【正文】 大的患者，翻身后應將患處置于適當位置，并防止受壓。三、病例分析題 ，男性，因支氣管哮喘急性發(fā)作，呼吸極度困難不能平臥而焦慮不安，坐位值班護士你認為應幫助其取何種臥位？說明患者臥位性質及采用該臥位的原因及方法。答：（1）病人宜采取端坐位，臥位性質屬于強迫臥位。（2）病人采取端坐位一方面可以使膈肌下降，胸腔容積擴大，有利于改善呼吸；另一方面端坐位可顯著減少靜脈回心血量，有利于減輕心臟負擔。（3）實施方法：用床頭支架或靠背架將床頭抬高70176?！?0176。，患者身體稍向前傾，床上放一跨床桌，桌上放一軟枕，使患者背部也能向后依靠，膝下支架抬高15176?！?0176。，因“精神分裂癥”復發(fā)而入住某精神病院，常有自傷和自殘行為。請問：（1）呂某宜采用何種保護具？睡眠期間應采取何種保護具？若治療期間不小心碰倒暖壺，致下肢燙傷而不得不轉入燒傷科治療，此時應采取何種保護具？（2）使用保護具的注意事項有哪項？答：（1）因呂某有自傷和自殘行為，因此可采用約束帶約束肢體，避免病人發(fā)生自傷和自殘行為；睡眠期間病人應采用床檔保護病人；呂某被燙傷后宜采用支被架。（2）使用保護具的注意事項：①嚴格掌握適應證，能不用時盡量不用，必須用時做好解釋；②正確選擇保護具的類型，要求各種短期使用，肢體及關節(jié)處于功能位，每2小時松解一次；③使用約束帶時，應放襯墊、松緊要適宜（能伸入1～2個手指為宜），注意觀察；④使用床檔時，應加強巡視，及時滿足患者需求；⑤注意保護患者肢體，需要時可用軟枕隔擋。使用支被架時，應注意保暖；局部有創(chuàng)面時，遵循無菌操作原則；⑤記錄使用保護具的原因、時間、觀察結果、護理措施和停止使用的時間。任務三 病人的清潔衛(wèi)生一、選擇題（下列每一道題均有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最佳答案。） A1型題，口腔護理應用的漱口液是～3%過氧化氫～3%硼酸 %氯化鈉 %醋酸 ～4%碳酸氫鈉，是由于唾液中有 ，不需準備的用物是 ，應選用的漱口液是～4%碳酸氫鈉%醋酸 %氯化鈉～3%過氧化氫%呋喃西林，應特別注意不可 ，用牙刷清潔，取下假牙暫時不用時應放在 ，實施口腔護理時應注意觀察口腔粘膜 ，均會導致褥瘡的發(fā)生、摩擦刺激 ，下列哪項不正確%酒精定時按摩受壓處 ，應根據，最長不超過1小時 ，隨時進行 ，正確的處理是 ，貼新鮮蛋膜 ：5000呋喃西林清潔創(chuàng)面，應選擇何種漱口液%過氧化氫 %呋喃西林 %硼酸溶液 ，宜采用的漱口溶液是％呋喃西林 ％醋酸 ％氯化鈉 ～3％過氧化氫 E．朵貝爾，應注意 ，以免損傷口腔黏膜 ，代替用棉球擦洗法 ，防止溶液誤吸人呼吸道 、脫衣服的順序是、先穿患肢 、先穿健肢 、先穿患肢、先穿健肢 、后穿患肢，最易發(fā)生褥瘡的部位是 、干燥、床單 ，防止局部組織長期受壓，壓瘡最易發(fā)生在 ，下列哪種用物是必備的 ，下列哪種做法正確 ，收集標本 A經常巡視病房，了解患者睡眠情況 B協助患者排便，收集標本C整理病室，開窗通風 D協助患者進食 E發(fā)放口服藥物，宜用的水溫是℃ ℃ ℃ ℃ ℃，下列說法錯誤的是 ，最易發(fā)生壓瘡的部位是 、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，會陰部，雙下肢、踝部、雙足、臉、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足、頸部，上肢、胸腹部，會陰部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足，會陰部，、頸部，會陰部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足，下列注意事項正確的是 ，雙腿并攏，防止污水濺到身上 ，面色蒼白等，立即停止擦洗 A2型題、19歲、“血小板減少性紫癜”，檢查口腔時發(fā)現口腔粘膜有散在瘀血點，左側下牙齦有瘀血斑，實施口腔護理時應特別注意 ，勿損傷粘膜 、男、45歲，因外傷致截癱，病人一般狀況差，骰尾部有一創(chuàng)面、5cm、創(chuàng)面較深有膿液流出、創(chuàng)面周圍有黑色壞死組織，你認為應如何處理 %酒精按摩創(chuàng)面及周圍皮膚 ，用3%過氧化氫沖洗、抗感染治療%洗必泰溶液沖洗、臥床，臀部紅、腫、硬結、小水泡，時有滲液，患者訴疼痛，你判斷是： 、57歲、“肝性腦病”，護士實施口腔護理時，哪種用物不需準備 ，昏迷狀態(tài)。