【正文】 ，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注NO：　　　　　　31 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫，在對應(yīng)分類勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。2. 如實(shí)填報(bào)布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況，如有變化，另附變化情況說明材料。3. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書。2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本。3. 省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明。4. 接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。5. 與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料。《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號社會信用代碼（身份證號碼）經(jīng)營者名稱住 所　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所面積 m2經(jīng)營場所使用方式□自有 □租賃□ 其他倉庫地址 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫面積 m2倉 庫使用方式□自有 □租賃 □ 其他 主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展，是否有實(shí)體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站申請截圖；2．中央廚房：□有，□無；3．用餐配送單位：□是，□否；4．利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。原核準(zhǔn)內(nèi)容經(jīng)營項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. □自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. □其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否。有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺資企業(yè) □個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 □其他經(jīng)營方式（限食品銷售者填寫）□批發(fā) □零售 □批發(fā)兼零售經(jīng)營業(yè)態(tài)食 品銷售者□商場超市 □便利店 □食雜店□食品貿(mào)易商 □其他 餐 飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營面積≥3000m2）□大型餐飲（500 m2≤經(jīng)營面積＜3000m2）□中型餐飲（150 m2≤經(jīng)營面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營面積＜150m2）單 位食 堂□學(xué)校食堂 □托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂 □工地食堂 □其他 職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼Email申請副本數(shù) 份布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化□無□有（另附變化情況說明材料）許可證有效期限續(xù)至年 月 日申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容未發(fā)生變化。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年