【正文】 嗽是肺結核發(fā)熱常見癥狀（3） 其他系統(tǒng)表現：腸結核以回盲部多見【實驗室與輔助檢查】（1） 一般檢查：血紅蛋白降低（2） 病原體檢查： ①涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物可查到抗酸桿菌。痰涂片陰性不能排除肺結核，連續(xù)檢查≥3次，可提高其檢出率。 ②病原菌分離 ③特異性核酸監(jiān)測（3） 免疫學檢測（4） 影像學檢查：X線胸片可見斑點狀、密度較高、邊緣清楚的結節(jié)影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或環(huán)形透光的空洞。（5） 內鏡檢查（6） 活體組織檢查【診斷】（1） 肺結核的診斷： 菌陰肺結核是指三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核 下列情況之一為進展期：新發(fā)現活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性 下列情況為好轉期：病變較前吸收好轉；空洞閉合或縮??；痰菌陰轉 穩(wěn)定期依據：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（沒有查一次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上。（2） 肺外結核的診斷【鑒別診斷】（1） 肺炎 （2） 肺膿腫（3） 肺癌（4） 支氣管擴張（5） 其他疾病【治療】（1） 化學藥物治療（1） 化學藥物：一線藥物為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇，其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。（2） 化療方案：原則是早期、規(guī)則、全程、聯合、適量。 ①初治：指新發(fā)病或抗結核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1個月者。方案為：強化期2個月/鞏固期4個月。 ②復治：指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復陽、不規(guī)律化療超過1個月及慢性排菌者。復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月。 ③MDRTB的治療：耐多藥結核病主要來源于復治失敗或復發(fā)的慢性病例【預防】（1） 控制傳染源（2） 切斷傳播途徑：管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小時）消毒，污染物陽光暴曬。（3） 保護易感人群：新生兒出生時接種卡介苗后可獲得免疫力。第8節(jié) 敗血癥 病原微生物入侵血液循環(huán)引起血流感染是導致敗血癥的重要過程。【病原學】（1） 革蘭陽性球菌：最常見的是金黃色葡萄球菌（2） 革蘭陰性球菌：最常見的是腸桿菌科細菌（3） 厭氧菌（4） 真菌：白色假絲酵母菌（5） 其他細菌【發(fā)病機制】（1） 人體因素：①機體免疫功能缺陷或下降是敗血癥的重要誘因；②當防御功能缺陷或降低時易誘發(fā)敗血癥；③皮膚外傷、黏膜屏障結構破壞是革蘭陽性細菌敗血癥的主要誘因。（2） 病原菌因素【臨床表現】（1） 敗血癥的共同表現（1） 毒血癥狀：常有寒戰(zhàn)、高熱，伴全身不適、頭痛、肌肉及關節(jié)疼痛（2） 皮疹：以瘀點最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結膜等處（3） 關節(jié)損害：多見于革蘭陽性球菌，主要表現為膝關節(jié)等大關節(jié)紅腫、疼痛、活動受限（4） 肝脾腫大（5） 原發(fā)病灶：常見的原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫（6） 遷徙性病灶（2） 常見敗血癥臨床特點（1） 革蘭陽性細菌敗血癥：以金黃色葡萄球菌為代表，主要表現為發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱或稽留熱型（2） 革蘭陰性桿菌敗血癥：致病菌常為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等。