【導讀】病原體通過各種途徑進入人體后就開始了感染的過程。病原體能否被清除或定植下來，進而。引起組織損傷、炎癥過程和各種病理該病，主要取決于：病原體的致病力和機體的免疫功能，也和來自外界的干預有關。征，甚至生化改變，只能通過免疫學檢查才能發(fā)現。最常見的表現，隱性感染過程結束后大。持續(xù)存在于人體內，稱為無癥狀攜帶者，如傷寒桿菌、乙肝病毒感染等。只占全部感染者的小部分，但少數傳染病中大。要的傳染源，按病原體種類不同而分為帶病毒者、帶菌者與帶蟲者等。體持續(xù)時間在3個月以下或以上而分為急性與慢性攜帶者。可在潛伏期內攜帶病原體的疾病較少，如。這類攜帶者多數在潛伏期未排出病原體。人體與病原體處于相持狀態(tài)，不出現臨床癥狀，不排出病原體。都能產生針對該病原體及其產物的特異性免疫。定一段時間由于潛伏于組織內的病原體再次繁殖至一定程度使發(fā)熱等癥狀再次出現者。

　　

【正文】 學：傷寒桿菌，屬沙門菌，革蘭陰性，有鞭毛，能活動。含有菌體（ O）抗原、鞭毛（ H）抗原和體表（ Vi）抗原。 病機：傷寒桿菌的 Vi 抗原是決定傷寒桿菌毒力的重要因素 。傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內毒素所致。 病理：全身單核－巨噬細胞系統的炎性增生反應。最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤。特征性病變――傷寒細胞。病變部位：回腸下段的集合淋巴結和孤立淋巴濾泡。慢性帶菌者常見的帶菌部位：膽囊 由傷寒桿菌引起的經消化道傳播的急性傳染病，臨床特征為長程發(fā)熱、全身中毒癥狀明顯、相對脈緩、肝脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少等。夏秋季節(jié)多見，發(fā)病后獲得持久免疫力。 病原學：腸道桿菌沙門菌屬 D 群。致病成分：內毒素。傳途徑：水源和食物污染。發(fā)病機制：傷寒桿菌進入人體引起兩次毒血癥，并 釋放強烈的內毒素引起臨床發(fā)病。主要病理特點是 :全身單核 吞噬系統的增生性反應，以回腸末端集合淋巴結和孤立淋巴結最為顯著，鏡檢最顯著的特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤，巨噬細胞有強大的吞噬能力，可見胞質內含有吞噬的淋巴細胞，紅細胞，傷寒桿菌及壞死碎屑組織，稱為傷寒細胞，是本病的特征性病變。若傷寒細胞聚集成團，則稱為‘傷寒小結‘。 典型傷寒的臨床表現： 1 初期：第一周，體溫呈階梯狀上身并伴有全身不適，食欲不振，咳嗽等。 2 極期：第 23 周，高熱、神經系統中毒癥狀、皮疹、消化系統癥狀、相對緩脈、肝脾腫大。 3 緩解期 :第 34 周，體溫開始下降，食欲好轉，腫大的脾臟開始回縮，但有出現腸出血和腸穿孔的危險。 4 恢復期：第 4 周末，一般完全康復需要 1 個月。 傷寒的再燃：當傷寒患者進入緩解期體溫逐漸下降，但未達到正常時，熱度又再次升高，血培養(yǎng)可陽性。復發(fā)：患者進入恢復期熱退 13 周后，發(fā)熱等臨床表現重又出現，但較初發(fā)為輕，病程較短（ 13 周）。常見的并發(fā)癥：腸出血（最常見）、腸穿孔（最嚴重的并發(fā)癥）。 流行病學：（一）傳染源，帶菌者或患者。①傷寒患者在潛伏期已經從糞便排菌，稱潛伏期帶菌者；②恢復期仍然排菌但在 3個月內停止者，稱暫時帶菌者 ；③恢復期排菌超過 3個月者，稱慢性帶菌者。（二）傳播途徑：通過糞 — 口途徑感染人體。水源被污染是本病最重要的傳播途徑，?？梢鸨┌l(fā)流行。（三）人群易感性，未患過傷寒和未接種過傷寒菌苗的個體，均屬易感?？色@得較穩(wěn)固的免疫力，傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫。（四）流行特征，傷寒可發(fā)生于任何季節(jié)，但以夏秋季多見。發(fā)病以學齡期兒童和青年多見。 