【正文】 。 工傷保險參保人經(jīng)認(rèn)定工傷，或者舊傷復(fù)發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費用，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，則經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理工傷保險定點醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用申報時，應(yīng)驗證以下相關(guān)資料：（一）《廣州市XX區(qū)（市）工傷保險參保人住院醫(yī)療（康復(fù)）費用匯總表》；（二）《廣州市XX區(qū)（市）工傷保險參保人員住院醫(yī)療（康復(fù)）費用明細(xì)表》；（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷參保人的工傷醫(yī)療費時，如發(fā)現(xiàn)其費用已按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)記帳結(jié)算的，應(yīng)從工傷保險基金為其支付的工傷醫(yī)療費用中將基本醫(yī)療保險基金已支付的金額扣除，補(bǔ)還基本醫(yī)療保險基金，剩余部分按原渠道撥付。第十二條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)工傷保險參保人在核準(zhǔn)的工傷醫(yī)療期、康復(fù)期內(nèi)發(fā)生的費用符合以下情形的，經(jīng)審核后由工傷保險基金支付：（一）在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門（急）診、住院、家庭病床的醫(yī)療、康復(fù)費用；（二）發(fā)生工傷后遵循就近搶救原則，在非工傷協(xié)議醫(yī)院發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門（急）診、住院的醫(yī)療費用；（三）本市參保人因公出差、公派學(xué)習(xí)、長駐異地工作期間，在異地發(fā)生工傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的門（急）診、住院醫(yī)療費用；（四）工傷職工經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療發(fā)生的與工傷直接相關(guān)的醫(yī)療費用；（五）其他符合政策規(guī)定的工傷醫(yī)療、康復(fù)費用。第十三條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)審核以下內(nèi)容，以判斷醫(yī)療費是否應(yīng)由工傷保險基金支付：（一）醫(yī)療費用明細(xì)項目必須符合國家、省、市工傷保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項目及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。（二）所發(fā)生費用為治療工傷所需，各項檢查治療與工傷部位、職業(yè)病病情相符合。治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷保險醫(yī)療待遇。（三）治療方案符合醫(yī)療或康復(fù)診療常規(guī)。（四）輔助器具的安裝、維修和更換已經(jīng)勞動能力鑒定部門審批同意。（五）醫(yī)療費用發(fā)生在工傷保險政策規(guī)定有效的醫(yī)療期內(nèi)。（六）康復(fù)費用發(fā)生在工傷保險政策規(guī)定有效的康復(fù)期內(nèi)。第十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)工傷保險參保人有下列行為之一的，其發(fā)生的相關(guān)費用不予支付：（一）超醫(yī)療或康復(fù)服務(wù)項目支付標(biāo)準(zhǔn)及其他特需服務(wù)項目費用；（二）達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)拒不出院所發(fā)生的費用；（三）擅自轉(zhuǎn)診在異地就醫(yī)發(fā)生的費用；（四）違反工傷保險規(guī)定發(fā)生的其他費用。第十五條 參保人就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療（康復(fù)）費用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫按服務(wù)項目方式結(jié)算。第十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理用人單位醫(yī)療（康復(fù)）待遇申請后，應(yīng)當(dāng)在40個工作日內(nèi)完成費用審核結(jié)算；收到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費用月度結(jié)算申報資料后，應(yīng)當(dāng)在22個工作日內(nèi)完成費用審核結(jié)算。兩區(qū)兩市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定時限完成費用審核結(jié)算后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)將月度審核支付數(shù)據(jù)報市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第十七條 工傷保險醫(yī)療、康復(fù)費核銷憑證應(yīng)當(dāng)按業(yè)務(wù)檔案管理有關(guān)規(guī)定保存。第十八條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，對經(jīng)辦工作各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全程的監(jiān)督。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作進(jìn)行指導(dǎo)，組織對內(nèi)部控制運行情況進(jìn)行檢查，保證內(nèi)控制度的有效執(zhí)行。兩區(qū)兩市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實施本地區(qū)工傷保險內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查工作。第十九條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則，逐步建立運作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系。（一）合法性。內(nèi)部控制的各項內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國家、省、市有關(guān)社會保險政策、法規(guī)的要求。（二）完整性。各項業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項目的操作都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。（三）制衡性。業(yè)務(wù)流程上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，建立有效的相互制衡機(jī)制。（四）有效性。在崗位、部門和單位三級內(nèi)控管理模式的基礎(chǔ)上，建立合理的內(nèi)控程序，保障內(nèi)控管理的有效執(zhí)行。（五）適應(yīng)性。內(nèi)控工作制度和流程應(yīng)與管理服務(wù)實際相結(jié)合，根據(jù)需要及時進(jìn)行調(diào)整、修改和完善，適應(yīng)工傷保險管理的變化。（六）持續(xù)性。內(nèi)部控制應(yīng)保持持續(xù)性。第二十條 建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)部考評制度。內(nèi)部考評制度由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織，采取本級自評、市級考評的形式進(jìn)行。主要考評內(nèi)容：（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否制訂科學(xué)合理的醫(yī)療費審核結(jié)算流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費審核標(biāo)準(zhǔn)。（三）各項業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準(zhǔn)確。（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否及時處理參保單位、參保人、或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)工傷保險醫(yī)療費審核問題的投訴。第二十一條 參保單位或個人騙取工傷保險基金的，由同級工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回。第二十二條 對違反工傷保險規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)本實施意見和工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書條款進(jìn)行處理；對不按協(xié)議規(guī)定提供服務(wù)的，可以解除服務(wù)協(xié)議，并報市勞動保障行政部門作進(jìn)一步處理。第二十三條 各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配合本市工傷保險業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)。兩區(qū)兩市應(yīng)按市級統(tǒng)籌工傷保險業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，加快建設(shè)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，按市級統(tǒng)籌要求逐步將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和相關(guān)信息上傳至市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保市級統(tǒng)籌管理制度順利實施。第二十四條 各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對工傷保險參保人員醫(yī)療費用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，并按市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時報送有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。第二十五條 兩區(qū)兩市經(jīng)辦部門應(yīng)根據(jù)本實施意見，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定具體管理制度。第二十六條 本實施意見適用于本市工傷保險市級統(tǒng)籌過渡期的業(yè)務(wù)管理。第二十七條 本實施意見自2009年7月1日起執(zhí)行。