【正文】 大的患者，翻身后應(yīng)將患處置于適當(dāng)位置，并防止受壓。三、病例分析題 ，男性，因支氣管哮喘急性發(fā)作，呼吸極度困難不能平臥而焦慮不安，坐位值班護(hù)士你認(rèn)為應(yīng)幫助其取何種臥位？說明患者臥位性質(zhì)及采用該臥位的原因及方法。答：（1）病人宜采取端坐位，臥位性質(zhì)屬于強(qiáng)迫臥位。（2）病人采取端坐位一方面可以使膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大，有利于改善呼吸；另一方面端坐位可顯著減少靜脈回心血量，有利于減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）實(shí)施方法：用床頭支架或靠背架將床頭抬高70176?！?0176。，患者身體稍向前傾，床上放一跨床桌，桌上放一軟枕，使患者背部也能向后依靠，膝下支架抬高15176?！?0176。，因“精神分裂癥”復(fù)發(fā)而入住某精神病院，常有自傷和自殘行為。請(qǐng)問：（1）呂某宜采用何種保護(hù)具？睡眠期間應(yīng)采取何種保護(hù)具？若治療期間不小心碰倒暖壺，致下肢燙傷而不得不轉(zhuǎn)入燒傷科治療，此時(shí)應(yīng)采取何種保護(hù)具？（2）使用保護(hù)具的注意事項(xiàng)有哪項(xiàng)？答：（1）因呂某有自傷和自殘行為，因此可采用約束帶約束肢體，避免病人發(fā)生自傷和自殘行為；睡眠期間病人應(yīng)采用床檔保護(hù)病人；呂某被燙傷后宜采用支被架。（2）使用保護(hù)具的注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，能不用時(shí)盡量不用，必須用時(shí)做好解釋；②正確選擇保護(hù)具的類型，要求各種短期使用，肢體及關(guān)節(jié)處于功能位，每2小時(shí)松解一次；③使用約束帶時(shí)，應(yīng)放襯墊、松緊要適宜（能伸入1～2個(gè)手指為宜），注意觀察；④使用床檔時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者需求；⑤注意保護(hù)患者肢體，需要時(shí)可用軟枕隔擋。使用支被架時(shí)，應(yīng)注意保暖；局部有創(chuàng)面時(shí)，遵循無菌操作原則；⑤記錄使用保護(hù)具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施和停止使用的時(shí)間。任務(wù)三 病人的清潔衛(wèi)生一、選擇題（下列每一道題均有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案。） A1型題，口腔護(hù)理應(yīng)用的漱口液是～3%過氧化氫～3%硼酸 %氯化鈉 %醋酸 ～4%碳酸氫鈉，是由于唾液中有 ，不需準(zhǔn)備的用物是 ，應(yīng)選用的漱口液是～4%碳酸氫鈉%醋酸 %氯化鈉～3%過氧化氫%呋喃西林，應(yīng)特別注意不可 ，用牙刷清潔，取下假牙暫時(shí)不用時(shí)應(yīng)放在 ，實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察口腔粘膜 ，均會(huì)導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生、摩擦刺激 ，下列哪項(xiàng)不正確%酒精定時(shí)按摩受壓處 ，應(yīng)根據(jù)，最長(zhǎng)不超過1小時(shí) ，隨時(shí)進(jìn)行 ，正確的處理是 ，貼新鮮蛋膜 ：5000呋喃西林清潔創(chuàng)面，應(yīng)選擇何種漱口液%過氧化氫 %呋喃西林 %硼酸溶液 ，宜采用的漱口溶液是％呋喃西林 ％醋酸 ％氯化鈉 ～3％過氧化氫 E．