【正文】 情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可應用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，合并心律失?；蛏w征不平穩(wěn)者可床邊24 小時心電監(jiān)測。有呼吸困難、發(fā)紺者應給氧吸入，維持血氧飽和度達到90％以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～10mg，皮下注射。如有必要應重復檢測心肌壞死標記物。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、低血壓、心力衰竭、低氧血癥、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和嚴重的緩慢型心律失常（減少心肌灌注）。緩解疼痛（1）硝酸酯類藥物擴張靜脈，降低心臟前負荷，必要時每間隔3－5分鐘可以連用3次，若仍無效，可靜脈應用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。靜脈應用硝酸甘油以5－10ug/min開始，每5－10分鐘增加10ug/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)明顯副作用，100ug/min為一般最大推薦劑量。目前建議靜脈應用硝酸甘油或硝酸異山梨酯和5－單硝酸異山梨酯，在癥狀消失12－24小時后改用口服制劑。（2）β受體拮抗劑主要作用于心肌的β1受體而降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生，對改善近、遠期預后均有重要作用。應盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。對于已服用硝酸酯或鈣通道阻滯劑仍發(fā)生UA/NSTEMI的患者加用β受體拮抗劑可減少有癥狀和無癥狀心肌缺血發(fā)作的頻度和持續(xù)時間。建議選擇具有心臟β1受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。硝酸酯類制劑靜脈滴注療效不佳，而無低血壓等禁忌癥者，應及早開始用β受體阻滯劑，口服β受體阻滯劑的劑量應個體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈滴注艾司洛爾250μg/（kgmin），停藥后20 分鐘內作用消失。（3）鈣通道阻滯劑：可有效減輕心絞痛癥狀，可以作為治療持續(xù)性心肌缺血的藥物。鈣通道阻滯劑為血管痙攣性心絞痛的首選藥物，能有效降低心絞痛的發(fā)生率。鈣通道阻滯劑與β受體拮抗劑聯(lián)合應用或兩者與硝酸酯類藥物聯(lián)合應用，可有效減輕胸痛，減少近期死亡的危險，減少急性心肌梗死和急診冠狀動脈手術的需要。此外，對心功能不全的患者，應用β受體拮抗劑以后加用鈣通道阻滯劑應特別謹慎。維拉帕米和β受體拮抗劑均有負性傳導作用，不宜聯(lián)合使用?？鼓顾ǎ┑头肿恿扛嗡厥枪谛牟〉闹匾委煷胧?，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。調脂藥物：無論基線血脂水平，UA/NSTEMI患者均應盡早（24小時內）開始使用他汀類藥物，如：氟伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等。LDLC的目標值為小于70mg/dl。少部分患者會出現(xiàn)肝酶和肌酶升高等副作用?？剐穆墒СＫ幬铮河行穆墒Сr應用。主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。外科冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇冠狀動脈旁路移植術（CABG）。1）. 藥物治療不能緩解或頻發(fā)的心絞痛患者。2）. 冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴重三支病變的患者。這些患者如不及時手術可能發(fā)生猝死，每年死亡率在10%～15%。左主干狹窄50%以上的患者4年生存率為60%，手術治療可使其提高到90%，而且心功能得到明顯改善。前降支或回旋支近端狹窄50%者應予手術。冠狀動脈旁路移植術對伴有嚴重右冠狀動脈病變、狹窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好處。對有1～2支病變，狹窄嚴重或在重要位置不能進行介入治療的患者，即使心絞痛癥狀不明顯，但如合并左心功能不全、射血分數(shù)（EF）50%，也應手術治療。3）. 