臨床常以寒戰(zhàn)開始，間歇發(fā)熱，可體溫不升或低于正常。（3） 厭氧菌敗血癥（4） 真菌敗血癥（3） 特殊類型敗血癥（1） 老年人敗血癥（2） 新生兒敗血癥（3） 燒傷敗血癥（4） 醫(yī)院感染敗血癥【實驗室檢查】（1） 一般檢查：血白細胞增高，多為（10~30）10^9/L，中性粒細胞增高，可有明顯核左移及細胞內中毒顆粒。（2） 病原學檢查：（1） 血培養(yǎng)（2） 骨髓培養(yǎng)（3） 體液培養(yǎng)（3） 其他檢查【并發(fā)癥】可并發(fā)腎功能衰竭、中毒性心肌炎、中毒性腦病、肝臟損害、腸麻痹或ARDS?！驹\斷與鑒別診斷】（1） 診斷依據：急性高熱患者白細胞及中性粒細胞明顯增高，不限于某一系統(tǒng)感染時應考慮敗血癥的可能。血培養(yǎng)和（或）骨髓培養(yǎng)陽性是確診的依據。（2） 鑒別診斷： ①成人Still病 ②傷寒：傷寒多無寒戰(zhàn) ③粟粒型結核病 ④其他【治療】（1） 病原治療：（1） 病原治療原則：敗血癥病原治療應個體化，重視藥代動力學、藥效學，以確保安全有效。（2） 常見敗血癥的病原治療①革蘭陽性球菌敗血癥：青霉素②格蘭陰性細菌敗血癥：以第三代頭孢菌素為主。“超級細菌”即產金屬β內酰胺酶1細菌敗血癥可采用米諾環(huán)素衍生物如替加環(huán)素③厭氧菌敗血癥：可用化學合成類藥物如替硝唑或奧硝唑④真菌敗血癥：可選用三唑類如氟康唑（2） 祛除感染病灶（3） 其他治療第6章 螺旋體病第1節(jié) 鉤端螺旋體病 鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體所引起的急性動物源性傳染病。鼠類和豬是主要的傳染源，經皮膚和黏膜接觸含鉤體的疫水而感染。主要臨床特征早期為鉤端螺旋體敗血癥，中期為各種臟器損害和功能障礙，后期為各種變態(tài)性反應后發(fā)癥?！静≡瓕W】波摩那群分布最廣，是洪水型和雨水型的主要菌群；黃疸出血群毒力最強，是稻田型的主要菌群?！玖餍胁W】（1） 傳染源：鼠類和豬是主要的儲存宿主和傳染源。（2） 傳播途徑：直接接觸病原體是主要的途徑，帶鉤體動物排尿污染周圍環(huán)境，人與環(huán)境中污染的水接觸是本病的主要感染方式。皮膚，尤其是破損的皮膚和黏膜是鉤體最主要入侵途徑（3） 人群易感性：普遍易感（4） 流行特征：6~10月發(fā)病最多；青壯年為主，男性高于女性【病理解剖】鉤體病的病變基礎是全身毛細血管感染中毒性損傷。病理解剖的特點是機體器官功能障礙嚴重，但組織形態(tài)變化輕微。【臨床表現】三癥狀：發(fā)熱、肌肉酸痛（以腓腸肌為著）、全身乏力；三體征：①結膜充血出血；②腓腸肌壓痛；③淋巴結腫大及壓痛 典型的臨床經過可分為3期：早期、中期和后期。（1） 早期（鉤體敗血癥期）：急起發(fā)熱，全身肌肉酸痛，以腓腸肌疼痛為著。（2） 中期（器官損傷期）：（1） 流感傷寒型：無明顯器官損害（2） 肺出血型：以全身毒血癥狀及輕重不一的咯血為特征 ①肺出血輕型 ②肺彌漫性出血型：；；（3） 黃疸出血型：；；（4） 腎衰竭型（5） 腦膜腦炎型（3） 后期（恢復期或后發(fā)癥期）（1） 后發(fā)熱（2） 眼后發(fā)癥（3） 反應性腦膜炎（4） 閉塞性腦動脈炎【實驗室檢查】（1） 一般檢查：尿常規(guī)有蛋白尿（2） 血清學檢查：1次凝集效價≥1:400，或早、晚兩份血清比較，效價增加4倍即有意義。（3） 病原學檢查：（1） 血培養(yǎng)：發(fā)病1周內抽血接種于柯氏培養(yǎng)基（2） 分子生物學檢查：監(jiān)測全血、血清、腦脊液（發(fā)病7~10天）或尿液（發(fā)病2~3周）中的鉤體DNA【診斷】（1） 流行病學資料：有接觸疫水或接觸病畜史（2） 臨床表現：急起發(fā)熱，全身酸痛，腓腸肌疼痛與壓痛；在青霉素治療過程中出現赫氏反應。