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【正文】 G鈉 阿莫西林膠囊 注射用哌拉西林鈉 阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑 注射用阿莫西林克拉維酸鉀 阿莫西林克拉維酸鉀分散片 注射用頭孢唑啉鈉 頭孢氨芐緩釋片 注射用頭孢呋辛鈉 頭孢拉啶膠囊 注射用頭孢噻肟鈉 頭孢呋辛酯 片 注射用頭孢曲松鈉（國產(chǎn)） 阿奇霉素顆粒 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 羅紅霉素細粒劑 注射用氨芐西林鈉 /舒巴坦鈉 羅紅霉素膠囊 慶大霉素注射液 克拉霉素緩釋片 阿米卡星注射液 克拉霉素分散片 注射用乳糖酸紅霉素 吡哌酸片 注射用鹽酸阿奇霉素 環(huán)丙沙星片 注射用乳糖酸阿奇霉素 左氧氟沙星膠囊 克林霉素磷酸酯氯化鈉注射液 甲硝唑片 環(huán)丙沙星注射液 SMZ CO 左氧氟沙星注射液（左克） 呋喃妥因片 甲硝唑葡萄糖注射液 伊曲康唑膠囊 替硝唑注射液 米諾環(huán)素片 氟康唑注射液（國產(chǎn)、進口） 限制使用 注射劑： 注射用替卡西林鈉克拉維酸鉀 莫西沙星氯化鈉注射液 注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 奧硝唑注射液 注射用頭孢美唑鈉 注射用頭孢呋辛鈉 進口 注射用頭孢西丁鈉 口服制劑： 注射用頭孢他啶 頭孢克肟膠囊（顆粒） 注射用頭孢曲松鈉 進口 莫西沙星片 注射用氨曲南 奧硝唑膠囊 特殊使用 注射用亞胺培南西司他丁鈉 注射用萬古霉素 注射用美羅培南 注射用伏立康唑 （口服制劑） 利奈唑胺注射液 伊曲康唑注射液 22 YS008 抗菌藥物圍手術(shù)期應(yīng)用管理制度 一、圍手術(shù)期抗菌藥物預防應(yīng)用原則參考我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》執(zhí)行。 二、確保圍手術(shù)期抗菌藥物預防使用規(guī)范。術(shù)前 給藥由手術(shù)醫(yī)師開具醫(yī)囑，手術(shù)室巡回護士負責核對實施并記錄。手術(shù)時間超過 3小時或失血量大于 1500ml 術(shù)中需加用抗菌藥物時，由麻醉醫(yī)師提醒手術(shù)醫(yī)師下達醫(yī)囑，由手術(shù)室巡回護士執(zhí)行并記錄。 三、 科主任組織對本科室在院病人抗菌藥物使用情況進行自查，自查情況記錄在抗菌藥物應(yīng)用管理本上，重點記錄存在問題與缺陷及改進落實情況。 四、 各科室按要求逐日統(tǒng)計出院病人 抗菌藥物使用情況，如實填寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用登記表》。并指定專人（質(zhì)控員或院感員）負責進行日常技術(shù)指導、監(jiān)督檢查、月底匯總上報事宜。于每月 5日前報醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科，不得有漏報病例。 五、腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物。 六、重點加強 I類切口手術(shù)及單病種質(zhì)量控制指定手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理。 根據(jù)我院實際情況，確定涉及甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、 經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)、膝半月板切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)作為圍手術(shù)期管理重點監(jiān)測病種。 涉及以上手術(shù)的科室，除上報本科室《抗菌藥物臨床應(yīng)用情況登記表》，同時填寫《單病種質(zhì)量控制病種圍手術(shù)期抗菌藥物使用登記表》，于每月 5日前一并上報醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科。 七、 藥劑科負責對各科室上報情況進行統(tǒng)計匯總，根據(jù)匯總結(jié)果進行合理性分析，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用中存在的問題及各項控制指標過高的科室或醫(yī)師提出有效的干預改進措施，由醫(yī)務(wù)科和院感科負責監(jiān)督落實 。 YS009 抗菌藥物專項處方點評制度 醫(yī)務(wù)科負責組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。原則上每月組織對 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 50份處方、醫(yī)囑。 一、門診處方點評：每月至少抽查門急診處方 100張對抗菌藥物使用情況進行點評。也可根據(jù)抗菌藥物使用中存在的問題，針對某個科室或醫(yī)師或某類疾病的抗菌藥物使用情況進行點評。嚴格控制門診患者靜脈用抗菌藥物比例，門診患者抗菌藥物使用率不超過 20%。 二、住院病歷點評：每月至少抽查住院病歷 30份對抗菌藥物使用情況進行點評。也可根據(jù)抗菌藥物使用中存在的問題，針對某個科室或醫(yī)師或某類疾病的抗菌藥物使用情況進行點評。重點點評感染科、外科、呼吸科、 ICU等臨床科室。重點對抗菌藥物使用指征、標本送檢情況、圍手術(shù)期用藥規(guī)范（重點是 I類切口手術(shù)、介入診療病例、單病種質(zhì)量控制指定手術(shù)）進行點評。重點控制住院患者抗菌藥物使用率≤ 60%、使用強度≤ 40DDD值； I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率≤ 30%、術(shù)前 ≥ 90%、術(shù)后用藥天數(shù)等指標。 三、點評結(jié)果反饋與持續(xù)改進 藥劑科負責對點評結(jié)果提供技術(shù)支 持，寫出點評分析報告，經(jīng)抗菌藥物管理小組審核同意，交醫(yī)務(wù)科反饋點評結(jié)果并提出改進意見，科室對反饋意見提出整改措施交醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科存檔。 抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評結(jié)果作為臨床科室和處方醫(yī)師績效考核依據(jù)。根據(jù)各科室責任狀簽署指標，對連續(xù) 3次不達標的科室，給予通報批評，經(jīng)分管院長批準后給予相應(yīng)處 23 罰。 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師處方權(quán)取消后 6個月內(nèi)不得恢復。 YS010 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測評估制度 一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用逐級排序、公示和誡勉談話制度。對于使用量異常增長或一年內(nèi)銷售始終居于前 5位的抗菌藥物品種，經(jīng)調(diào)查核實存在明顯不合理使用現(xiàn)象或違規(guī)促銷行為，給予通報、降價、暫停用、限量使用或清退等干預措施。相關(guān)職能科室對排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進行公示，情節(jié)特別嚴重的由院領(lǐng)導與其誡勉談話。 二、借助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的工作，每半年對上報數(shù)據(jù)進行分析，評估各臨床科室抗菌藥物使用適宜性。對抗菌藥物使用明顯不合理的科室或醫(yī)師由醫(yī)務(wù)科負責進行干預并督促其執(zhí)行。 三 、藥劑科每月對各科室上報的抗菌藥物使用情況進行匯總分析并通報。對各科室抗菌藥物使用中存在的問題，如抗菌藥物使用率、標本送檢率、圍手術(shù)期用藥規(guī)范等統(tǒng)計指標不達標的科室由醫(yī)務(wù)科、院感科負責進行干預，提出整改措施并監(jiān)督落實。 四、抗菌藥物管理小組對耐藥率超過 75%的抗菌藥物 品種 提出合理使用建議，必要時采取 限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施。 五、對存在安全隱患、療效不確定或其它臨床應(yīng)用不適宜的抗菌藥物品種，提出清退或者更換意見，提交藥事管理與藥物治療學委員會通過。清退或者更換抗菌藥物品種、品規(guī)、生產(chǎn)企業(yè)，需經(jīng) 抗菌藥物管理組 1/2 以上成員審核同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物 6 個月內(nèi)不得進入我院基本用藥供應(yīng)目錄。 六、在抗菌藥物購銷中或臨床使用中開具抗菌藥物牟取不正當利益的，由醫(yī)院紀檢部門進行調(diào)查核實，并給予相應(yīng)處分。 七、藥師連續(xù) 3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。藥師調(diào)劑資格取消后 6個月內(nèi)不得恢復。 YS011 抗菌藥物遴選、購用制度 一、抗菌藥物遴選和定期評估制度 新引進抗菌藥 物品種，由臨床科室提交申請報告，藥事管理與藥物治療學委員會對其適宜性進行討論，委員會討論意見提交抗菌藥物管理小組審核， 2／ 3 以上抗菌藥物管理小組成員同意后方可列入采購供應(yīng)目錄，但總的品種數(shù)不得超過 50種。 對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，抗菌藥物管理小組提出清退或者更換意見，提交藥事管理與藥物治療學委員會通過。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上 12個月內(nèi)不得重新進入抗菌藥物供應(yīng)目錄。 二、抗菌藥物臨時采購程序 使用科室提出申請，填寫臨時用藥審批 表，寫明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由。 經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理小組成員 2 人以上會診同意，組長批準。 藥學部門根據(jù)已批準的臨時采購申請，一次性購入使用，審批表存檔備查。 臨時采購同一通用名的抗菌藥物一年之中不得超過 5次。 24 三、抗菌藥物采購管理 抗菌藥物由藥學部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。 保證抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)合理。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型 各不得超過 2種，處方組成類同的復方制劑 12種。具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過 2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過 5個品規(guī)，注射劑型不得超過 8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過 3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過 4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過 5個品種。 臨床應(yīng)優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《安徽省增補基本藥物目錄》《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《國家處方集》收錄的抗菌藥物品種。 特殊感染需要，使用我院基本用藥供應(yīng)目錄以外的品種啟動臨時采購程序。 抗菌藥物管理小組每季度一次核查抗菌藥物入庫單，對抗菌藥物購進品種和數(shù)量進行監(jiān)督管理，無違規(guī)采購現(xiàn)象。 