介入性治療（PTCA和支架）失敗或CABG術后發(fā)生再狹窄的患者。4）. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴重關閉不全的患者，應急診手術或在全身情況穩(wěn)定后再手術。5）. 室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術。陳舊性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在電生理檢查后可考慮行心內膜切除術；由于陳舊心梗范圍大，引起心臟擴大，心功能不全，即使未形成明確室壁瘤，也可在搭橋同時行左室成形術。6）. 陳舊性較大面積心梗但無心絞痛癥狀或左心功能不全、EF40%的患者，應行心肌核素和超聲心動圖檢查，通過心肌存活試驗判定是否需要手術。如有較多的存活心肌，手術后心功能有望得到改善，也應手術治療。7）. 不穩(wěn)定型或變異型心絞痛，冠狀動脈三支病變明確，經(jīng)積極內科治療癥狀不能緩解，伴心電圖缺血改變或心肌酶學變化，提示心肌缺血未能改善或心內膜下心肌梗死的患者，應行急診手術。心肌梗塞發(fā)生6小時內亦應爭取手術。【并發(fā)癥及處理】1．術后出血 術后出血并不常見，發(fā)生率＜l%。乳內動脈血管床或心包、胸膜、膈肌以及其它胸壁組織止血不徹底，乳內動脈或靜脈分支出血，吻合口縫合不嚴密或合并感染，主動脈壁組織薄弱，縫線切割，肝素中和不夠、反跳，停用阿司匹林時間過短，凝血機制紊亂等，均可造成術后出血。如系遠端吻合口出血，常需在體外循環(huán)下縫合止血。特別是左邊緣支吻合口出血，探查時需抬起心臟，注意血壓和心率變化，以免發(fā)生室顫；另外，此處出血在抬起心臟后可能看不見，放下時方見心包后迅速積血，應在肝素化、體外循環(huán)下修補止血。2．心包填塞 如患者術后出血，引流不暢，引流液由100ml以上突然減少，同時患者有低心排血量征象，表現(xiàn)為心率快、煩躁、血壓低、尿少、四肢濕冷、中心靜脈壓（CVP）高等，應高度懷疑心包填塞的可能，盡早通過超聲心動圖檢查確診，積極開胸探查，解除對心臟或冠狀動脈移植血管的壓迫，徹底止血。3．低心排血量綜合征 由于患者術前心功能差，合并肺動脈高壓，術中同時需行其它手術如瓣膜置換等而致手術時間過長，或因手術者技術欠佳，心肌保護不好，主動脈阻斷時間過長，心肌缺血解除不滿意等，均可導致術后心排血量下降。表現(xiàn)為低血壓、心率快、尿少或無尿、四肢潮冷、代謝性酸中毒等；SwanGanz導管可發(fā)現(xiàn)CO下降。CI＜，PCWP升高，SvO2降低。此時應靜脈加用多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素等治療；心率慢者需用起搏器，以使心率維持在80~100次/分鐘，必要時可用IABP或左室輔助設施治療。4. 圍術期心梗 由于患者血管條件差、手術失誤和術后循環(huán)維持不滿意，可引起圍手術期心梗，%~5%。心電圖表現(xiàn)為ST段弓背上升、單向曲線，出現(xiàn)新的Q波；結合CPK或CPKMB、LDH、GOT等血清酶譜檢查，可以確診。如梗死面積小，程度輕，對血流動力學影響不大，可繼續(xù)觀察和靜脈輸入硝酸甘油、肝素等治療；如對心功能造成明顯影響，引起血壓下降，則應給予多巴胺等正性肌力藥物，必要時加用IABP，一般多可度過術后危險期；如患者術后早期血壓平穩(wěn)，突然出現(xiàn)心率快、血壓下降、心律不齊，伴有心電圖ST段升高，通過積極處理如輸血、應用升壓藥后仍無改善，應高度懷疑圍術期心梗，多數(shù)是因心肌缺血所致，需積極手術探查，必要時重做手術。5. 心律失常 冠狀動脈旁路移植術后心律紊亂較常見，多為室上性心動過速或心房纖顫，也可見室性期前收縮，與患者術前病變范圍和程度、術中心肌保護、心功能狀態(tài)、術后血氣及電解質改變有關，應盡早去除病因。靜脈注入胺碘酮可有效地控制心律紊亂，如系室性期前收縮，則給予利多卡因等治療。6. 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 患者年齡大，術前肺功能差，有吸煙史、支氣管擴張史，術中膈神經(jīng)損傷，膈肌抬高，傷口疼痛，咳嗽無力，排痰困難，手術時間長，均可導致患者術后呼吸功能不全、肺不張或合并感染；應加強體療和呼吸道護理，必要時可借助支氣管鏡、呼吸機進行治療。術前加強呼吸訓練，術中避免損傷膈神經(jīng)，多可預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。7. 腦血管意外 患者高齡、腦動脈硬化或狹窄，或有高血壓、腦梗死病史，手術時肝素化和體外循環(huán)對動脈壓力和血流量的影響，都可加重腦組織損害；術中循環(huán)系統(tǒng)氣栓以及各種原因的腦血栓、栓塞或腦出血，均可引起術后患者昏迷，應對癥處理。