赫氏反應是因為大量鉤體被青霉素殺滅后釋放毒素所致。（3） 實驗室檢查【治療】（1） 一般治療（2） 病原治療：（1） 青霉素：為治療鉤體病首選藥物。常用劑量為40萬U，每6~8小時肌肉注射1次，療程7天，或至退熱后3天。用青霉素治療鉤體病時，宜首劑小劑量和分次給藥。（2） 慶大霉素（3） 四環(huán)素（3） 對癥治療（1） 赫氏反應：盡快使用鎮(zhèn)靜劑，以及靜脈滴注或靜脈注射氫化可的松（2） 腦出血型：尤其是肺彌漫性出血型，及早加強鎮(zhèn)靜劑使用，及早給予氫化可的松（3） 黃疸出血型：加強護肝、解毒、止血等治療（4） 后發(fā)癥治療（1） 后發(fā)熱、反應性腦膜炎（2） 葡萄膜炎：可采用1%阿托品或10%去氧腎上腺素滴眼擴瞳（3） 閉塞性腦動脈炎【預防】（1） 控制傳染源：①滅鼠；②豬的管理；③犬的管理（2） 切斷傳播途徑（3） 保護易感人群第2節(jié) 梅毒 梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種全身慢性傳染病，主要通過性接觸傳播。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經系統(tǒng)及全身各器官，【流行病學】（1） 傳染源：梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源。（2） 傳播途徑：①性接觸傳播；②垂直傳播；③其他途徑：輸血等【臨床表現】（1） 梅毒的臨床分型與分期（2） 潛伏期：一般為9~90天（3） 臨床癥狀（1） 潛伏梅毒：感染兩年以內者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱為晚期潛伏梅毒。（2） 一期梅毒：主要表現為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約2~4周，常發(fā)生在外生殖器（3） 二期梅毒：可有低熱、頭痛、肌肉和關節(jié)痛等，也可伴有肝脾腫大及全身淋巴結腫大。其特點為：①梅毒疹：皮疹廣泛對稱，復發(fā)二期除外；不痛不癢；②復發(fā)性梅毒疹③黏膜損害：發(fā)生在唇、口腔、扁桃體及喉，表現為黏膜斑或黏膜炎，并伴有滲出或灰白眼，黏膜紅腫④梅毒性脫發(fā)⑤骨關節(jié)損害⑥眼梅毒⑦神經梅毒⑧全身淺淋巴結腫大⑨梅毒血清反應100%陽性⑩傳染性達，破壞性小，不留疤痕。（4） 三期梅毒①病程緩慢②皮疹數目少，不對稱③傳染性小，破壞性大，愈合留疤④心血管骨骼神經系統(tǒng)受累⑤梅毒血清反應陽性約80%（5） 先天性梅毒①胚胎期血行感染②無一期梅毒疹，直接進入二期階段③心血管受累少，感官系統(tǒng)及骨骼受累多見④影響發(fā)育【治療】（1） 治療原則：青霉素為首選藥（2） 治療方案的選擇：（1） 早期梅毒：青霉素過敏者可選用頭孢曲松或四環(huán)素類藥物；或連續(xù)口服大環(huán)內脂類藥物。（2） 心血管梅毒：首選水劑青霉素肌注（3） 神經梅毒：應口服潑尼松，首選水劑青霉素（4） 妊娠梅毒：妊娠初3個月及妊娠末3個月各進行1個療程的治療（5） 先天梅毒：①早期先天梅毒：腦脊液異常者選用水劑青霉素②晚期先天梅毒：青霉素過敏者選用紅霉素第7章 原蟲病 第1節(jié) 瘧疾 瘧疾是由人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，主要由雌性按蚊叮咬傳播。瘧原蟲先侵入肝細胞發(fā)育繁殖，再侵入紅細胞繁殖，引起紅細胞成批破裂而發(fā)病。臨床上以反復發(fā)作的間歇性寒戰(zhàn)、高熱、繼之以大汗后緩解為特點【病原學】 瘧疾的病原體為瘧原蟲，即間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲、三日瘧原蟲和惡性瘧原蟲。