【正文】 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者都感到頭疼，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。解決痙攣的方法很多，但是沒有任何一種方法適用于所有患者。以下是治療痙攣的七階梯方案： 第一階梯： ：便秘、尿道感染、 膀胱膨脹、焦慮、氣溫下降等等各種因素都 可能誘發(fā) /加重痙攣，患者要學(xué)會(huì)觀察自己， 分析原因，盡量避免可能誘發(fā) /加重痙攣的情 形發(fā)生。 ：避免誘發(fā) /加重痙攣的同時(shí) 學(xué)會(huì)在日常生活中抑制 /控制痙攣的技巧，并 學(xué)會(huì)利用痙攣進(jìn)行轉(zhuǎn)移等日常生活動(dòng)作。 第二階梯：掌握并堅(jiān)持正確的體位擺放、 關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)。 第三階梯： ； 療、水療、按摩、針灸等； 。 第四階梯： Baclofen 為代表的口服抗痙攣藥物的使 用； BTXA為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。 第五階梯： ； 。 第六階梯： 、肌腱切開等矯形外科手術(shù)； 。 第七階梯：脊髓切開、脊髓前側(cè)柱切斷等 破壞性更大的手術(shù)。 階梯式治療方案的基本原則是如果能使用 上一階梯方法控制痙攣，就盡量不使用下一 階梯的方法。 五、疼 痛 疼痛的特征： Rossier研究強(qiáng)調(diào)此種疼痛含有感情、外因、 內(nèi)因等因素，幸福感可緩解疼痛，有心煩事， 敵對(duì)情緒、性問題等心理則加重疼痛，并觀察 到天氣、疲勞、感染、痙攣、尿的膨脹感、吸 煙、飲酒、壓瘡、便秘等均影響疼痛。疼痛是 脊髓損傷患者的并發(fā)癥之一。 疼痛的分類 脊髓損傷處肌筋膜痛、 神經(jīng)根疼痛、 內(nèi)臟痛、 脊髓損傷平面以下異常感覺痛、 心源性痛。 中國康復(fù)研究中心 1988年對(duì)唐山地震 12年 后 273例截癱住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 245例 （ 90%）患者有感覺異常性疼痛，低位脊髓損 傷或馬尾神經(jīng)損傷以及不完全性損傷患者疼 痛程度重。 疼痛的評(píng)定 疼痛治療： 1）全身管理：早期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療；慢性 期要注意患者的心理、環(huán)境、飲食調(diào)整。 2）藥物治療 鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜要及抗抑郁藥 物的使用 3）神經(jīng)阻滯：酒精苯酚局部阻滯。 4）物理因子治療：電刺激法（經(jīng)皮電刺激 TCNS）中國康復(fù)研究中心對(duì)唐山 56截癱患者 采用 TCNS治療，治療 ，療效 平均持續(xù) 9小時(shí)。另外有脊髓電刺激等。 5）物理治療：四肢主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活 動(dòng)、按摩、超聲等 6）心理治療、錯(cuò)眠療法及睡眠法 7）手術(shù)治療：選擇性脊髓神經(jīng)后根切斷、 脊髓后根進(jìn)入部破壞術(shù)、脊髓前連合切開術(shù) 等。 三環(huán)類安定抗抑郁藥 用藥方法 、小劑量開始，緩慢加量 具體應(yīng)用 阿米替林、丙米嗪 卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉 六、深靜脈血栓形成及肺栓塞 多在頭 2周內(nèi)發(fā)生， 7～ 10天為高峰 原因 : ? 脊髓損傷長期臥床下肢循環(huán)功能不良 ? 下肢肌肉收縮功能降低 ? 脊髓損傷喪失交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致血管 ? 擴(kuò)張血液淤滯在靜脈系統(tǒng)。 好發(fā)部位：股靜脈、髂靜脈或國靜脈 ? 診斷： 癱瘓肢體腫脹、皮膚溫度升高，全身發(fā) 熱，白細(xì)胞數(shù)升高 下肢血管彩色多普勒檢查。 ? 治療 ：深靜脈血栓治療重在預(yù)防。做關(guān)節(jié)的主動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)，經(jīng)常測(cè)量肢體的周徑。 ， ，不進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 小劑量肝素、阿斯匹林、潘生丁等。 肺栓塞：下肢深靜脈血栓患者如出現(xiàn) 呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺等癥狀， 肺動(dòng)脈高壓而產(chǎn)生的右心功能衰竭的表現(xiàn) 腦缺血的意識(shí)障礙 胸部 X片 血液檢查：凝血因子（纖維蛋白原、血小 板升高），白細(xì)胞數(shù)升高 心電圖 肺掃描 治療：抗休克；糾正呼吸、循環(huán)衰竭。 七、植物神經(jīng)反射增強(qiáng) ?此癥是慢性四肢癱和 T6以上截癱病人 ?SCI對(duì)內(nèi)臟的惡性刺激和來自損傷水平下的其他不良刺激 ?