朵貝爾，應(yīng)注意 ，以免損傷口腔黏膜 ，代替用棉球擦洗法 ，防止溶液誤吸人呼吸道 、脫衣服的順序是、先穿患肢 、先穿健肢 、先穿患肢、先穿健肢 、后穿患肢，最易發(fā)生褥瘡的部位是 、干燥、床單 ，防止局部組織長(zhǎng)期受壓，壓瘡最易發(fā)生在 ，下列哪種用物是必備的 ，下列哪種做法正確 ，收集標(biāo)本 A經(jīng)常巡視病房，了解患者睡眠情況 B協(xié)助患者排便，收集標(biāo)本C整理病室，開窗通風(fēng) D協(xié)助患者進(jìn)食 E發(fā)放口服藥物，宜用的水溫是℃ ℃ ℃ ℃ ℃，下列說法錯(cuò)誤的是 ，最易發(fā)生壓瘡的部位是 、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，會(huì)陰部，雙下肢、踝部、雙足、臉、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足、頸部，上肢、胸腹部，會(huì)陰部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足，會(huì)陰部，、頸部，會(huì)陰部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足，下列注意事項(xiàng)正確的是 ，雙腿并攏，防止污水濺到身上 ，面色蒼白等，立即停止擦洗 A2型題、19歲、“血小板減少性紫癜”，檢查口腔時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔粘膜有散在瘀血點(diǎn)，左側(cè)下牙齦有瘀血斑，實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意 ，勿損傷粘膜 、男、45歲，因外傷致截癱，病人一般狀況差，骰尾部有一創(chuàng)面、5cm、創(chuàng)面較深有膿液流出、創(chuàng)面周圍有黑色壞死組織，你認(rèn)為應(yīng)如何處理 %酒精按摩創(chuàng)面及周圍皮膚 ，用3%過氧化氫沖洗、抗感染治療%洗必泰溶液沖洗、臥床，臀部紅、腫、硬結(jié)、小水泡，時(shí)有滲液，患者訴疼痛，你判斷是： 、57歲、“肝性腦病”，護(hù)士實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)，哪種用物不需準(zhǔn)備 ，昏迷狀態(tài)。近日骶尾部出現(xiàn)2cm4cm 壓瘡，破潰的水泡上膿性分泌物增多，出現(xiàn)皮下組織感染、壞死。此時(shí)病人壓瘡屬于 、32 歲，6 天前右手被鐵絲劃傷未經(jīng)處理，近日遇光及聽到聲響后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、角弓反張等癥狀，診斷為“破傷風(fēng)”。該病人的護(hù)理措施中正確的是，保持病室光線充足 、姓名時(shí)應(yīng)大聲呼喚 、78歲。因病情需要采取頭高足低位，此時(shí)導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素主要是 ，22歲。踢球時(shí)不慎致脛骨骨折入院，現(xiàn)進(jìn)行脛骨牽引，護(hù)士在整理床單位時(shí)，正確的做法是 ，面向護(hù)士，便于徹底清掃 ，掃凈拍松后放回患者頭下，35歲。顱內(nèi)手術(shù)后，護(hù)士囑患者頭部翻轉(zhuǎn)不可過劇，目的是防止發(fā)生的可能并發(fā)癥為 ，34歲。在局麻下行左上臂外傷縫合術(shù)，術(shù)后幫助其更換上衣的步驟是，后穿右側(cè) ，不穿右側(cè) ，后穿左側(cè)，后穿右側(cè) ，后穿左側(cè)，75歲。因腦中風(fēng)致右側(cè)肢體癱瘓，為預(yù)防壓瘡最好的護(hù)理方法是 ，65歲，長(zhǎng)期臥床，生活自理困難，護(hù)理期間發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，除去壓力無法恢復(fù)原來顏色，屬于壓瘡的 ，32歲。因高熱入院，護(hù)士接診時(shí)發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)發(fā)已經(jīng)糾結(jié)成團(tuán)，梳理時(shí)可選用%酒精 %酒精 ，77歲，因“慢性支氣管炎合并綠膿桿菌感染”入院，現(xiàn)高熱、精神差、疲乏無力，護(hù)士為病人實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)選用的漱口液是 %醋酸 %呋喃西林 %過氧化氫 %碳酸氫鈉，55歲。因外傷致截癱，護(hù)士通知家屬應(yīng)預(yù)防壓瘡，尤其是骶尾部，家屬為病人進(jìn)行局部皮膚按摩，請(qǐng)指出不正確的做法是 %酒精少許 、由重到輕按摩 ，以皮膚紫紅為度，男性，65歲。3周前因腦血管意外導(dǎo)致左側(cè)肢體癱瘓，神志清、說話口齒不清、大小便失禁。護(hù)士協(xié)助病人更換臥位后在身體空隙處墊軟枕的作用是 ，34歲。