實驗室檢查：（二）細菌學檢查， 血培養(yǎng)：病程第 1~2 周陽性率最高，后逐漸下降。 骨髓培養(yǎng)：出現陽性的時間和血培養(yǎng)相仿，陽性率比血培養(yǎng)高。 糞便培養(yǎng)：第 3~4周陽性率最高。 尿培養(yǎng)：初期多為陰性，病程第 3~4 周的陽性率僅為 25%.其他：十二指腸引流液培養(yǎng) — 少用。（三）血清學檢查：肥達試驗，多數患者在病程第 2 周起出現陽性，第 3 周陽性，第 45 周陽性，痊愈后陽性可持續(xù)幾個月。評價結果時應注意：①當 O 抗體效價在 1:80 以上， H 抗體效價在 1:160 以上；或者 O 抗體效價有 4 倍以上的升高，才有輔助診斷意義。② O 抗體升高不能區(qū)分傷寒或副傷寒。③當某一種 H 抗體增高超過陽性效價時，提示傷寒或副傷寒中某一種感染的可能。④單獨出現 H 抗體升高，對傷寒的診斷幫助不大。⑤試驗必須動態(tài)觀察，效價逐漸升 高，更有意義。⑥其他沙門菌屬細菌和患者的血清型可產生交叉反應。⑦可出現假陽性和假陰性結果，診斷時應注意。 并發(fā)癥：（一）腸出血，為常見的嚴重并發(fā)癥。多見現在病程第 23 周，發(fā)生率 2%15%。常伴有誘發(fā)因素（飲食不當等），大量出血時，常表現為體溫突然下降，頭暈、惡心等癥狀；體檢可發(fā)現患者面色蒼白、手足冰冷等休克體征。（二）腸穿孔：為最嚴重的并發(fā)癥。發(fā)生率 1%4%，常發(fā)生于病程第 23 周。常發(fā)生在回腸末端。（三）中毒性肝炎，常發(fā)生在病程第 13 周，發(fā)生率約 10%50%。肝臟腫大、壓痛。（四）中毒性心肌炎， 常出現在病程第 23周，患者有嚴重的毒血癥狀。（五）支氣管炎及肺炎：支氣管炎常見于初期、肺炎多發(fā)生在極期。多數為繼發(fā)感染。（六）溶血性尿毒綜合征：與傷寒桿菌的內毒素誘發(fā)腎小球微血管發(fā)生凝血、促使紅細胞破裂，導致腎血流受阻有關。常發(fā)生在病程的 1~3 周。（七）其他并發(fā)癥，包括急性膽囊炎、骨髓炎、腦膜炎和血栓性靜脈炎等。孕婦可發(fā)生流產或早產。 類型 普通型 輕型 暴發(fā)型 遷延型：病程 5 周以上?？砂橛新匝x病 逍遙型：起病輕，突然性腸出血或腸穿孔。 頓挫型：起病急，癥狀典型，但病程極短。 復發(fā)與再燃 排菌量最多的時期是第后第 2－ 4 周。 診斷 原因不明的發(fā)熱持續(xù) 1－ 2 周不退，特殊的中毒面容，相對緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細胞減少，嗜酸粒細胞消失。細菌培養(yǎng)陽性。 實驗室檢查： 1 常規(guī)檢查 血液檢查：血白細胞計數偏低或正常，伴中性粒細胞減少和嗜酸粒細胞減少或消失，后者隨病情的好轉逐漸回升。尿液檢查：輕度蛋白尿。糞便檢查：腸出血時糞便潛血試驗陽性。 2 細菌學檢查 ①血培養(yǎng)是確診的論據，病程早期即可陽性②骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者；③糞便培 養(yǎng)， 35 周陽性率較高④尿培養(yǎng)：34 周可呈陽性，但應避免糞便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)。 3 免疫學檢查 _肥達試驗 O出現早，消退快， H出現晚，消退慢。 傷寒血清凝集試驗即肥達反應陽性者對傷寒，副傷寒有輔助診斷價值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體（ O）抗原，鞭毛（ H）抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共 5種，目的在于用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價。