【正文】 度 為了進一步規(guī)范本院抗菌藥物臨床應用，提高合理用藥水平，延緩耐藥菌產(chǎn)生， 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等要求，制定本制度。 一、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，由檢驗科、感染管理科、藥劑科共同參與完成，每季度向臨床發(fā)布1次細菌耐藥信息。同時按照要求向重慶市抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息和耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。 二、針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。 （一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員； （二）主要目標細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥； （三）主要目標細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用； （四）主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。 三、加強臨床微生物標本檢測，要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%。 四、嚴格控制圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，特別是要重點加強 I 類切口手術預防用藥的管理。 五、治療性應用抗菌藥物需要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。有指證，應盡快查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。因此，在開始抗菌藥物治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原和藥敏結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可以根據(jù)當?shù)睾捅緳C構細菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據(jù)檢測結果進行相應調(diào)整。二十一、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測與超長預警管理制度 為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，提高其臨床合理應用水平，對不合理用藥的行為及時予以干預，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等規(guī)定，制定本制度。 一、每月對抗菌藥物的使用進行排序，對零售金額排名前10位的藥品及其生產(chǎn)廠家和供貨商一并進行公示；對連續(xù) 3 個月零售金額位居前 3 位的藥品警示，對排名占2次第一的藥品進行停藥3個月處理，對其余藥品進行限量處理，限制其后連續(xù)3月每月的最高采購量不得超過上季度該品種平均每月采購量的一半。對連續(xù)半年零售金額均位居前五位的藥品進行通報，并限量6個月處理，限制其后連續(xù)6個月每月的最高采購量不得超過上半年該品種平均每月采購量的一半。 二、對于短期內(nèi)使用量異常增長的抗菌藥物（連續(xù)3個月，用量平均以50%速度遞增），經(jīng)常超適應癥、超劑量使用且沒有按程序備案的抗菌藥物，被證實企業(yè)存在違規(guī)銷售的抗菌藥物以及頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物，醫(yī)院應對其臨床應用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理。 三、醫(yī)院應當每月對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內(nèi)部公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。 四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每季度對全院抗菌藥物使用情況進行評價分析，分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措并將各科室抗菌藥物使用情況列入目標考核。對使用抗菌藥物的“冒尖醫(yī)師”進行重點監(jiān)控。 五、醫(yī)院當按照要求對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核 發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用 情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，每半年報告 一次。 六、醫(yī)院應當加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，應當及時采取暫停進藥、清退等措施。 七、醫(yī)院應當充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。二十二、抗菌藥物臨床應用知識培訓及考核制度 一、抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內(nèi)容應當包括： （一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、 規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度； （三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項； （四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法； （五）抗菌藥物不良反應的防治。 二、臨床醫(yī)師、藥師等相關醫(yī)務人員每年至少參加 1次以上內(nèi)容的相關培訓及考核，其結果將納入科室目標考核及個人晉升。 三、新進醫(yī)藥人員或重新獲得資格的醫(yī)藥等相關執(zhí)業(yè)人員必須重新參加上述內(nèi)容的培訓，經(jīng)考核合格后由醫(yī)務科等有關部門批準執(zhí)業(yè)。 四、及時參加衛(wèi)生部等相關部門新出臺的相關法律法規(guī)以及規(guī)章的培訓。 五、及時參加醫(yī)院有關新制度的培訓及考核。 六、上述培訓及考核均納入科室目標考核及醫(yī)務科有關考核。二十三、抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。 二、醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應用情況排名，公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的部門負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。 三、醫(yī)院組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。 四、我院應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。 五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，我院應當取消其處方權： （一）抗菌藥物培訓考核不合格的； （二）限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的； （三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的； （四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的； （五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。 六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的， 或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，我院應當取消其藥物調(diào)劑資格。 