【導讀】涇陽縣XXX醫(yī)院管理叢書。行政、職能工作制度職責。為加強醫(yī)院管理,規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，使醫(yī)務工作者在醫(yī)療實踐中做到有。西省醫(yī)療機構臨床基礎質量考評標準（暫行）》等叢書及相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范的應求，結合醫(yī)院實際，組織管理、醫(yī)療、護理等多方面專。家，編寫了《醫(yī)院各類委員會預案流程》、《醫(yī)療工作制度職責》、《醫(yī)技工作制。必須嚴格遵循的行為準則和操作規(guī)范。同時，對促進醫(yī)院的科學化、規(guī)范化管。檔案鑒定銷毀制度14. 專業(yè)技術人員準入制度17. 工資發(fā)放管理制度23. 職工代表大會工作制度33. 醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度41. 醫(yī)院感染監(jiān)測制度48. 感染科消毒隔離制度85. 疫情報告登記管理制度96. 免疫接種工作制度98. 艾滋病自愿咨詢檢測工作制度101. 疫苗保管及冷藏保管制度101. 傳染病病例處置工作制度102. 傳染病管理人員崗位職責136. 發(fā)現問題責成有關科室限期解決，并檢查以往行政查房所提問題的解決情況。

　　

【正文】 三、定期召開團支部及團員大會，研究部署工作，貫徹落實上級決議。 四、配合醫(yī)院黨支部，搞好團員青年的政治、業(yè)務學習，做好思想政治工作，努力培養(yǎng)“四有”新人。 五、積極結合醫(yī)院中心工作，廣泛開展以提高青工素質、促進醫(yī)療安全、優(yōu)質服務為主題的各種活動，為醫(yī)院的發(fā)展建設貢獻力量。 六、大力表彰先進，樹立典型，及時認真向黨組織推薦團員、青年中的優(yōu)秀分子入黨。 七、代表和維護團員、青年的合法權益，為青年服務，為他們多辦事，辦實事。 八、積極開展健康有益的文體活動，增進團員、青年的身心健康。 九、做好 團支部的日常工作。 醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度 為進一步貫徹落實衛(wèi)生事業(yè)管理法律、法規(guī)及相關規(guī)章制度，我院在宣傳、檢查、督促有關制度落實的基礎上，對醫(yī)務人員違法違規(guī)行為實行公示制度，醫(yī)院將違法違規(guī)的人和事公布于眾，以達到警示教育和促進整改的目的。 一、凡違反國家衛(wèi)生法律、法規(guī)，特別是違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等主應醫(yī)療相關法律、法規(guī)及醫(yī)療操作規(guī)范的科室或人，經職能科室調查核實，報院長同意后在醫(yī)院公示欄公布。 二、公示時間為半個月。 三、凡公 示的事件涉及到醫(yī)患雙方經濟利益的按有關規(guī)定處理。 四、同一人在一年內被公示三次以上者經院務會討論，對照有關規(guī)定，作出進一步處理。 醫(yī)療服務收費查詢制度 一、病人對藥品、衛(wèi)材、檢查、治療等各項醫(yī)療服務項目價格有查詢的權利。 二、各服務科室和部門應熱情接待病人的查詢、態(tài)度應和藹，解釋應耐心，切忌推諉和項碰。 三、住院處對病人在住院期間的所有費用，應打印詳細清單，讓病人留存。 四、對于病人查詢的問題，應認真對待。屬多記、重記、誤記的應立即糾正，并向病人道歉，若屬在病人名下搭車記費，謀取私利的，一經查實，嚴肅處 理。 五、實行首問負責制，病人找不到查詢地點時，接受首問的科室或部門應熱情接待，積極引導，協(xié)助病人查清情況、解決問題。 六、病人查詢的問題，科室和部門應及時給予解決，需要上級或院方協(xié)助解決時，應主動聯(lián)系，切勿讓病人亂跑，盡最大努力使病人滿意。 醫(yī)療服務收費公示制度 一、凡是醫(yī)療服務收費的科室都應懸掛醫(yī)療服務項目價格公示牌。 二、藥品價格公示內容應有藥品名稱、劑型、計價單位、規(guī)格、生產廠家、國家定價、零售價等項目。 三、手術收費公示內容應有手術名稱、計價單位、最高限價、實收價格和手術項目項目內涵、除外內容 和說明等。 四、衛(wèi)生材料公示內容應有衛(wèi)材名稱、規(guī)格、計價單位、單價、產地等。 五、護理、診療等服務項目收費的公示內容應有服務項目名稱、計價單位、最高限價、實收價格、項目內涵、除外內容和說明等。 六、醫(yī)療服務項目價格一經公示，就應切實執(zhí)行、不經批準、不可隨意變動。 七、接到上級管理部門的項目價格變動通知后，應及時更換公示內容，自覺接受群眾監(jiān)督。 