食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)-資料下載頁(yè)
2025-08-04 07:11本頁(yè)面
【正文】 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日 從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位健康證編號(hào)健康證發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）：年 月 日 NO： 41 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告 1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5．填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制 附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書(shū)。2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；《食品經(jīng)營(yíng)許可證》損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》原件。 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)許可證編號(hào)聯(lián)系電話(huà)補(bǔ)證類(lèi)型□正本 □副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證原因□《食品經(jīng)營(yíng)許可證》遺失；□《食品經(jīng)營(yíng)許可證》損壞。如《食品經(jīng)營(yíng)許可證》遺失，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：公告報(bào)刊名稱(chēng)公告日期申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日NO： 51 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5．填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制 附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)。2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本。3. 與注銷(xiāo)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》有關(guān)的其他材料。 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷(xiāo)申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)許可證編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)注銷(xiāo)許可原因申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 NO： 71 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5．填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制 附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)。2. 利害關(guān)系人身份證明。3. 與撤銷(xiāo)相關(guān)的證明材料。 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷(xiāo)申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)許可證編號(hào)聯(lián)系電話(huà)撤銷(xiāo)許可原因申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 年 月 日
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