【正文】 　　　　　NO：　　　　　　11　《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 2016 年 1 月 6 日敬 告　　　　　　 1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5．填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說 明1. 經(jīng)營者名稱按照登記管理部門發(fā)放的登記證書上的名稱填寫。企業(yè)、個(gè)體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼），有社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會(huì)信用代碼；無社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶填寫身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；⑦機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等單位負(fù)責(zé)人。4. 住所、經(jīng)營場所填寫時(shí)要明確到門牌號(hào)、房間號(hào)；如無門牌號(hào)或房間號(hào)，要明確參照物。住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊(cè)證上標(biāo)注的地址一致。5. 申請(qǐng)人自主選擇主態(tài)業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，在□中打√?？赏瑫r(shí)申請(qǐng)多種經(jīng)營項(xiàng)目，根據(jù)主要經(jīng)營項(xiàng)目選擇主體業(yè)態(tài)，主體業(yè)態(tài)只能選擇一種。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書。2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件。3. 營業(yè)場所與營業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)營場所使用證明；在經(jīng)營場所外設(shè)置倉庫的，需提供倉庫地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等說明文件，以及倉庫使用證明；租用倉庫的，還應(yīng)當(dāng)提供租賃合同和出租人的營業(yè)執(zhí)照或身份證復(fù)印件。4. 食品經(jīng)營場所具體方位圖，以及與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、流程圖等文件。 5. 食品安全管理制度文本。6. 省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明，接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。7. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售和飲品制售的，應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，《食品經(jīng)營許可證》、經(jīng)營者聯(lián)系方式、食品安全管理人員姓名及其聯(lián)系方式、以及設(shè)備清洗消毒等維護(hù)記錄的公示方法等材料。8. 申請(qǐng)銷售散裝熟食和散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的合作協(xié)議（合同），以及生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》或其他食品生產(chǎn)資質(zhì)合法證明文件的復(fù)印件。9. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。10. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱長沙市開福區(qū)洪海茶莊經(jīng)營部法定代表人（負(fù)責(zé)人）張億元社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）43042619710220001x住 所　 湖南 省（區(qū)/市） 衡陽 市（區(qū)/州） 祁東 縣（市/區(qū)） 洪橋鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 正東 村（路/弄） 44號(hào) 門牌號(hào)碼經(jīng)營場所　湖南 ?。▍^(qū)/市） 長沙 市（區(qū)/州） 開福 縣（市/區(qū)） 新河 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 湘江北路三段1200號(hào)北辰三角洲奧城E5區(qū) 村（路/弄） 1025 門牌號(hào)碼經(jīng)營場所面積 m2經(jīng)營場所使用方式□自有 □租賃□ 其他 倉庫地址（如有）　 湖南省 ?。▍^(qū)/市） 長沙 市（區(qū)/州） 開福 縣（市/區(qū)） 新河 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 湘江北路三段1200號(hào)北辰三角洲奧城E5區(qū) 村（路/弄） 1025 門牌號(hào)碼倉庫面積 無 m2倉庫使用方式□自有 □租賃 □ 其他 經(jīng)營方式（限食品銷售經(jīng)營者填寫）□批發(fā) √零售 □批發(fā)兼零售主體業(yè)態(tài)√食品銷售經(jīng)營者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，√否；如開展，是否有實(shí)體門店：√是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店截圖。2．中央廚房：□有，√無。3．用餐配送單位：□是，√否。4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，√否。5．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，√否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，√否。經(jīng)營業(yè)態(tài)食 品銷售者□商場超市 □便利店 □食雜店√食品貿(mào)易商 □其他 餐 飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營面積≥3000m2）□大型餐飲（500 m2≤經(jīng)營面積＜3000m2）□中型餐飲（150 m2≤經(jīng)營面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營面積＜150m2） 單 位食 堂□學(xué)校食堂 □托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □職工食堂□工地食堂 □其他 經(jīng)營項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售√預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售√散裝食品（不含酒類）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. □自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. □其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否。申請(qǐng)副本數(shù)（份） 1 份有效期（年）5年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺(tái)資企業(yè) □個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 □其他職工人數(shù) 4 人應(yīng)體檢人數(shù) 4 人郵政編碼410003Email1057757192@申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不