病程第 1 周陽性反應不多，一般從第 2 周開始陽性率逐漸增高，至第 4 周可達 90%，病愈后陽性反應可持續(xù)數月之久。有少數病人抗體很遲 才升高，甚至整個病程抗體效價很低（ %)或陰性（ %～ 10%），故不能據此而排除本病。 分析結果時，應注意以下諸點：①傷寒流行區(qū)的健康人血中可能有低效價凝集抗體存在，當“Ｏ”的效價＞１ :８０、“Ｈ”＞１ :１６０時有診斷意義；②必須多次重復檢查，一般一周檢查一次，如凝集效價逐次遞增，則診斷意義更大。③接種傷寒、副傷寒菌苗育苗預防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時，可出現回憶反應，僅有 H 抗體效價增高，而 O 抗體效價不高④無論傷寒或副傷寒甲或乙病人，血清中“Ｏ”抗體效價均升高，故“Ｏ”抗體效價增高時，只 能擬診為傷寒類感染，而不能區(qū)別傷寒或副傷寒；⑤傷寒桿菌與副傷寒桿菌甲、乙、丙４種的“Ｈ”抗原各不相同，所產生的“Ｈ”抗體各異，因此，當某種“Ｈ”抗體增高超過參考范圍時，結合“Ｏ”效價升高，則可診斷為傷寒或副傷寒中的某一種感染；⑤有的傷寒病人始終不出現肥達反應始終陰性，其中一部分是由于在發(fā)病早期已大量應用過氯酶素，有的是由于應用了免疫抑制劑（如腎上腺皮質激素），有的可能是輕型感染，個別人可能由于先天性體液免疫功能缺陷或老弱、嬰兒免疫功能低下所致。若患者肥達反應陰性不能據此排除傷寒。 治療： 抗菌 首選―― 氟喹諾酮類 ..頭孢菌素――常用于耐藥菌株的治療及老年兒童 ..氯霉素――用于非耐藥菌株傷寒 ..氨芐西林――慢性帶菌者 一般治療（隔離，休息。護理。飲食）， 對癥治療：高熱 物理降溫如冰袋冷敷，不宜用發(fā)汗退熱藥，便秘 生理鹽水低壓灌腸，禁用高壓灌腸和瀉藥。腹瀉 低糖低脂肪食物，可用收斂藥，忌用阿片制劑，以免減少腸蠕動而引起鼓腸。腹脹：減少豆制品和牛奶的產氣產品的攝入，可用松節(jié)油腹部熱敷及 肛管排氣，禁用新斯的明類的藥物。 病原治療：首選氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星，氧氟沙星，諾氟沙星），兒童和哺乳期婦女慎用，孕 婦不宜。頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻虧、尤其適用于孕婦兒童哺乳期婦女及氯霉素耐藥菌所致傷害。慢性帶菌者可用胺芐西林，阿莫西林。 霍亂 臨床表現：潛伏期 13 天（數小時至 7天），多為突然發(fā)病。典型病例病程可分為三期。（一）吐瀉期， 腹瀉：是發(fā)病的第一個癥狀。 T：無發(fā)熱、無里急后重，多不伴腹痛，排便后自覺輕快感，大便量多次頻。 嘔吐，一般發(fā)生在腹瀉后，多為噴射狀，少有惡心。（二）脫水期， 脫水，輕度脫水可見皮膚粘膜稍干燥皮膚彈性略差，約失水 1000ml，兒童7080ml/kg。中度脫水可見皮 膚粘膜彈性差，燕窩凹陷等癥狀，失水 30003500ml，兒童80100ml/kg。重度脫水者出現“霍亂面容” 皮膚干皺、無彈性、聲音嘶啞，兩頰深凹，失水 4000ml，兒童 100120ml/kg。 肌肉痙攣，由于吐瀉是鈉鹽大量丟失，低鈉可引起腓腸肌和腹直肌痙攣。 低血鉀，腹瀉使鉀鹽大量丟失、大量補液后未及時補鉀可導致。臨表：肌張力減弱，甚至心律失常。 尿毒癥、酸中毒，臨床表現為呼吸增快，嚴重者可有 Kussmaul呼吸和意識障礙。 循環(huán)衰竭，是嚴重失水所致的低血容量休克。四肢厥冷、脈搏細速、血壓 下降。繼而可出現意識障礙。（三）恢復期或反應期，腹瀉停止，脫水糾正后，癥狀逐漸消失，體溫、脈搏、血壓恢復正常。少數有反應性低熱，可能是循環(huán)改善后腸毒素吸收增加所致，一般持續(xù) 13 天后自行消退。根據失水程度、血壓和尿量情況，可將霍亂分為輕、中、重三型。 治療：治療本病的關鍵是及時足量的補液，糾正脫水、酸中毒及電解質失衡，使心功能改善。（一）補液療法， 靜脈輸液，原則是早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀。 