臨床表現(xiàn) 血壓增高 (比基礎(chǔ)血壓高 40mmHg) ?處理 八、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 ?肺部感染及肺不張 ，特別是腹式呼吸，以 增加潮氣量，幫助肺擴(kuò)張，改善肺循 環(huán)等。 ，改善排痰。 、拍背體位引流。 ，肺部超短波。 。 ?呼吸衰竭 見于高位截癱，多在傷后 1周 發(fā)生，處理正壓呼吸裝置。 九、心血管并發(fā)癥 ?冠心病 ?體位性低血壓 十、骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥 ? 骨質(zhì)疏松和骨折 脊髓 損傷后由于長期制動(dòng)而發(fā)生失用性骨質(zhì)疏松。 原因 SCI后癱瘓區(qū)域骨骼失用而致骨質(zhì)吸收，骨鈣流 失及尿鈣增加。 臨床特點(diǎn)：最常見的是長骨骨折，在未受損 傷或輕外傷情況下發(fā)生。血液檢查有高血鈣、高尿 鈣、高血磷。 預(yù)防 對(duì)癱瘓區(qū)域骨骼保持應(yīng)力刺激，因此 采取坐位、斜床站立及在支架幫助下行走等。 治療：鈣制劑、維生素 D、雌激素、降鈣素等。 ? 異位骨化 異位骨化是解剖學(xué)不存在骨的部位有新 生骨形成。 發(fā)生部位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最多發(fā)，無 左右差異。肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)少見。 發(fā)生機(jī)制：不明 發(fā)生時(shí)期：一般在傷后 3— 4周，也有在 3年后發(fā)生。 癥狀： 局部腫脹、皮膚發(fā)紅、局部疼痛、關(guān)節(jié)活 動(dòng)受限。 后期在髖關(guān)節(jié)周圍可觸及硬性包塊，影響 關(guān)節(jié)活動(dòng) X片可見關(guān)節(jié)周圍有骨性組織 診斷：癥狀及 X線檢查和血液檢查 治療：早期：局部冷敷、用非甾體藥 物。后期影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，手術(shù)治療。有報(bào)道 術(shù)后有復(fù)發(fā)。 課程小結(jié) ? 定義 ? 脊髓損傷評(píng)估 ? 臨床特征 ? 康復(fù)流程 ? 康復(fù)目標(biāo) ? 康復(fù)治療 第三節(jié) 骨盆和髖臼損傷 一、骨盆和髖臼損傷常見的原因 交通事故是骨盆損傷的重要原因， 高空墜落傷和重物砸傷也是骨盆損傷 的重要原因。 造成骨盆損傷死亡的主要原因是嚴(yán) 重的伴發(fā)傷。 骨盆損傷的并發(fā)傷： 由于骨盆骨折傷及尿道、膀胱、陰 道、回腸和直腸等盆腔臟器以及盆內(nèi) 大血管和神經(jīng)損傷，為骨盆骨折的并 發(fā)傷。非因骨盆骨折造成的顱腦、胸、 腹和（或）四肢損傷應(yīng)視為伴發(fā)傷。 由于骨盆骨折或有骨盆骨折傷早期出 現(xiàn)的休克、 DIC、脂肪栓塞、多臟器衰 竭為并發(fā)癥。 二、骨盆和髖臼的解剖特點(diǎn) 骨盆由兩側(cè)髖骨及骶尾骨構(gòu)成，在前正中線以恥骨聯(lián)合相連接；在后面借助骶骨關(guān)節(jié)面與左右兩側(cè)髂骨關(guān)節(jié)面形成骶髂關(guān)節(jié)。 骨盆環(huán)有兩個(gè)承重主弓： 骶股弓：在直立位，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至兩側(cè)髖關(guān)節(jié)。 骶坐弓：坐位時(shí)，重力線經(jīng)骶髂關(guān) 節(jié)至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)。 兩個(gè)連結(jié)副弓起增強(qiáng)主弓的作用。 一個(gè)經(jīng)恥骨體及恥骨水平支的副弓連接骶股弓兩端，另一個(gè)副弓經(jīng)恥骨及坐骨連接骶坐弓。 三、臨床特點(diǎn) 骨盆和髖臼骨折出現(xiàn)骨折部位疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)盆腔臟器出血，尿道損傷和周圍神經(jīng)或脊神經(jīng)根損傷，并常伴有其他臟器損傷。 骨盆和髖臼骨折的恢復(fù)期或后遺癥期，由于骨折內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)制動(dòng)的因素，會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉不同程度萎縮。 四、臨床上骨盆骨折最常用的分類是AO分類： A．穩(wěn)定，后環(huán)完整： ，無名骨骨折（撕脫）。 ，無名骨骨折（直接暴力）。 ，骶尾部到 S2的橫行骨折。 B．后環(huán)不完全破裂，部分穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)： ，翻書樣損傷，單側(cè)。 ，單側(cè)，內(nèi)旋轉(zhuǎn) (外側(cè)壓力 )。 ，雙側(cè)。 C. 后環(huán)完全破裂，不穩(wěn)定： ，單側(cè)。 ，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè) 垂直不穩(wěn)。 , 雙側(cè)完全不穩(wěn)。 五、康復(fù)評(píng)定 （一）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定 包括髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展和 內(nèi)旋外旋活動(dòng)。 正常髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度： 屈曲： 0— 120 176。 ；伸展： 0— 15/30176。 外展： 0— 45176。 ；內(nèi)收： 0— 35176。 外旋： 0— 45176。 ；內(nèi)旋： 035176。 （二）髖關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的評(píng)定 包括肌肉體積的評(píng)定和肌力的評(píng)定 通過兩 側(cè)臀部和大腿肌肉飽滿程度的對(duì)比，可以評(píng)定患側(cè)肌肉萎縮的程度，包括大腿圍度、小腿圍度和臀圍的測(cè) 量。 采用徒手肌力檢查法分別評(píng)定髖關(guān)節(jié) 周圍髂腰肌、臀大中小肌、內(nèi)收肌群、 外展肌群、內(nèi)外旋肌群以及股四頭肌 和腘繩肌的肌力。 （三）下肢長度測(cè)量 ?方法：患者仰臥，骨盆擺正，如一側(cè) 畸形，則健側(cè)下肢應(yīng)放在與患側(cè)下肢 相同的位置上。相對(duì)長度為臍至內(nèi)踝 尖的距離，絕對(duì)長度為髂前上棘到內(nèi) 踝處，正常兩側(cè)誤差不到 1cm。 （四）步態(tài)分析 ?骨盆和髖臼骨折后由于早期臥床制動(dòng)出現(xiàn)髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及臀部和下肢肌肉的萎縮，肌肉無力引起的步態(tài)異常。 六、康復(fù)治療 （一）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 (1)關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng) (2)持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng) (1)懸吊練習(xí) (2)滑輪練習(xí) (3)器械練習(xí) （二）髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練 ?根據(jù)肌肉的收縮方式可以分為等長運(yùn) 動(dòng)和等張運(yùn)動(dòng)；根據(jù)是否施加阻力分 為非抗阻力運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)。 (1)徒手助力 (2)懸吊助力 （三）腹肌和腰背肌訓(xùn)練 ?包括仰臥位抬頭，仰臥起坐，俯臥 位抬頭和抬高上體等方法，加強(qiáng)腹 肌和腰背肌以穩(wěn)定骨盆。 （四）平衡功能和步態(tài)訓(xùn)練 A、短腿步態(tài) B、關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直步態(tài) C、疼痛步態(tài) D、肌無力步態(tài) 臀大肌步態(tài)訓(xùn)練： 臀大肌是主要的伸髖及脊柱穩(wěn)定肌。臀大肌 無力的步行特征表現(xiàn)為仰胸挺腰凸肚。矯治 的方法：臀大肌肌力訓(xùn)練如伸膝向后踢腿， 抗阻后踢腿；倒退步行，隨患者能力提高， 可上活動(dòng)平板訓(xùn)練倒退行走，并可增加速度 和坡度。 臀中肌步態(tài)訓(xùn)練：典型的雙側(cè)臀中肌無力步 態(tài)俗稱鴨步。 矯治的方法：加強(qiáng)臀中肌肌力 訓(xùn)練，如側(cè)踢腿，抗阻下側(cè)踢腿等；側(cè)方上 下樓梯訓(xùn)練。如為一側(cè)肌無力，訓(xùn)練時(shí)采用 患腿先上樓梯，健腿先下樓梯的方法；提升 骨盆訓(xùn)練；站立姿勢(shì)訓(xùn)練如單腿站立保持軀 干不動(dòng)；側(cè)方邁步訓(xùn)練；最后隨患者能力提 高，可上活動(dòng)平板訓(xùn)練倒退行走，并可增加 速度和坡度。 2．行走前的訓(xùn)練方案 A、平行杠內(nèi)訓(xùn)練 B、室內(nèi)活動(dòng) C、室外活動(dòng) 3．使用助行杖行走 通常分為手杖、 腋杖和前臂杖三種。 （五）骨盆和髖臼骨折的康復(fù)步驟 ?骨盆和髖臼骨折后 (包括手術(shù)后 )的康 復(fù)步驟一般分 3個(gè)階段。 指?jìng)?2周內(nèi)?？祻?fù)訓(xùn)練目的 是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，以利于消腫和 固定。 指?jìng)?2周至骨折的臨床愈合。 應(yīng)逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)。 指骨折已達(dá)到臨床愈合或已去除外固定。主要目的是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、增強(qiáng)肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)正常。