醫(yī)院扶貧病房管理制度 一、各科室必須設立貧困病房，并按床位總數的 20%比例設立貧困病床，指定專人負責管理，以保證貧困患者能得到及時救治。 二、落實對貧困戶患者的各 項人性化服務措施、確保各項優(yōu)惠政策的落實，任何人不得推諉，歧視貧困患者。 三、醫(yī)院對農村特困戶住院實行政策優(yōu)惠，減免住院費、治療費、手術費、護理費總數的 20%。 四、特困戶患者辦理減免費用時，必須提交出院結算單，本人身份證，申請由黨辦負責審查、蓋章后由院長簽字到，到財務科辦理減費。 院務公開制度 為強化醫(yī)院民主管理、民主監(jiān)督，推動醫(yī)院的民主政治建設，促進兩個文明建設協(xié)調健康發(fā)展，進一步深化醫(yī)院改革，貫徹實踐“三個代表”，結合實際，制定我院務公開制度。 一、推行院務公開是加強醫(yī)院民主管理，促進醫(yī)院健康發(fā)展 、增強職工的責任感、調動群眾的積極性、推動醫(yī)院改革和發(fā)展的一項重要措施，是貫徹全心全意依靠廣大職工辦好醫(yī)院的有效途徑，是黨風廉政建設的要求。 二、院務公開的基本內容和范圍 ⒈醫(yī)院重大決策和改革方案，包括發(fā)展規(guī)劃、計劃、經濟目標等。 ⒉醫(yī)院經營情況，包括業(yè)務收入、成本變動、經濟效益和資產負債等情況。 ⒊涉及職工切身利益重大事項，包括分配制度改革方案、福利待遇情況等。 ⒋職工關心的其它有關問題，包括領導干部廉潔自律（包括工資收入、獎金分配等）及民主評議干部情況，干部選拔任用及考核情況，制度及計劃執(zhí)行情況，勞動用 工情況。 ⒌其它需要公開的。 三、院務公開的基本形式 ⒈職工代表大會或職工大會。 ⒉召開會議，主要通過院務會、院周會、職工座談會等形式研究和通報院內重大事項。 ⒊設立院務公開欄，張貼有關資料。 ⒋設立舉報箱、意見箱、舉報電話。 四、院務公開的監(jiān)督 建立由工會、職工代表和有關人員組成的院務公開監(jiān)督小組。監(jiān)督小組的職責是依據有關政策和法律，監(jiān)督院務公開的內容是否真實、全面、及時、程序是否合法，職工所反映的問題是否得到認真解決和答復。院務公開監(jiān)督小組應定期對院務公開情況和有關部門的執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，并 通報檢查考核情況。醫(yī)院院務公開各有關責任人對院務公開監(jiān)督小組的意見和建議應在三十日內給予答復或說明，對其中需要整改的事項應當采取措施及時整改，并接受職工監(jiān)督。醫(yī)院職工和職工代表對公開的有關重大決策和重大事項依法負有保守秘密的義務。 院長接待日制度 一、每周一下午為院長接待群眾來訪時間，由院領導輪流負責接待。 二、接待群眾來訪應遵循以下原則：正確貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，分工負責，歸口辦理，件件有結果。 三、對群眾來訪反映的問題，自己能夠解決的應主動予以解決，需要集體研究后解決的應先做好解釋工作，研究 后及時答復，屬于職能科室處理的問題，批轉或責有關部門答復處理。 四、每次接待群眾來訪的內容，處理結果都應填入（院級領導接待日記錄），定期交黨支辦公室保管，年終歸檔。 五、應為來訪群眾守密，不得散布群眾來訪反映的問題。 三、質控科 質控科工作制度 一、在院長（主管院長）領導下，把醫(yī)療質量放在首位，把質量控制納入醫(yī)院的各項工作中。 二、建立健全質量保證體系，建立院、科及個人的質量控制組織，負責質量控制工作。 三、根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質控方案。 四、質控方案的主要內容包括：制 定質控計劃控制目標、監(jiān)測指標、主應措施、效果評價，信息反饋。 五、質控工作應用文字記錄，并由質控組織形成報告，定期逐級上報。 六、加強對全體人員的質量控制，增強質量意識，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，嚴防差錯事故。 七、檢查指導科室質控小組工作，建立健全質控記錄，提高科室質控水平。 八、質量檢查結果與評優(yōu)、獎罰及職稱評聘相結合，并納入醫(yī)院評審。 四、感管科 醫(yī)院感染管理科工作制度 一、在醫(yī)院感染管理委員會和主管院長領導下進行工作，負責醫(yī)院感染管理日常事務。 二、制定醫(yī)院感染管理年、季工作計劃和總結。 三 、每周 l2 次下科室檢查感控制度的執(zhí)行情況，每季進行醫(yī)院感染發(fā)病率、臨床抗生素使用率、重點部門環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測。