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【正文】 G鈉 阿莫西林膠囊 注射用哌拉西林鈉 阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑 注射用阿莫西林克拉維酸鉀 阿莫西林克拉維酸鉀分散片 注射用頭孢唑啉鈉 頭孢氨芐緩釋片 注射用頭孢呋辛鈉 頭孢拉啶膠囊 注射用頭孢噻肟鈉 頭孢呋辛酯 片 注射用頭孢曲松鈉（國(guó)產(chǎn)） 阿奇霉素顆粒 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 羅紅霉素細(xì)粒劑 注射用氨芐西林鈉 /舒巴坦鈉 羅紅霉素膠囊 慶大霉素注射液 克拉霉素緩釋片 阿米卡星注射液 克拉霉素分散片 注射用乳糖酸紅霉素 吡哌酸片 注射用鹽酸阿奇霉素 環(huán)丙沙星片 注射用乳糖酸阿奇霉素 左氧氟沙星膠囊 克林霉素磷酸酯氯化鈉注射液 甲硝唑片 環(huán)丙沙星注射液 SMZ CO 左氧氟沙星注射液（左克） 呋喃妥因片 甲硝唑葡萄糖注射液 伊曲康唑膠囊 替硝唑注射液 米諾環(huán)素片 氟康唑注射液（國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口） 限制使用 注射劑： 注射用替卡西林鈉克拉維酸鉀 莫西沙星氯化鈉注射液 注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 奧硝唑注射液 注射用頭孢美唑鈉 注射用頭孢呋辛鈉 進(jìn)口 注射用頭孢西丁鈉 口服制劑： 注射用頭孢他啶 頭孢克肟膠囊（顆粒） 注射用頭孢曲松鈉 進(jìn)口 莫西沙星片 注射用氨曲南 奧硝唑膠囊 特殊使用 注射用亞胺培南西司他丁鈉 注射用萬(wàn)古霉素 注射用美羅培南 注射用伏立康唑 （口服制劑） 利奈唑胺注射液 伊曲康唑注射液 22 YS008 抗菌藥物圍手術(shù)期應(yīng)用管理制度 一、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則參考我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。 二、確保圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范。術(shù)前 給藥由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑，手術(shù)室巡回護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施并記錄。手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3小時(shí)或失血量大于 1500ml 術(shù)中需加用抗菌藥物時(shí)，由麻醉醫(yī)師提醒手術(shù)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由手術(shù)室巡回護(hù)士執(zhí)行并記錄。 三、 科主任組織對(duì)本科室在院病人抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查，自查情況記錄在抗菌藥物應(yīng)用管理本上，重點(diǎn)記錄存在問(wèn)題與缺陷及改進(jìn)落實(shí)情況。 四、 各科室按要求逐日統(tǒng)計(jì)出院病人 抗菌藥物使用情況，如實(shí)填寫《抗菌藥物臨床應(yīng)用登記表》。并指定專人（質(zhì)控員或院感員）負(fù)責(zé)進(jìn)行日常技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、月底匯總上報(bào)事宜。于每月 5日前報(bào)醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科，不得有漏報(bào)病例。 五、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。 六、重點(diǎn)加強(qiáng) I類切口手術(shù)及單病種質(zhì)量控制指定手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理。 根據(jù)我院實(shí)際情況，確定涉及甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、 經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)、膝半月板切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)作為圍手術(shù)期管理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病種。 涉及以上手術(shù)的科室，除上報(bào)本科室《抗菌藥物臨床應(yīng)用情況登記表》，同時(shí)填寫《單病種質(zhì)量控制病種圍手術(shù)期抗菌藥物使用登記表》，于每月 5日前一并上報(bào)醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科。 七、 藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)各科室上報(bào)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，根據(jù)匯總結(jié)果進(jìn)行合理性分析，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題及各項(xiàng)控制指標(biāo)過(guò)高的科室或醫(yī)師提出有效的干預(yù)改進(jìn)措施，由醫(yī)務(wù)科和院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí) 。 YS009 抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。原則上每月組織對(duì) 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50份處方、醫(yī)囑。 一、門診處方點(diǎn)評(píng)：每月至少抽查門急診處方 100張對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。也可根據(jù)抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，針對(duì)某個(gè)科室或醫(yī)師或某類疾病的抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。嚴(yán)格控制門診患者靜脈用抗菌藥物比例，門診患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 20%。 二、住院病歷點(diǎn)評(píng)：每月至少抽查住院病歷 30份對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。