【正文】 措施。㈡住院外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥時(shí)間在術(shù)前30 分鐘至2 小時(shí)內(nèi)，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 小時(shí)。根據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過30%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，逐步達(dá)到全院抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40DDD值的目標(biāo)。㈢當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)措施。對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30％。⒈對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。⒉對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。⒊對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。⒋對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。㈣醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：⒈使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；⒉半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；⒊經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；⒋企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；⒌頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。㈤醫(yī)院按規(guī)定加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本院促銷活動(dòng)的監(jiān)管，對(duì)違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。十、處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警制度為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方書寫質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥水平，確保臨床用藥安全有效，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度㈠處方點(diǎn)評(píng)根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。㈡醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢；藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：⒈具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；⒉具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。㈢藥劑科根據(jù)醫(yī)院診療科目等實(shí)際情況，確定具體抽樣率，其中門急診處方為總處方量的1‰，但每月處方點(diǎn)評(píng)不得低于100張；病區(qū)醫(yī)囑單按出院病歷數(shù)計(jì)1%，但每月病歷點(diǎn)評(píng)不得低于30份。⒈處方點(diǎn)評(píng)小組工作人員，每月中旬隨機(jī)抽取一天處方，按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病區(qū)用藥以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格根據(jù)本院實(shí)際情況制定。⒉處方點(diǎn)評(píng)工作，堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。⒊處方點(diǎn)評(píng)小組，在處方點(diǎn)評(píng)工作過程中，若發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科和藥劑科。⒋若利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。㈣處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，判斷為不合理處方（分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方）。⒈不規(guī)范處方⑴處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)；⑵醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范，或者與簽名、簽章的留樣不一致；⑶藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；⑷新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；⑸西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；⑹未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；⑺藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；⑻用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；⑼處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；⑽開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；⑾單張門急診處方超過5種藥品；⑿無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由；⒀開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定；⒁醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方；⒂中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求。⒉用藥不適宜處方⑴適應(yīng)證不適宜；⑵遴選的藥品不適宜；⑶藥品劑型或給藥途徑不適宜；⑷無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物；⑸用法、用量不適宜；⑹聯(lián)合用藥不適宜；⑺重復(fù)給藥；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用；⑼其它用藥不適宜情況。⒊超常處方⑴無適應(yīng)證用藥；⑵無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥；⑶無正當(dāng)理由超說明書用藥；⑷無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物。㈤處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)⒈藥劑科與醫(yī)務(wù)科對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。⒉醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，應(yīng)根據(jù)藥劑科與醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。⒊將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，作為重要考核指標(biāo)，納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核目標(biāo)體系。⒋將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，納入相關(guān)科室及工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。6 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的監(jiān)督管理⒈對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)和批評(píng)等措施；對(duì)于開具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；對(duì)一個(gè)考核周期內(nèi)，有5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，并認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，報(bào)區(qū)衛(wèi)生局按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。⒉藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，并采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，報(bào)區(qū)衛(wèi)生局依法給予相應(yīng)處罰。29 / 29