1)液體： 541 液（每升溶液含 NaCl 5g， NaHCO3 4g， KCl 1 g， +50%葡萄糖20ml）。 2)輸液的量和速度：最初 24h，輕型脫水 3000~4000ml，兒童 120~150ml/Kg；中4000~8000，兒童 150~200；重 8000~10000，兒童 200~最初 1~2h 宜快速輸入，中5~10ml/min，重 40~80ml/min；以后按 20~30ml/min。 口服補液：適用于所有患者， ORS液 — 葡萄糖 20g，氯化鈉 ，碳酸氫鈉 ，氯化鉀 ，溶于 1000ml可飲用水中。（二）抗菌治療：輔助療法，應用抗菌藥物有可能縮短病程、減 少腹瀉次數和迅速從糞便中清除病原菌。環(huán)丙沙星、諾氟沙星。（三）對癥治療：如氯丙嗪和黃連素有抗腸病毒作用，可減輕癥狀。 霍亂 是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病，為甲類傳染病。典型患者由于劇烈瀉吐可致嚴重脫水，肌肉痙攣，低血鉀，代謝性酸中毒甚至導致周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭等。 病原學： 霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，革蘭染色陰性。菌體有鞭毛，活動極活潑。霍亂弧菌可產生內毒素和外毒素。外毒素（霍亂腸毒素）――重要的病因物質 種群劃分 將霍亂弧菌分為三群。 1， Q1 群霍亂弧菌，包括古典生物型和 埃爾托生物型，Q1 群特異抗原有 A， B， C 三種， A 抗原與其他 B 或 C 抗原結合可分為三型，既異型 AB（小川型） ,原型 AC（稻葉）和中間型 ABC（彥島） .2非 Q1 群霍亂弧菌 Q1群霍亂弧菌 .霍亂弧菌為革蘭染色陰性，尾端有根鞭毛。發(fā)病季節(jié)一般多在 511 月，高峰期多在710 月。 流行病學 傳染原：患者和帶菌者 傳播途徑：糞－口（水污染→暴發(fā)流行） 傳播途徑 :本病主要通過水，食物，生活密切接觸和蒼蠅媒介而傳播，其中以經水傳播最為重要。 發(fā)病機制 :最主要的是霍亂腸毒素。病理：大量水分及電解質喪失。 臨床表現 (1）典型病例病程（ 3 期表現） 潛伏期數小時至 5 天 腹瀉是這一時期的首發(fā)癥狀，多為無痛性，無里急后重感，開始含糞質，迅速變?yōu)辄S色水樣便或來泔水樣便，無糞臭。腹瀉后嘔吐就會隨之發(fā)生，一般呈噴射狀，先瀉后吐 2 脫水期：皮膚彈性差，眼窩凹陷，血壓下降，尿量減少。皮膚干皺，聲音嘶啞，“霍亂面容”。低血容量休克，意識障礙，出現電解質紊亂，導致肌肉痙攣，肌張力減弱，腱反射減弱，心律失常、酸中毒。 3 反應期或恢復期：大多數癥狀消失，逐漸恢復正常，部分病人有反應性低熱，持續(xù) 1～ 3天自行消退 。 暴發(fā)型 亦稱干性霍亂，起病急驟，不待瀉吐癥狀出現，即因循環(huán)衰竭而死亡。 (2)分型：輕型，中型，重型 最常見的臨床類型是：輕型 病原菌檢查： 糞便或早期培養(yǎng)物鏡檢 ，可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。懸滴檢查――初步診斷。細菌培養(yǎng) .抗體滴度呈 4 倍以上升高即有診斷意義。 鑒別診斷 與各種細菌性食物中毒相鑒別 常集體發(fā)病，先吐后瀉，排便前有陣發(fā)性腹痛， 治療：首選補液方法，輔以抗菌治療與對癥治療 （ 1）補液療法 基本原則是早期，快速，足量，先鹽后糖，先快后慢， 糾酸補鈣，見尿補鉀。一般入院后最初 2 小時應快速輸液以糾正低血容量休克與酸中毒，①輕度脫水 24 小時輸液量應為2020～ 4000ML，②中度脫水 24 小時輸液量 4000～ 8000ML ③重度脫水 24 小時輸液量8000～ 12020ML，先用生理鹽水或平衡鹽液，快速，足量補液是關鍵，但應同時注意觀察頸靜脈充盈情況，肺部