每季對醫(yī)院各相關科室進行環(huán)境衛(wèi)生、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中的消毒液的染菌量、無菌物品的滅菌效果等進行抽查。及時匯總分析監(jiān)測結果，發(fā)現問題制定有效控制措施，并組織實施。 四、若發(fā)現醫(yī)院有感染流行和暴發(fā)趨勢，應立即報告醫(yī)院感染管理委員會。 五、建立健全各重點部門醫(yī)院感染管理制度，制定質量考核標準及崗位職責。負責全院醫(yī)院感染控制工作的檢查指導、管理與監(jiān)督。 六、參與醫(yī)院藥事委員會關于抗菌藥物合理使用的管 理，做好監(jiān)督檢查工作。 七、建立醫(yī)院感染控制在職教育制度、計劃、安排并組織實施。 八、對醫(yī)院藥劑科、設備科購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的相關證明進行審核。 九、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制情況，并向全院通報。 醫(yī)院感染報告與控制制度 一、當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)生應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于 24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。 二、出現醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于 12小時內報告主管院長和醫(yī)務科，并通知相關部門。 三、經調查證實出現醫(yī)院感染流行 時，醫(yī)院應于 24小時內報告當地衛(wèi)生行政部門。 四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告和管理。 五、出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取控制措施： 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織經治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。 醫(yī)院感染管理科應及時進行流行病學調查。 主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制，并從人力、物力和財力方面予以保證。 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 一、醫(yī)院應對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握醫(yī)院感染發(fā) 病率、多發(fā)部位、科室、高危因素、病原體特點以及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供依據。 二、醫(yī)院感染管理專職人員應每年組織一次醫(yī)院感染現患率調查。每月進行綜合性監(jiān)測，應積極開展目標性監(jiān)測，并對監(jiān)測資料進行匯總分析，每季向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，并反饋醫(yī)院各科。妥善保管監(jiān)測資料。特殊情況及時匯報和反饋。 三、體檢科對醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性進行監(jiān)測。 四、對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測： 對使用中的的消毒劑、滅菌劑應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑、每季一次。滅菌劑，各使用科室每月自行監(jiān) 測一次，感管科每季抽查一次?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑使用科室每日監(jiān)測一次，戊二醛每周一次，感管科隨時抽查。并做好監(jiān)測記錄。 壓力蒸汽滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測和每周進行生物監(jiān)測。 醫(yī)院感染管理人員每半年對紫外線燈管照射強度測定一次。 各科消毒后的內鏡、每季監(jiān)測一次，滅菌后的內鏡，相關科室每月監(jiān)測一次，感管科每季度抽檢一次。 