【正文】 導手冊進行校驗；壓力蒸氣滅菌器應每年對壓力和安全閥進行檢測校驗；低溫滅菌器應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗征。消毒供應中心清洗質量的監(jiān)測制度 一、器械、器具和物品清洗質量的監(jiān)測 l、日常監(jiān)測 在檢查包裝時進行，應目測和／或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關節(jié)、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。 定期抽查 每月應至少隨機抽查3個—5個待滅菌包內全部物品的清洗質量，檢查的內容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結果。 二、清洗消毒器及其質量的監(jiān)測 日常監(jiān)測 應每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運轉情況，并記錄。 定期監(jiān)測 (1)對清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果測試指示物進行監(jiān)測。當清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時，也可采用清洗效果測試指示物進行清洗效果的監(jiān)測。(2)監(jiān)測方法應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊；監(jiān)測結果不符合要求，應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用。消毒供應中心消毒質量的監(jiān)測制度 一、濕熱消毒 監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度與時間或AO值。 每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)。檢測結果應符合生產廠家的使用說明或指導手冊的要求。 二、化學消毒 根據(jù)消毒劑的種類特點，定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄，結果應符合該消毒劑的規(guī)定。 三、消毒效果監(jiān)測 消毒后直接使用物品應每季度進行監(jiān)測，監(jiān)測方法及監(jiān)測結果符合GB 15982的要求。每次檢測3件5件有代表性的物品。消毒供應中心滅菌質量的監(jiān)測制度一、對滅菌質量采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行，監(jiān)測結果應符合本標準的要求。 二、物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結果符合要求。 三、包外化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結果符合要求。 四、生物監(jiān)測不合格時，應盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。 五、滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。六、按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進行滅菌效果的監(jiān)測。 七、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測 物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在+3℃內，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。 化學監(jiān)測法 （1）應進行包外、包內化學指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。 （2）采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監(jiān)測。 生物監(jiān)測法 （1）應每周監(jiān)測一次，監(jiān)測方法見附錄A《規(guī)范》。 （2）緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加入5類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監(jiān)測的結果應及時通報使用部門。 （3）采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監(jiān)測。 （4）小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標準生物監(jiān)測包，應選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌制作生物測試包或生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應處于滿載狀態(tài)。生物測試包或生物 PCD應側放，體積大時可平放。 （5）采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內，經(jīng)一個滅菌周期后取出，規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察結果。 （6）生物監(jiān)測不合格時，應盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。 BD試驗預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應每日開始滅菌運行前進行BD測試，BD測試合格后，滅菌器方可使用。BD測試失敗，應及時查找原因進行改進，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。 滅菌器新安裝、移位和大修后應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用，監(jiān)測方法應符合GB 18278的有關要求。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測應滿載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應進行BD測試并重復三次，連續(xù)監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用． 八、環(huán)氧乙烷滅菌的監(jiān)測 物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。滅菌參數(shù)符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。 化學監(jiān)測法：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志，每包內最難滅菌位置放置包內化學指示物，通過觀察其顏色變化，判定其是否達到滅菌合格要求。 生物監(jiān)測法：每滅菌批次應進行生物監(jiān)測。 九、質量控制過程的記錄與可追溯要求建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內容包括： （1）留存清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄。 （2）記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質量的監(jiān)測結果等，并存檔。 對清洗、消毒、滅菌質量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。 記錄應具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月，滅菌質量監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年。 滅菌標識的要求 （1）滅菌包外應有標識，內容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。 （2）使用者應檢查并確認包內化學指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。同時將包外標留存或記錄于手術護理記錄單上。 建立持續(xù)質量改進制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并建立滅菌物品召回制度 （1）生物監(jiān)測不合格時，應通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品。同時書面報告相關管理部門，說明召回的原因。 （2）相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。 （3）檢查災菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，并采取相應的改進措施后，重新進行生物監(jiān)測，合格后該滅菌器方可正常使用。（4）對該事件的處理情況進行總結，并向相關管理部門匯報?？谇豢频尼t(yī)院感染管理制度一、口腔科應當制定并落實口腔診療器械消毒工作的各項規(guī)章制度，建立、健全消毒管理責任制，切實履行職責，確保消毒工作質量。二、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。三、從事口腔診療服務和口腔診療器械消毒工作的醫(yī)務人員，應當掌握口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規(guī)章制度。四、口腔診療器械的的消毒或者滅菌方法應遵循以下原則：進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的韌理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。五、醫(yī)務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒；醫(yī)務人員戴手套操作時， 每 治 療 一 個 病 人應當更換一付手套并洗手或者手消毒。 六、口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。 七、口腔診療器械清洗工作要點是： 口腔診療器械使用后，應當及時用流動水徹底清洗，其方式應當采用手工刷洗或者使用機械清洗沒備進行清洗。 有條件應當使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；對結構復雜、縫隙多的器械，應當采用超聲清洗。 清洗后的器械應當擦干或者采用機械設備烘干。 八、口腔診療器械清洗后應當對口腔器械進行維護和保養(yǎng)，對牙科手機和特殊的口腔器械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。 九、根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期。 采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。 十、牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械： 首選壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌，或者采用環(huán)氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法進行滅菌。 對不耐濕熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學方法進行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應當用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。 十一、每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。 十二、口腔診療區(qū)域內應當保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔、消毒；每日定時通風者進行空氣凈化；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。 十三、應當對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，確保消毒、滅菌合格。 滅菌效果監(jiān)測采用工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測包括滅菌物品、洗滌、包裝質量合格；滅菌物品放置滅菌器的方法合格；滅菌器的儀表運行正常；滅菌器的運行程序正常。 十四、新滅菌設備和維修后的沒備在投入使用前，應當確定沒備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。在沒備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量發(fā)生改變時，應當進行滅菌效果確認性生物監(jiān)測。滅菌設備常規(guī)使用條件下，每周進行一次生物監(jiān)測。 十五、采用包裝方式進行壓力蒸汽滅菌或者環(huán)氧乙烷滅菌的，應當進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測；采用裸露方式進行壓力蒸汽滅菌的，應當對每次滅菌進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，按要求定期進行生物學監(jiān)測。 十六、使用中的化學消毒劑應當定期進行濃度和微生物污染監(jiān)測。 l、濃度監(jiān)測：對于含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)的消毒劑應當每日監(jiān)測濃度，對較穩(wěn)定的消毒劑如2%戊二醛應當每周監(jiān)測濃度。 微生物污染監(jiān)測：使用中的消毒劑每季度監(jiān)測一次，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次。 十七、口腔診療過程中產生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。內鏡室的醫(yī)院感染管理制度一、內鏡室應當制定和完善內鏡室管理的各項規(guī)章制度，并認真落實。 二、內鏡診療中心應設立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風良好。 三、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的沒備應當分開。 四、滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區(qū)域內進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理。 五、診療室內的每個診療單位應當包括：診療床l張、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等，每個診療單位的凈使用面積不得少于20m2。 六、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規(guī)章制度。 七、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。 八、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應內鏡及清洗消毒設備： 內鏡及附件：其數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。 基本清洗消毒設備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。 清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。 九、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則： 凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、官腔鏡等，必須滅菌。 兒穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。 兒進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》的要求進行高水平消毒。 內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。 使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。 內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。 禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。 十、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括，就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。 十一、內鏡