七、醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未取得抗菌藥物處方權的醫(yī)師或者被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師仍開具抗菌藥物處方的； （二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的； （三）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的； （四）使用本機構抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的； （五）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后果的。 八、藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴重的； （二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的； （三）違反《藥品管理法》的，依照《藥品管理法》的有關規(guī)定處理。 （四）違反本辦法其他規(guī)定的。 九、醫(yī)師處方權和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復其處方權和藥物調(diào)劑資格。二十四、抗菌藥物不合理應用誡勉談話制度 為加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《2012 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，制定本制度。一、誡勉談話制度適用范圍 （一）未達到抗菌藥物專項整治活動目標并存在嚴重問題的； （二）不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的； （三）因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯或事故的； （四）對抗菌藥物管理小組的工作進行抵觸、刁難、打擊報復者。二、誡勉談話的對象 （1） 臨床科室負責人； （二）相關醫(yī)技科室負責人； （三）相關職能部門負責人。三、誡勉談話的程序 談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經(jīng)院長同意后進行。四、誡勉談話工作的實施談話由院長主談，分管院長、醫(yī)務科負責人參加。 五、誡勉談話應注意的事項 （一）進行誡勉談話時，不得少于兩人，并應作好記錄。 （二）談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點。 （三）允許被談話人對告誡的內(nèi)容進行解釋、說明和陳述，并對其保密。 （四）被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實事求是地回答問題，不得編造隱瞞事實，不得事后追查或打擊。 （五）談話人可根據(jù)實際需要，要求被談話人提供書面材料。 六、誡勉談話的后續(xù)工作 （一）談話人要明確指出被談話人的問題，對其進行批評教育，并限期改正。 （二）談話了解問題與事實不屬實，應教育被談話人正確對待，本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對待問題。 （三）經(jīng)談話，發(fā)現(xiàn)被談話人確實存在嚴重問題時，應對其進行核查，并根據(jù)其嚴重程度，依據(jù)有關規(guī)定和程序處理。二十五、抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物臨床應用實行分級管理為合理使用抗菌藥物，根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點、臨床療效和安全性、細菌耐藥性、以及重慶地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三類進行分級管理, 對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限制，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理應用抗菌藥物的現(xiàn)象。 （一）分級原則 :經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； :經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； ： （1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； （2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； （3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； （4）價格昂貴的抗菌藥物。 （二）分級管理辦法 《重慶市抗菌藥物分級管理指導目錄》，結合合川區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物現(xiàn)用目錄及使用情況，制定《合川區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄》。新藥引進時應同時明確其分級管理級別。 ，經(jīng)考核合格后，方可獲得抗菌藥物處方權；而后結合人事科提供的各位醫(yī)師的專業(yè)技術職務任職資格，授予各醫(yī)師相應級別的抗菌藥物處方權限；最后提交醫(yī)務科負責技術處理，將不同管理級別、不同醫(yī)師的抗菌藥物處方權限進行嚴格限定。 具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，以及所轄的村衛(wèi)生室獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。 ，并可臨時變更。變更可根據(jù)實際情況分別填寫《抗菌藥物處方權限申請表》或者《抗菌藥物處方權限取消通知單》。 。預防感染、 治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、內(nèi)科、微生物檢驗科、藥劑部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。具體由藥事管理與藥物治療學委員會任命，具體人員名單見合川區(qū)第二人民醫(yī)院《抗菌藥物使用專家組成員名單》。 使用特殊管理級抗菌藥物需要按要求填寫《特殊管理級抗菌藥物使用審批表》， 藥房憑合格的處方和審批的《特殊管理級抗菌藥物使用審批表》調(diào)劑特殊管理級抗菌藥物。具體見《特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程》。 ，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，且處方量不得超過1日用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物手續(xù)。 越級使用限制使用級抗菌藥物，可由主治及以上醫(yī)師或科室負責人同意，或有感染等相關專業(yè)科室主治及以上醫(yī)師、臨床藥師的會診同意，并在相關醫(yī)療文書上簽字后方可使用，同時要體現(xiàn)在病程記錄中。門診越級使用限制級抗菌藥物還需填報《限制級抗菌藥物越級使用審批表》。藥房憑處方和《限制級抗菌藥物越級使用審批表》調(diào)劑藥品，且存留被查。 越級使用特殊管理級抗菌藥物嚴格按照相關制度執(zhí)行。二、病原微生物檢測 （一）建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查。 （二）建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。（三）加強臨床微生物標本檢測。醫(yī)療機構應當根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結果未出具前，醫(yī)療機構可以根據(jù)當?shù)睾捅緳C構細菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據(jù)檢測結果進行相應調(diào)整。住院患者接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送