近日骶尾部出現2cm4cm 壓瘡，破潰的水泡上膿性分泌物增多，出現皮下組織感染、壞死。此時病人壓瘡屬于 、32 歲，6 天前右手被鐵絲劃傷未經處理，近日遇光及聽到聲響后出現牙關緊閉、角弓反張等癥狀，診斷為“破傷風”。該病人的護理措施中正確的是，保持病室光線充足 、姓名時應大聲呼喚 、78歲。因病情需要采取頭高足低位，此時導致壓瘡發(fā)生的力學因素主要是 ，22歲。踢球時不慎致脛骨骨折入院，現進行脛骨牽引，護士在整理床單位時，正確的做法是 ，面向護士，便于徹底清掃 ，掃凈拍松后放回患者頭下，35歲。顱內手術后，護士囑患者頭部翻轉不可過劇，目的是防止發(fā)生的可能并發(fā)癥為 ，34歲。在局麻下行左上臂外傷縫合術，術后幫助其更換上衣的步驟是，后穿右側 ，不穿右側 ，后穿左側，后穿右側 ，后穿左側，75歲。因腦中風致右側肢體癱瘓，為預防壓瘡最好的護理方法是 ，65歲，長期臥床，生活自理困難，護理期間發(fā)現骶尾部皮膚發(fā)紅，除去壓力無法恢復原來顏色，屬于壓瘡的 ，32歲。因高熱入院，護士接診時發(fā)現其長發(fā)已經糾結成團，梳理時可選用%酒精 %酒精 ，77歲，因“慢性支氣管炎合并綠膿桿菌感染”入院，現高熱、精神差、疲乏無力，護士為病人實施口腔護理時應選用的漱口液是 %醋酸 %呋喃西林 %過氧化氫 %碳酸氫鈉，55歲。因外傷致截癱，護士通知家屬應預防壓瘡，尤其是骶尾部，家屬為病人進行局部皮膚按摩，請指出不正確的做法是 %酒精少許 、由重到輕按摩 ，以皮膚紫紅為度，男性，65歲。3周前因腦血管意外導致左側肢體癱瘓，神志清、說話口齒不清、大小便失禁。護士協助病人更換臥位后在身體空隙處墊軟枕的作用是 ，34歲。經口氣管插管，口腔PH值呈中性，%呋喃西林溶液實施口腔護理的作用是 ，廣譜抗菌，促進愈合 ，16歲?；肌鞍籽　?，長期服用抗生素，護士在口腔評估期間應特別注意觀察口腔粘膜 ，男性，65歲。因腦血栓后遺癥長期臥床、生活不能自理，入院時護士發(fā)現其骶尾部皮膚發(fā)紅，除去壓力無法恢復正常膚色，護士使用50%乙醇局部皮膚按摩的作用是 ，45 歲，因“傷寒”入院，住院期間病人口唇干裂、口溫40℃、脈搏120 次/min，能去除口腔異味的漱口液是 %醋酸 %2%碳酸氫鈉溶液 %3%硼酸溶液A3型題 (12題共用題干) 患者，女性，82歲。因截癱長期臥床，近期發(fā)現其骶尾部皮膚呈紫色，皮下有硬結，表皮出現水泡 ，減少摩擦，促進其自行吸收 ，促進引流 二、簡答題：。 。 。？。三、病例分析題、男、64歲，兩天前因車禍致顱腦損傷入院，呈昏迷狀態(tài)，需要做口腔護理。請問：（1）試述口腔護理時需要評估的內容。（2）如病人有假牙，該如何處理？，女，65歲，3周前因“腦血管意外”致“右測肢體癱瘓”，病人神志清楚、體質瘦弱、大小便失禁。近日發(fā)現其骶尾部皮膚呈紫紅色、有水泡、皮下可觸及硬結。請問：（1）病人骶尾部發(fā)生了什么情況？ （2）應如何護理？任務三 病人的清潔衛(wèi)生參考答案一、選擇題A1型題 15 ADBCB 610CBBCE 1115 EEDDC1620 ABAAB2125 ECACC2630 CADAB3135 AEEDB3640 CBCEB 4145 BCEEAA2型題 15 BDCCE 610 CDCBA 1115 DBBBE 1620 DCEDB A3型題 12 BA二、簡答題：。答：特殊口腔護理的適應癥：禁食、高熱、昏迷、鼻飼、危重、術后、口腔有疾患者。種類作用適用范圍％氯化鈉溶液清潔口腔，預防感染 PH值呈中性時使用朵貝爾氏液 輕微抑菌，除臭 PH值呈中性時使用%醋酸溶液銅綠假單胞菌感染PH值呈堿性時使用%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌 PH值呈中性時使用2%～3%硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌PH值呈堿性時使用1%～3%過氧化氫 遇有機物時放出新生氧，抗菌除臭PH值呈酸性時使用1%～4%碳酸氫鈉堿性防腐劑，用于真菌感染 PH值呈酸性時使用%甲硝唑溶液用于厭氧菌感染PH值呈中性時使用。 答：一般病人昏迷病人用物準備吸水管準備開口器，不需吸水管漱口擦拭口腔前后需要漱口禁忌漱口擦拭順序先擦洗兩側牙外側面，而后一側擦洗牙內測面、咬合面、頰部，擦拭完畢后再擦另一側。