（1） 人體內階段：瘧原蟲首先侵入肝細胞，在肝細胞內從裂殖子發(fā)育為成熟的裂殖體。裂殖體侵入紅細胞后發(fā)育為早期滋養(yǎng)體，即環(huán)狀體，經滋養(yǎng)體發(fā)育為成熟的裂殖體。細胞壁破裂后釋放出裂殖子，引起臨床上典型的瘧疾發(fā)作。間日瘧和卵形瘧既有速發(fā)型子孢子，又有遲發(fā)型子孢子。三日瘧和惡性瘧無遲發(fā)型子孢子，故無復發(fā)（2） 按蚊體內階段 瘧原蟲的生活史：（1） 兩宿主：①蚊子：終末宿主—有性繁殖期；②人：中間宿主無性繁殖期（2） 人體內分兩期：①肝細胞內：紅細胞外期；②紅細胞內：紅細胞內期和配子體形成【流行病學】（1） 傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者（2） 傳播途徑：瘧疾的傳播媒介為雌性按蚊，經叮咬人體傳播。在我國，最重要的瘧疾傳播媒介是中華按蚊。（3） 人群易感性：感染后一定程度的免疫力，但不持久（4） 流行特征：流行區(qū)以間日瘧為最廣，惡性瘧主要流行在熱帶【發(fā)病機制】瘧原蟲先侵入肝細胞發(fā)育繁殖，再侵入紅細胞繁殖，引起紅細胞成批破裂而發(fā)病。間日瘧和卵形瘧原蟲常僅侵犯較年幼的紅細胞；三日瘧僅感染較衰老的紅細胞?！九R床表現】瘧疾的典型癥狀為突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗。典型表現為急起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、大汗、熱退，呈周期性發(fā)作，體溫正常后稍感疲乏，精神食欲無明顯改變，伴有肝脾大，輕度貧血，黃疸。腦型瘧是惡性瘧的嚴重臨床類型，主要的臨床表現為劇烈頭痛、發(fā)熱，常出現不同程度的意識障礙。分期：①潛伏期：從人體感染瘧原蟲到發(fā)病，包括肝內期及紅內期第一個繁殖期；②發(fā)作期：分為寒戰(zhàn)期、發(fā)熱期和出汗期；③間隙期：貧血及脾腫大【診斷】（1） 流行病學資料（2） 臨床表現：典型瘧疾的臨床表現是間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大量出汗、貧血和脾腫大（3） 實驗室檢查：血液的厚、薄涂片經吉姆薩染色后用顯微鏡油鏡檢查，尋找瘧原蟲，具有確定診斷及判斷瘧原蟲密度的重要意義。厚血涂片比薄血涂片檢出率高【治療】（1） 抗瘧原蟲治療：氯喹是目前非耐藥瘧疾的首選藥物。伯氯喹能殺滅肝細胞內期及配子體，是目前唯一可供使用的預防復發(fā)和傳播的藥物（2） 抗瘧治療方案：①間日瘧或卵形瘧：首選磷酸氯喹+磷酸伯氨喹8日方案 ②三日瘧：首選磷酸氯喹3日方案 ③惡性瘧：咯萘啶3日方案或ACTs方案（3） 常用抗瘧藥：（1） 殺滅紅細胞內瘧原蟲：青蒿素、氯喹（2） 殺滅紅細胞內瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物：磷酸伯氨喹（3） 腦型瘧疾的病原治療：應用青蒿琥酯的靜脈注射劑型第8章 蠕蟲病第1節(jié) 日本血吸蟲病日本血吸蟲病是日本血吸蟲寄生于門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染，主要病變?yōu)橄x卵沉積于腸道和肝臟等組織而引起的蟲卵肉芽腫。急性期患者有發(fā)熱、腹痛、腹瀉或膿血便，肝大與壓痛等，血中嗜酸性粒細胞顯著增多。慢性期以肝脾大或慢性腹瀉為主晚期則以門靜脈周圍纖維化病變?yōu)橹鳌！玖餍胁W】（1） 傳染源：傳染源是患者和保蟲宿主。保蟲宿主主要有牛、豬、犬、羊、馬等。（2） 傳播途徑：造成傳播必須具備下述三個條件：即帶蟲卵的糞便入水；釘螺的存在、滋生；以及人、畜接觸疫水（1） 糞便入水（2） 釘螺滋生（3） 接觸疫水（3） 易感人群：夏、秋季感染多見【發(fā)病機制與病理學】（1） 發(fā)病機制：蟲卵是主要致病蟲期；寄生部位：腸系膜下靜脈、直腸痔上靜脈（2） 病理過程：蟲卵肉芽腫反應本病的基本病理改變?！九R床表現】（1） 急性血吸蟲?。海?） 發(fā)熱：熱型以間