抗菌藥物采購目錄向東營市衛(wèi)生局備案。 YS012 抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理組織及各部門職責 一、管理組織與職責 藥事管理與藥物治療學委員會成立抗菌藥物管理小組 人員組成如下： 組長：張保才（院長、黨委書記） 成員：呂成林（副院長、醫(yī)師） 蘭剛（副院長、主治醫(yī)師） 呂欽奎（臨床外科、主治醫(yī)師） 孫傳亮（主治醫(yī)師） 紀霞 （婦科、醫(yī)師） 張秀麗（藥劑科、藥師） 閆杰（臨床藥學、藥師） 王曉梅（院感科、護師） 秘書：楊夫建（藥事科） 主要職責： 貫徹執(zhí)行有關(guān)抗菌藥物使用管理的法律、法規(guī)及規(guī)章，負責制定我院與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)的制度及規(guī)范，并監(jiān)督實施。 根據(jù)臨床治療需要制訂我院抗菌藥物供應(yīng)目錄，討論決定抗菌藥物引進品種或淘汰品種，保證抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)合理。 對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)測、評估，每季度對銷量前 5 位的抗菌藥物進行分析評價，對于不符合治療需要，確定為明顯不合理使用的，給予公示、通報、降價、限量使 用等干預措施。對存在安全隱患、療效不確定或存在違規(guī)促銷等情況的品種，提出清退或者更換意見，提交藥事管理與藥物治療學委員會討論通過。 負責對抗菌藥物專項處方點評結(jié)果進行分析，對明顯不合理使用現(xiàn)象及時予以干預。同時報醫(yī)務(wù)科、督查科，督促其整改并按我院獎懲管理辦法給予相應(yīng)處罰。 根據(jù)我院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析抗菌藥物使用與細菌耐藥趨勢之間的關(guān)系，提出抗菌藥物合理應(yīng)用建議，至少每 6個月一次。對耐藥率明顯上升的 品種 討論決定是否采取 限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施。 25 抗菌藥物管理小組每年至少召開 4次會議 ，研究與抗菌藥物使用與管理有關(guān)的事宜。 二、各部門職責 （一） 醫(yī)務(wù)科 主管我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理工作，負責組織實施、協(xié)調(diào)各部門與抗菌藥物使用與管理有關(guān)的各項事宜。 貫徹執(zhí)行與抗菌藥物管理有關(guān)的法律、法規(guī)與規(guī)章，負責組織對全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用知識的培訓和考核。 負責組織全院范圍內(nèi)對抗菌藥物臨床使用情況進行督導檢查，對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時予以干預。 聯(lián)合院感科對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)管，對達不到評審要求的各項控制指標認真分析原因，制定切實可行的改進措施并監(jiān)督落實。 根據(jù)藥劑科提供的抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評價意見 ,采取有效的干預措施并督促其執(zhí)行。 根據(jù)院感科、檢驗科、藥劑科完成的細菌耐藥監(jiān)測分析與對策報告，提出抗菌藥物合理應(yīng)用建議與措施，并通過有效渠道讓臨床知曉。 （二） 院感科 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科進行抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理有關(guān)的法律法規(guī)及抗菌藥物合理使用有關(guān)知識的培訓。 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、細菌室、藥學部根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測情況，提出抗菌藥物合理使用建議及有效的干預改進措施。 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科對圍手術(shù)期抗菌藥物預防使用，重點是 I 類切口手術(shù)及單病種質(zhì)量控制指定手術(shù)進行 管理，對存在問題與缺陷進行有效干預。 （三） 藥學部 積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。 協(xié)助醫(yī)務(wù)科、院感科進行抗菌藥物合理應(yīng)用知識的宣傳和培訓，及時為臨床提供抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的有關(guān)信息。 參加安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，保證上報數(shù)據(jù)及時、準確、客觀合理，并根據(jù)上報數(shù)據(jù)對各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行適宜性評估，在藥事管理與藥物治療學委員會通報。 負責對各科室上報的抗菌藥物使用情況進行匯總分析，匯總分析結(jié)果由醫(yī)務(wù)科每月通報一次。對各科室抗菌藥物使用中存在的問題， 如抗菌藥物使用率、標本送檢率、圍手術(shù)期用藥規(guī)范等統(tǒng)計指標不達標的科室由醫(yī)務(wù)科、院感科負責進行干預，提出整改措施并監(jiān)督落實。 配合院感科、檢驗科完成細菌耐藥情況分析與對策報告，每 6 個月一次，為抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理提供參考。 負責統(tǒng)計我院抗菌藥物使用