)中心肌保護、心功能狀態(tài)、術(shù)后血氣及電解質(zhì)改變有關(guān),應(yīng)盡早去除病因。靜脈注入胺碘酮可有效地控制心律紊亂,如系室性期前收縮,則給予利多卡因等治療。6. 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 患者年齡大,術(shù)前肺功能差,有吸煙史、支氣管擴張史,術(shù)中膈神經(jīng)損傷,膈肌抬高,傷口疼痛,咳嗽無力,排痰困難,手術(shù)時間長,均可導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸功能不全、肺不張或合并感染;應(yīng)加強體療和呼吸道護理,必要時可借助支氣管鏡、呼吸機進行治療。術(shù)前加強呼吸訓(xùn)練,術(shù)中避免損傷膈神經(jīng),多可預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。7. 腦血管意外 患者高齡、腦動脈硬化或狹窄,或有高血壓、腦梗死病史,手術(shù)時肝素化和體外循環(huán)對動脈壓力和血流量的影響,都可加重腦組織損害;術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)氣栓以及各種原因的腦血栓、栓塞或腦出血,均可引起術(shù)后患者昏迷,應(yīng)對癥處理。個別患者有精神癥狀,如煩躁、譫妄等,口服奮乃靜治療,一般3天內(nèi)均可恢復(fù)。良好的麻醉和體外循環(huán)技術(shù)是避免腦并發(fā)癥的關(guān)鍵?!救朐簶?biāo)準(zhǔn)】1). 藥物治療不能緩解或頻發(fā)的心絞痛患者。2). 冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴(yán)重三支病變的患者。3). 介入性治療(PTCA和支架)失敗或CABG術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。4). 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者。5). 室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術(shù)。陳舊性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者,在電生理檢查后可考慮行心內(nèi)膜切除術(shù);由于陳舊心梗范圍大,引起心臟擴大,心功能不全,即使未形成明確室壁瘤,也可在搭橋同時行左室成形術(shù)。6). 陳舊性較大面積心梗但無心絞痛癥狀或左心功能不全、EF40%的患者,應(yīng)行心肌核素和超聲心動圖檢查,通過心肌存活試驗判定是否需要手術(shù)。如有較多的存活心肌,手術(shù)后心功能有望得到改善,也應(yīng)手術(shù)治療。7). 不穩(wěn)定型或變異型心絞痛,冠狀動脈三支病變明確,經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不能緩解,伴心電圖缺血改變或心肌酶學(xué)變化,提示心肌缺血未能改善或心內(nèi)膜下心肌梗死的患者,應(yīng)行急診手術(shù)。心肌梗塞發(fā)生6小時內(nèi)亦應(yīng)爭取手術(shù)?!緯\標(biāo)準(zhǔn)】三支或多支病變且癥狀明顯 ≥50%的左主干或等同病變,預(yù)計介入治療成功率低、并發(fā)癥多合并需手術(shù)治療的瓣膜病、先心病 PCI失敗或術(shù)中其它病變血管發(fā)生急性閉塞?!菊勗捯c】1 冠心病為慢性多發(fā)病變,CABG手術(shù)具有比藥物及支架治療明確的優(yōu)越性。2病變到一定程度需手術(shù)治療,內(nèi)科藥物治療不能根治;3 圍手術(shù)期腦梗死、心肌梗死。4 感染、刀口愈合不良。5 術(shù)后出血,再次開胸止血?!境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】,血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。、切口愈合無感染。、超聲心動圖證實心臟功能良好,無相關(guān)并發(fā)癥?!境鲈褐笇?dǎo)】(1)健康教育:對整個人群進行健康知識教育,提高公民的自我保健意識,避免或改變不良生活習(xí)慣,如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運動、保持心理平衡等,從而減少冠心病的發(fā)生。(2)控制高危因素:針對冠心病的高危人群,如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況,給予積極處理。當(dāng)然,在這些危險因素中有些是可以控制的,如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等;而有些是無法改變的,如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動、控制體重、控制糖尿病等。(3)抗血小板藥:阿司匹林、氯吡格雷已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率,急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;(4)β受體阻滯藥:只要無禁忌證,冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥,尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后??刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。(5)他汀類降脂藥:研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長期調(diào)脂治療,不但使總病死率降低,生存率提高,而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。(6)ACEI:多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗結(jié)果證實ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后,射血分?jǐn)?shù)40%或室壁運動指數(shù)≤,且無禁忌證的患者,均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。(7) 保持情緒穩(wěn)定,避免緊張焦慮和情緒激動,注意休息,避免過度勞累和用腦過度,生活有規(guī)律,保證充足睡眠。少食多餐,避免飽餐。保持大便通暢。就診其他疾病時應(yīng)主動告知醫(yī)生自己所患疾病及服藥情況。 (8) 出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時至醫(yī)院就診,如病情危重,請求救120急救中心:1)心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時間延長;2)休息時心絞痛發(fā)作;3)最近一個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。(9 )隨診時間:出院后4周門診復(fù)查?!緟⒖嘉墨I】,葛均波,:人民衛(wèi)生出版社,2013.,2013,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會,中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會3.《臨床診療指南心血管外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。36
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