食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(編輯修改稿)
2024-08-31 07:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉庫地址（如有） ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展，是否有實(shí)體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 。2．中央廚房：□有，□無。3．用餐配送單位：□是，□否。4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否?！跏称蜂N售經(jīng)營(yíng)者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展，是否有實(shí)體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店截圖。2．中央廚房：□有，□無。3．用餐配送單位：□是，□否。4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. □自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□糕自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. □其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否。1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. □自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. □其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否。其它信息有效期至 年 月 日是否申請(qǐng)延續(xù)：□是，□否經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺(tái)資企業(yè) □個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 □其他經(jīng)營(yíng)方式（限食品銷售者填寫）□批發(fā) □零售 □批發(fā)兼零售經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食 品銷售者□商場(chǎng)超市 □便利店 □食雜店 □食品貿(mào)易商 □其他 餐 飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積≥3000m2）□大型餐飲（500 m2≤經(jīng)營(yíng)面積＜3000m2）□中型餐飲（150 m2≤經(jīng)營(yíng)面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積＜150m2）單位食堂□學(xué)校食堂 □托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □職工食堂□工地食堂 □其他 郵政編碼Email申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng) 目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓 名性 別民 族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職 務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處） 食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況人員類型姓 名性 別民 族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職 務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全管理人員情況人員類型姓 名性 別民 族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職 務(wù)聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份
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