【正文】 度 為了進(jìn)一步規(guī)范本院抗菌藥物臨床應(yīng)用，提高合理用藥水平，延緩耐藥菌產(chǎn)生， 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》等要求，制定本制度。 一、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，由檢驗(yàn)科、感染管理科、藥劑科共同參與完成，每季度向臨床發(fā)布1次細(xì)菌耐藥信息。同時(shí)按照要求向重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息和耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 二、針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。 （一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員； （二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥； （三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用； （四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 三、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測，要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%。 四、嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng) I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。 五、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。有指證，應(yīng)盡快查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。因此，在開始抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。二十一、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測與超長預(yù)警管理制度 為了進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高其臨床合理應(yīng)用水平，對不合理用藥的行為及時(shí)予以干預(yù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》等規(guī)定，制定本制度。 一、每月對抗菌藥物的使用進(jìn)行排序，對零售金額排名前10位的藥品及其生產(chǎn)廠家和供貨商一并進(jìn)行公示；對連續(xù) 3 個(gè)月零售金額位居前 3 位的藥品警示，對排名占2次第一的藥品進(jìn)行停藥3個(gè)月處理，對其余藥品進(jìn)行限量處理，限制其后連續(xù)3月每月的最高采購量不得超過上季度該品種平均每月采購量的一半。對連續(xù)半年零售金額均位居前五位的藥品進(jìn)行通報(bào)，并限量6個(gè)月處理，限制其后連續(xù)6個(gè)月每月的最高采購量不得超過上半年該品種平均每月采購量的一半。 二、對于短期內(nèi)使用量異常增長的抗菌藥物（連續(xù)3個(gè)月，用量平均以50%速度遞增），經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用且沒有按程序備案的抗菌藥物，被證實(shí)企業(yè)存在違規(guī)銷售的抗菌藥物以及頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物，醫(yī)院應(yīng)對其臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理。 三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每月對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。 四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每季度對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行評價(jià)分析，分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措并將各科室抗菌藥物使用情況列入目標(biāo)考核。對使用抗菌藥物的“冒尖醫(yī)師”進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。 五、醫(yī)院當(dāng)按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核 發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告。非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用 情況，每年報(bào)告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報(bào)告 一次。 六、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機(jī)構(gòu)銷售行為的管理，對存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取暫停進(jìn)藥、清退等措施。 七、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。二十二、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)及考核制度 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： （一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、 規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度； （三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)； （四）常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法； （五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。 二、臨床醫(yī)師、藥師等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員每年至少參加 1次以上內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)及考核，其結(jié)果將納入科室目標(biāo)考核及個(gè)人晉升。 三、新進(jìn)醫(yī)藥人員或重新獲得資格的醫(yī)藥等相關(guān)執(zhí)業(yè)人員必須重新參加上述內(nèi)容的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后由醫(yī)務(wù)科等有關(guān)部門批準(zhǔn)執(zhí)業(yè)。 四、及時(shí)參加衛(wèi)生部等相關(guān)部門新出臺的相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)章的培訓(xùn)。 五、及時(shí)參加醫(yī)院有關(guān)新制度的培訓(xùn)及考核。 六、上述培訓(xùn)及考核均納入科室目標(biāo)考核及醫(yī)務(wù)科有關(guān)考核。二十三、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。 二、醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名，公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。 三、醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。 四、我院應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。 五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，我院應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)： （一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； （二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的； （三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的； （四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的； （五）開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。 六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的， 或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，我院應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。 