經(jīng)口氣管插管，口腔PH值呈中性，%呋喃西林溶液實(shí)施口腔護(hù)理的作用是 ，廣譜抗菌，促進(jìn)愈合 ，16歲?；肌鞍籽　保L(zhǎng)期服用抗生素，護(hù)士在口腔評(píng)估期間應(yīng)特別注意觀察口腔粘膜 ，男性，65歲。因腦血栓后遺癥長(zhǎng)期臥床、生活不能自理，入院時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚發(fā)紅，除去壓力無法恢復(fù)正常膚色，護(hù)士使用50%乙醇局部皮膚按摩的作用是 ，45 歲，因“傷寒”入院，住院期間病人口唇干裂、口溫40℃、脈搏120 次/min，能去除口腔異味的漱口液是 %醋酸 %2%碳酸氫鈉溶液 %3%硼酸溶液A3型題 (12題共用題干) 患者，女性，82歲。因截癱長(zhǎng)期臥床，近期發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈紫色，皮下有硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水泡 ，減少摩擦，促進(jìn)其自行吸收 ，促進(jìn)引流 二、簡(jiǎn)答題：。 。 。？。三、病例分析題、男、64歲，兩天前因車禍致顱腦損傷入院，呈昏迷狀態(tài)，需要做口腔護(hù)理。請(qǐng)問：（1）試述口腔護(hù)理時(shí)需要評(píng)估的內(nèi)容。（2）如病人有假牙，該如何處理？，女，65歲，3周前因“腦血管意外”致“右測(cè)肢體癱瘓”，病人神志清楚、體質(zhì)瘦弱、大小便失禁。近日發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈紫紅色、有水泡、皮下可觸及硬結(jié)。請(qǐng)問：（1）病人骶尾部發(fā)生了什么情況？ （2）應(yīng)如何護(hù)理？任務(wù)三 病人的清潔衛(wèi)生參考答案一、選擇題A1型題 15 ADBCB 610CBBCE 1115 EEDDC1620 ABAAB2125 ECACC2630 CADAB3135 AEEDB3640 CBCEB 4145 BCEEAA2型題 15 BDCCE 610 CDCBA 1115 DBBBE 1620 DCEDB A3型題 12 BA二、簡(jiǎn)答題：。答：特殊口腔護(hù)理的適應(yīng)癥：禁食、高熱、昏迷、鼻飼、危重、術(shù)后、口腔有疾患者。種類作用適用范圍％氯化鈉溶液清潔口腔，預(yù)防感染 PH值呈中性時(shí)使用朵貝爾氏液 輕微抑菌，除臭 PH值呈中性時(shí)使用%醋酸溶液銅綠假單胞菌感染PH值呈堿性時(shí)使用%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌 PH值呈中性時(shí)使用2%～3%硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌PH值呈堿性時(shí)使用1%～3%過氧化氫 遇有機(jī)物時(shí)放出新生氧，抗菌除臭PH值呈酸性時(shí)使用1%～4%碳酸氫鈉堿性防腐劑，用于真菌感染 PH值呈酸性時(shí)使用%甲硝唑溶液用于厭氧菌感染PH值呈中性時(shí)使用。 答：一般病人昏迷病人用物準(zhǔn)備吸水管準(zhǔn)備開口器，不需吸水管漱口擦拭口腔前后需要漱口禁忌漱口擦拭順序先擦洗兩側(cè)牙外側(cè)面，而后一側(cè)擦洗牙內(nèi)測(cè)面、咬合面、頰部，擦拭完畢后再擦另一側(cè)。用開口器協(xié)助張口，擦洗一側(cè)外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、頰部，擦拭完畢后擦洗另一側(cè)。答：30％含酸百部酊：取百部30g放入瓶?jī)?nèi)，加50％乙醇100ml，再加入純乙酸1ml，加蓋密封，48小時(shí)后即可使用。30％百部含酸煎劑：取百部30g，加水500ml煎煮30分鐘，用雙層紗布過濾，擠出藥渣中的藥液；將藥渣再加水500ml煮30分鐘，過濾，擠出藥液。將兩次藥液合并煎至100ml，冷卻后加純乙酸1ml（或食醋30ml即可）。 答：（1）護(hù)士操作時(shí)，應(yīng)運(yùn)用人體力學(xué)原理，注意節(jié)力、省力，避免肌肉損傷。（2）動(dòng)作要敏捷、輕柔，盡量減少翻動(dòng)次數(shù)和暴露病人，防止患者受涼。注意保護(hù)患者的自尊和隱私。