用開口器協助張口，擦洗一側外側面、內側面、咬合面、頰部，擦拭完畢后擦洗另一側。答：30％含酸百部酊：取百部30g放入瓶內，加50％乙醇100ml，再加入純乙酸1ml，加蓋密封，48小時后即可使用。30％百部含酸煎劑：取百部30g，加水500ml煎煮30分鐘，用雙層紗布過濾，擠出藥渣中的藥液；將藥渣再加水500ml煮30分鐘，過濾，擠出藥液。將兩次藥液合并煎至100ml，冷卻后加純乙酸1ml（或食醋30ml即可）。 答：（1）護士操作時，應運用人體力學原理，注意節(jié)力、省力，避免肌肉損傷。（2）動作要敏捷、輕柔，盡量減少翻動次數和暴露病人，防止患者受涼。注意保護患者的自尊和隱私。（3）操作過程中注意觀察病情，如患者出現寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促等情況時，應立即停止擦洗，并給予適當處理。同時還應觀察皮膚有無異常。（4）休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦外傷、大出血等患者禁忌擦浴。答：（1）壓力因素：壓力、摩擦力和剪切力。壓力是引起壓瘡最常見的原因。摩擦易損害皮膚的保護性角質層，當皮膚被擦傷后容易受汗液等的浸漬而形成壓瘡。剪切力是壓力和摩擦力相加而成，與體位的關系密切。剪切力是深度壓瘡形成的重要原因。（2）皮膚受到潮濕或排泄物持續(xù)性刺激。皮膚受糞、尿等排泄物或分泌物和引流物的刺激，會使皮膚變軟、彈性下降，一旦受外力的作用極易破損而形成壓瘡。（3）營養(yǎng)因素是壓瘡形成的內因。營養(yǎng)不良使病人的皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨骼隆突就要承受外界壓力和骨骼隆突自身對皮膚的雙重擠壓力而使局部皮膚血液循環(huán)障礙，引起壓瘡。過度肥胖者臥床時，體重對皮膚的壓力較大而容易發(fā)生壓瘡。 （4）使用矯形器具：選用石膏、繃帶、夾板、約束帶或牽引時常因襯墊不當、松緊不宜，致使局部組織血液循環(huán)不良而引起壓瘡。 ？答：昏迷、癱瘓、老年人、使用鎮(zhèn)靜劑；消瘦、肥胖、水腫、脫水患者；體溫過高的患者；大小便失禁者；疼痛、石膏及夾板固定肢體者。答：（1）第一期：淤血紅潤期，表現為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、痛、麻木感。判斷標準為：接觸對該部位的壓力30分鐘，皮膚發(fā)紅仍無改善。（2）第二期：炎性侵潤期，組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫色，皮下有硬結。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。（3）第三期：淺度潰瘍期，組織壞死由真皮層達到皮下,呈噴火口狀的組織缺損，但尚未侵襲至筋膜層，可有潛行的竇道。表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液；感染后的瘡面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍。（4）第四期：壞死潰瘍期，局部組織全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，感染可向周邊擴展，可深達骨骼，通常有潛行和竇道。主要表現為壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。三、病例分析題、男、64歲，兩天前因車禍致顱腦損傷入院，呈昏迷狀態(tài)，需要做口腔護理。請問：（1）試述口腔護理時需要評估的內容。（2）如病人有假牙，該如何處理？（3）簡述口腔護理的注意事項。答：（1）口腔護理評估的內容如下：口唇、口腔黏膜、牙齒和牙齦、硬腭、舌苔、唾液、口腔氣味。（2）病人的假牙如取出不用時應先將假牙刷洗干凈浸泡在冷開水的杯子中，杯子的水應每日更換一次，切忌放在酒精和熱水中防止變色、變形、老化。（3）口腔護理的注意事項：①擦洗時動作輕柔，特別是對凝血功能差的患者，防止損傷口腔黏膜及牙齦，止血鉗或鑷子的前端應用棉球包裹；②昏迷患者吞咽反射遲鈍或消失，口腔護理時禁忌漱口，棉球不宜過濕，以免溶液吸入呼吸道引