個別患者有精神癥狀，如煩躁、譫妄等，口服奮乃靜治療，一般3天內均可恢復。良好的麻醉和體外循環(huán)技術是避免腦并發(fā)癥的關鍵?！救朐簶藴省?）. 藥物治療不能緩解或頻發(fā)的心絞痛患者。2）. 冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴重三支病變的患者。3）. 介入性治療（PTCA和支架）失敗或CABG術后發(fā)生再狹窄的患者。4）. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴重關閉不全的患者。5）. 室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術。陳舊性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在電生理檢查后可考慮行心內膜切除術；由于陳舊心梗范圍大，引起心臟擴大，心功能不全，即使未形成明確室壁瘤，也可在搭橋同時行左室成形術。6）. 陳舊性較大面積心梗但無心絞痛癥狀或左心功能不全、EF40%的患者，應行心肌核素和超聲心動圖檢查，通過心肌存活試驗判定是否需要手術。如有較多的存活心肌，手術后心功能有望得到改善，也應手術治療。7）. 不穩(wěn)定型或變異型心絞痛，冠狀動脈三支病變明確，經(jīng)積極內科治療癥狀不能緩解，伴心電圖缺血改變或心肌酶學變化，提示心肌缺血未能改善或心內膜下心肌梗死的患者，應行急診手術。心肌梗塞發(fā)生6小時內亦應爭取手術?！緯\標準】三支或多支病變且癥狀明顯 ≥50％的左主干或等同病變，預計介入治療成功率低、并發(fā)癥多合并需手術治療的瓣膜病、先心病 PCI失敗或術中其它病變血管發(fā)生急性閉塞?！菊勗捯c】1 冠心病為慢性多發(fā)病變，CABG手術具有比藥物及支架治療明確的優(yōu)越性。2病變到一定程度需手術治療，內科藥物治療不能根治；3 圍手術期腦梗死、心肌梗死。4 感染、刀口愈合不良。5 術后出血，再次開胸止血?！境鲈簶藴省?，血常規(guī)、電解質無明顯異常。、切口愈合無感染。、超聲心動圖證實心臟功能良好，無相關并發(fā)癥。【出院指導】（1）健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。（2）控制高危因素：針對冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。（3）抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%；（4）β受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后。可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。（5）他汀類降脂藥：研究結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。（6）ACEI：多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗結果證實ACEI降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分數(shù)40%或室壁運動指數(shù)≤，且無禁忌證的患者，均應使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。（7） 保持情緒穩(wěn)定，避免緊張焦慮和情緒激動，注意休息，避免過度勞累和用腦過度，生活有規(guī)律，保證充足睡眠。少食多餐，避免飽餐。保持大便通暢。就診其他疾病時應主動告知醫(yī)生自己所患疾病及服藥情況。 （8） 出現(xiàn)以下情況應及時至醫(yī)院就診，如病情危重，請求救120急救中心：1）心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長；2）休息時心絞痛發(fā)作；3）最近一個月內新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。（9 ）隨診時間：出院后4周門診復查?！緟⒖嘉墨I】，葛均波，：人民衛(wèi)生出版社，2013.，2013，中華醫(yī)學會心血管病學分會， 中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會3.《臨床診療指南心血管外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南。36