（3）操作過程中注意觀察病情，如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促等情況時(shí)，應(yīng)立即停止擦洗，并給予適當(dāng)處理。同時(shí)還應(yīng)觀察皮膚有無異常。（4）休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦外傷、大出血等患者禁忌擦浴。答：（1）壓力因素：壓力、摩擦力和剪切力。壓力是引起壓瘡最常見的原因。摩擦易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層，當(dāng)皮膚被擦傷后容易受汗液等的浸漬而形成壓瘡。剪切力是壓力和摩擦力相加而成，與體位的關(guān)系密切。剪切力是深度壓瘡形成的重要原因。（2）皮膚受到潮濕或排泄物持續(xù)性刺激。皮膚受糞、尿等排泄物或分泌物和引流物的刺激，會(huì)使皮膚變軟、彈性下降，一旦受外力的作用極易破損而形成壓瘡。（3）營養(yǎng)因素是壓瘡形成的內(nèi)因。營養(yǎng)不良使病人的皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨骼隆突就要承受外界壓力和骨骼隆突自身對(duì)皮膚的雙重?cái)D壓力而使局部皮膚血液循環(huán)障礙，引起壓瘡。過度肥胖者臥床時(shí)，體重對(duì)皮膚的壓力較大而容易發(fā)生壓瘡。 （4）使用矯形器具：選用石膏、繃帶、夾板、約束帶或牽引時(shí)常因襯墊不當(dāng)、松緊不宜，致使局部組織血液循環(huán)不良而引起壓瘡。 ？答：昏迷、癱瘓、老年人、使用鎮(zhèn)靜劑；消瘦、肥胖、水腫、脫水患者；體溫過高的患者；大小便失禁者；疼痛、石膏及夾板固定肢體者。答：（1）第一期：淤血紅潤(rùn)期，表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、痛、麻木感。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：接觸對(duì)該部位的壓力30分鐘，皮膚發(fā)紅仍無改善。（2）第二期：炎性侵潤(rùn)期，組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤(rùn)的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。（3）第三期：淺度潰瘍期，組織壞死由真皮層達(dá)到皮下,呈噴火口狀的組織缺損，但尚未侵襲至筋膜層，可有潛行的竇道。表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液；感染后的瘡面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍。（4）第四期：壞死潰瘍期，局部組織全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，感染可向周邊擴(kuò)展，可深達(dá)骨骼，通常有潛行和竇道。主要表現(xiàn)為壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。三、病例分析題、男、64歲，兩天前因車禍致顱腦損傷入院，呈昏迷狀態(tài)，需要做口腔護(hù)理。請(qǐng)問：（1）試述口腔護(hù)理時(shí)需要評(píng)估的內(nèi)容。（2）如病人有假牙，該如何處理？（3）簡(jiǎn)述口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)。答：（1）口腔護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容如下：口唇、口腔黏膜、牙齒和牙齦、硬腭、舌苔、唾液、口腔氣味。（2）病人的假牙如取出不用時(shí)應(yīng)先將假牙刷洗干凈浸泡在冷開水的杯子中，杯子的水應(yīng)每日更換一次，切忌放在酒精和熱水中防止變色、變形、老化。（3）口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)：①擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，特別是對(duì)凝血功能差的患者，防止損傷口腔黏膜及牙齦，止血鉗或鑷子的前端應(yīng)用棉球包裹；②昏迷患者吞咽反射遲鈍或消失，口腔護(hù)理時(shí)禁忌漱口，棉球不宜過濕，以免溶液吸入呼吸道引