也可根據(jù)抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，針對(duì)某個(gè)科室或醫(yī)師或某類疾病的抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)感染科、外科、呼吸科、 ICU等臨床科室。重點(diǎn)對(duì)抗菌藥物使用指征、標(biāo)本送檢情況、圍手術(shù)期用藥規(guī)范（重點(diǎn)是 I類切口手術(shù)、介入診療病例、單病種質(zhì)量控制指定手術(shù)）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)控制住院患者抗菌藥物使用率≤ 60%、使用強(qiáng)度≤ 40DDD值； I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率≤ 30%、術(shù)前 ≥ 90%、術(shù)后用藥天數(shù)等指標(biāo)。 三、點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn) 藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果提供技術(shù)支 持，寫出點(diǎn)評(píng)分析報(bào)告，經(jīng)抗菌藥物管理小組審核同意，交醫(yī)務(wù)科反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果并提出改進(jìn)意見(jiàn)，科室對(duì)反饋意見(jiàn)提出整改措施交醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科存檔。 抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和處方醫(yī)師績(jī)效考核依據(jù)。根據(jù)各科室責(zé)任狀簽署指標(biāo)，對(duì)連續(xù) 3次不達(dá)標(biāo)的科室，給予通報(bào)批評(píng)，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后給予相應(yīng)處 23 罰。 對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師處方權(quán)取消后 6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。 YS010 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)評(píng)估制度 一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用逐級(jí)排序、公示和誡勉談話制度。對(duì)于使用量異常增長(zhǎng)或一年內(nèi)銷售始終居于前 5位的抗菌藥物品種，經(jīng)調(diào)查核實(shí)存在明顯不合理使用現(xiàn)象或違規(guī)促銷行為，給予通報(bào)、降價(jià)、暫停用、限量使用或清退等干預(yù)措施。相關(guān)職能科室對(duì)排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示，情節(jié)特別嚴(yán)重的由院領(lǐng)導(dǎo)與其誡勉談話。 二、借助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的工作，每半年對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估各臨床科室抗菌藥物使用適宜性。對(duì)抗菌藥物使用明顯不合理的科室或醫(yī)師由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)進(jìn)行干預(yù)并督促其執(zhí)行。 三 、藥劑科每月對(duì)各科室上報(bào)的抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析并通報(bào)。對(duì)各科室抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，如抗菌藥物使用率、標(biāo)本送檢率、圍手術(shù)期用藥規(guī)范等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的科室由醫(yī)務(wù)科、院感科負(fù)責(zé)進(jìn)行干預(yù)，提出整改措施并監(jiān)督落實(shí)。 四、抗菌藥物管理小組對(duì)耐藥率超過(guò) 75%的抗菌藥物 品種 提出合理使用建議，必要時(shí)采取 限用、暫停用及輪換等有計(jì)劃性的保護(hù)措施。 五、對(duì)存在安全隱患、療效不確定或其它臨床應(yīng)用不適宜的抗菌藥物品種，提出清退或者更換意見(jiàn)，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)通過(guò)。清退或者更換抗菌藥物品種、品規(guī)、生產(chǎn)企業(yè)，需經(jīng) 抗菌藥物管理組 1/2 以上成員審核同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物 6 個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入我院基本用藥供應(yīng)目錄。 六、在抗菌藥物購(gòu)銷中或臨床使用中開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的，由醫(yī)院紀(jì)檢部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并給予相應(yīng)處分。 七、藥師連續(xù) 3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。藥師調(diào)劑資格取消后 6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。 YS011 抗菌藥物遴選、購(gòu)用制度 一、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度 新引進(jìn)抗菌藥 物品種，由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)其適宜性進(jìn)行討論，委員會(huì)討論意見(jiàn)提交抗菌藥物管理小組審核， 2／ 3 以上抗菌藥物管理小組成員同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄，但總的品種數(shù)不得超過(guò) 50種。 對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，抗菌藥物管理小組提出清退或者更換意見(jiàn)，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)通過(guò)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上 12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。 