五、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：各相關科室每季對重點部門如：手術室、 ICU、產房、母嬰室、監(jiān)測一次。感管科每季度抽查一次。 醫(yī)院感染信息反饋制度 一、建立健全三級控感網絡 系統(tǒng)。即：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和各科監(jiān)控小組。 二、各科監(jiān)控人員應督促本科室醫(yī)生對發(fā)生感染病例及時報告感管科。 三、感管科將科室上報感染情況結合實際檢查情況，進行匯總統(tǒng)計、分析，每季 10日前上報院領導和醫(yī)院感染管理委員會，同時反饋各科室。 四、感管科每季度末，將全院控制感染的各項監(jiān)測、監(jiān)督情況進行匯總、統(tǒng)計分析。對存在問題提出整改措施，根據存在問題提供相應的學習內容。以院感簡報形式下發(fā)各科室。 五、醫(yī)院感染控制信息反饋工作是完整的環(huán)形結構，需各方面積極配合才能更好的發(fā)揮作用，感管科應發(fā)揮主導作 用。 醫(yī)院感染管理在職教育制度 醫(yī)院感染管理在職教育，是對各級醫(yī)務人員不斷進行有關醫(yī)院感染相關知識、技能的普及和提高，最終達到控制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。特制定醫(yī)院感染在職教育制度如下： 一、醫(yī)院感染管理專職人員每年參加省級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關知識的培訓和學術交流活動一次，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。 二、與醫(yī)務科配合每年組織 23 次院感控制知識專題講座，重點培訓院感控制監(jiān)測人員、醫(yī)護人員，提高監(jiān)控人員、醫(yī)護人員的管理素質和能力。 三、臨床醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教 育課程或學術交流活動，每年至少 6學時。每年組織一次全院醫(yī)務人員院感知識的考試，了解醫(yī)務人員對院感知識的掌握情況。 四、對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，培訓時間不少于 3學時。，培訓率達 l00％，考核合格后方可上崗。 五、院感辦不定時下發(fā)醫(yī)院感染學習資料，使科室有目的、有計劃的組織學習。 六、每季度將全院醫(yī)院感染的資料進行整理、統(tǒng)計、分析、評估，編輯《醫(yī)院感染簡報》下發(fā)到科室，使各科醫(yī)務人員能系統(tǒng)的了解醫(yī)院感染信息。 消毒藥械使用管理制度 一、醫(yī)院感染管理委員會負責對醫(yī)院使用的消 毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。 二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。 三、采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械的審定意見進行采購。按照國家有關規(guī)定，必須進行質量驗收，查驗必要證件 (省以上消準字的證件 )，并按要求進行登記。 四、科室領回消毒液后應放于整潔、陰暗避光處，每次打開后立即密封，避免揮發(fā)和污染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須查對濃度有效期、出廠日期及領回日期，并有消毒劑使用更換記錄。、 五 、臨床醫(yī)務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的應求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質量問題，停止使用并及時報告醫(yī)院感染管理科和藥劑科。 一次性使用無菌醫(yī)用器具管理制度 一、醫(yī)院藥劑科，根據訂貨合同和供應室提供的使用計劃，進行一次性使用無菌用具的采購。 二、醫(yī)院感染管理科負責對醫(yī)院使用的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證件進行審核并對使用后的回收處理進行監(jiān)督管理。 三、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產廠家應具有 中華人民共和國《醫(yī)療器械產品注冊證》及《醫(yī)