七、醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師或者被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師仍開具抗菌藥物處方的； （二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的； （三）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的抗菌藥物的； （四）使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴(yán)重后果的； （五）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的。 八、藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）未按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴(yán)重的； （二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的； （三）違反《藥品管理法》的，依照《藥品管理法》的有關(guān)規(guī)定處理。 （四）違反本辦法其他規(guī)定的。 九、醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。二十四、抗菌藥物不合理應(yīng)用誡勉談話制度 為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《2012 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》，制定本制度。一、誡勉談話制度適用范圍 （一）未達(dá)到抗菌藥物專項(xiàng)整治活動目標(biāo)并存在嚴(yán)重問題的； （二）不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的； （三）因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)或事故的； （四）對抗菌藥物管理小組的工作進(jìn)行抵觸、刁難、打擊報(bào)復(fù)者。二、誡勉談話的對象 （1） 臨床科室負(fù)責(zé)人； （二）相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人； （三）相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。三、誡勉談話的程序 談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經(jīng)院長同意后進(jìn)行。四、誡勉談話工作的實(shí)施談話由院長主談，分管院長、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人參加。 五、誡勉談話應(yīng)注意的事項(xiàng) （一）進(jìn)行誡勉談話時(shí)，不得少于兩人，并應(yīng)作好記錄。 （二）談話要事先通知被談話人，約定談話時(shí)間及地點(diǎn)。 （三）允許被談話人對告誡的內(nèi)容進(jìn)行解釋、說明和陳述，并對其保密。 （四）被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實(shí)事求是地回答問題，不得編造隱瞞事實(shí)，不得事后追查或打擊。 （五）談話人可根據(jù)實(shí)際需要，要求被談話人提供書面材料。 六、誡勉談話的后續(xù)工作 （一）談話人要明確指出被談話人的問題，對其進(jìn)行批評教育，并限期改正。 （二）談話了解問題與事實(shí)不屬實(shí)，應(yīng)教育被談話人正確對待，本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對待問題。 （三）經(jīng)談話，發(fā)現(xiàn)被談話人確實(shí)存在嚴(yán)重問題時(shí)，應(yīng)對其進(jìn)行核查，并根據(jù)其嚴(yán)重程度，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和程序處理。二十五、抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理為合理使用抗菌藥物，根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、臨床療效和安全性、細(xì)菌耐藥性、以及重慶地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三類進(jìn)行分級管理, 對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限制，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。 （一）分級原則 :經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物； :經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物； ： （1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； （2）需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； （3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； （4）價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 （二）分級管理辦法 《重慶市抗菌藥物分級管理指導(dǎo)目錄》，結(jié)合合川區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物現(xiàn)用目錄及使用情況，制定《合川區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄》。新藥引進(jìn)時(shí)應(yīng)同時(shí)明確其分級管理級別。 ，經(jīng)考核合格后，方可獲得抗菌藥物處方權(quán)；而后結(jié)合人事科提供的各位醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，授予各醫(yī)師相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)限；最后提交醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)技術(shù)處理，將不同管理級別、不同醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定。 具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，以及所轄的村衛(wèi)生室獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。 ，并可臨時(shí)變更。變更可根據(jù)實(shí)際情況分別填寫《抗菌藥物處方權(quán)限申請表》或者《抗菌藥物處方權(quán)限取消通知單》。 。預(yù)防感染、 治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。 。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、內(nèi)科、微生物檢驗(yàn)科、藥劑部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。具體由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會任命，具體人員名單見合川區(qū)第二人民醫(yī)院《抗菌藥物使用專家組成員名單》。 使用特殊管理級抗菌藥物需要按要求填寫《特殊管理級抗菌藥物使用審批表》， 藥房憑合格的處方和審批的《特殊管理級抗菌藥物使用審批表》調(diào)劑特殊管理級抗菌藥物。具體見《特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程》。 ，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，且處方量不得超過1日用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物手續(xù)。 越級使用限制使用級抗菌藥物，可由主治及以上醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人同意，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室主治及以上醫(yī)師、臨床藥師的會診同意，并在相關(guān)醫(yī)療文書上簽字后方可使用，同時(shí)要體現(xiàn)在病程記錄中。門診越級使用限制級抗菌藥物還需填報(bào)《限制級抗菌藥物越級使用審批表》。藥房憑處方和《限制級抗菌藥物越級使用審批表》調(diào)劑藥品，且存留被查。 越級使用特殊管理級抗菌藥物嚴(yán)格按照相關(guān)制度執(zhí)行。二、病原微生物檢測 （一）建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價(jià)檢查。 （二）建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。（三）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果未出具前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。住院患者接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送