食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)(參考版)
2024-08-15 07:11本頁(yè)面
【正文】 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 年 月 日。 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷(xiāo)申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話撤銷(xiāo)許可原因申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。2. 利害關(guān)系人身份證明。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。3. 與注銷(xiāo)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》有關(guān)的其他材料。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制 附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)。5．填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日NO： 51 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。如《食品經(jīng)營(yíng)許可證》遺失，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：公告報(bào)刊名稱公告日期申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；《食品經(jīng)營(yíng)許可證》損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》原件。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說(shuō)明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容未發(fā)生變化。有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺(tái)資企業(yè) □個(gè)體工商戶□農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 □其他經(jīng)營(yíng)方式（限食品銷(xiāo)售者填寫(xiě)）□批發(fā) □零售 □批發(fā)兼零售經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食 品銷(xiāo)售者□商場(chǎng)超市 □便利店 □食雜店□食品貿(mào)易商 □其他 餐 飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積≥3000m2）□大型餐飲（500 m2≤經(jīng)營(yíng)面積＜3000m2）□中型餐飲（150 m2≤經(jīng)營(yíng)面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積＜150m2）單 位食 堂□學(xué)校食堂 □托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂 □工地食堂 □其他 職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼Email申請(qǐng)副本數(shù) 份布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無(wú)變化□無(wú)□有（另附變化情況說(shuō)明材料）許可證有效期限續(xù)至年 月 日申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名稱住 所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用方式□自有 □租賃□ 其他倉(cāng)庫(kù)地址 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)面積 m2倉(cāng) 庫(kù)使用方式□自有 □租賃 □ 其他 主體業(yè)態(tài)□食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展，是否有實(shí)體門(mén)店：□是，□否；如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站申請(qǐng)截圖；2．中央廚房：□有，□無(wú)；3．用餐配送單位：□是，□否；4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：□是，□否。4. 接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本。3. 如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制 填報(bào)說(shuō)明1. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫(xiě)，在對(duì)應(yīng)分類(lèi)勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。簽字（蓋章）： 年 月 日 食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注NO： 31 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日
醫(yī)療健康相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1