二、抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序 使用科室提出申請(qǐng)，填寫臨時(shí)用藥審批 表，寫明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由。 經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理小組成員 2 人以上會(huì)診同意，組長(zhǎng)批準(zhǔn)。 藥學(xué)部門根據(jù)已批準(zhǔn)的臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)，一次性購(gòu)入使用，審批表存檔備查。 臨時(shí)采購(gòu)?fù)煌ㄓ妹目咕幬镆荒曛胁坏贸^(guò) 5次。 24 三、抗菌藥物采購(gòu)管理 抗菌藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。 保證抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)合理。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型 各不得超過(guò) 2種，處方組成類同的復(fù)方制劑 12種。具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò) 2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過(guò) 5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò) 8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過(guò) 3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò) 4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過(guò) 5個(gè)品種。 臨床應(yīng)優(yōu)先選用《國(guó)家基本藥物目錄》、《安徽省增補(bǔ)基本藥物目錄》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《國(guó)家處方集》收錄的抗菌藥物品種。 特殊感染需要，使用我院基本用藥供應(yīng)目錄以外的品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 抗菌藥物管理小組每季度一次核查抗菌藥物入庫(kù)單，對(duì)抗菌藥物購(gòu)進(jìn)品種和數(shù)量進(jìn)行監(jiān)督管理，無(wú)違規(guī)采購(gòu)現(xiàn)象。 抗菌藥物采購(gòu)目錄向東營(yíng)市衛(wèi)生局備案。 YS012 抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理組織及各部門職責(zé) 一、管理組織與職責(zé) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成立抗菌藥物管理小組 人員組成如下： 組長(zhǎng)：張保才（院長(zhǎng)、黨委書記） 成員：呂成林（副院長(zhǎng)、醫(yī)師） 蘭剛（副院長(zhǎng)、主治醫(yī)師） 呂欽奎（臨床外科、主治醫(yī)師） 孫傳亮（主治醫(yī)師） 紀(jì)霞 （婦科、醫(yī)師） 張秀麗（藥劑科、藥師） 閆杰（臨床藥學(xué)、藥師） 王曉梅（院感科、護(hù)師） 秘書：楊夫建（藥事科） 主要職責(zé)： 貫徹執(zhí)行有關(guān)抗菌藥物使用管理的法律、法規(guī)及規(guī)章，負(fù)責(zé)制定我院與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)的制度及規(guī)范，并監(jiān)督實(shí)施。 根據(jù)臨床治療需要制訂我院抗菌藥物供應(yīng)目錄，討論決定抗菌藥物引進(jìn)品種或淘汰品種，保證抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)合理。 對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估，每季度對(duì)銷量前 5 位的抗菌藥物進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)于不符合治療需要，確定為明顯不合理使用的，給予公示、通報(bào)、降價(jià)、限量使 用等干預(yù)措施。對(duì)存在安全隱患、療效不確定或存在違規(guī)促銷等情況的品種，提出清退或者更換意見(jiàn)，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)。 負(fù)責(zé)對(duì)抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)明顯不合理使用現(xiàn)象及時(shí)予以干預(yù)。同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科、督查科，督促其整改并按我院獎(jiǎng)懲管理辦法給予相應(yīng)處罰。 根據(jù)我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果分析抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥趨勢(shì)之間的關(guān)系，提出抗菌藥物合理應(yīng)用建議，至少每 6個(gè)月一次。對(duì)耐藥率明顯上升的 品種 討論決定是否采取 限用、暫停用及輪換等有計(jì)劃性的保護(hù)措施。 25 抗菌藥物管理小組每年至少召開(kāi) 4次會(huì)議 ，研究與抗菌藥物使用與管理有關(guān)的事宜。 二、各部門職責(zé) （一） 醫(yī)務(wù)科 主管我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施、協(xié)調(diào)各部門與抗菌藥物使用與管理有關(guān)的各項(xiàng)事宜。 貫徹執(zhí)行與抗菌藥物管理有關(guān)的法律、法規(guī)與規(guī)章，負(fù)責(zé)組織對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)和考核。 負(fù)責(zé)組織全院范圍內(nèi)對(duì)抗菌藥物臨床使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時(shí)予以干預(yù)。 聯(lián)合院感科對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)達(dá)不到評(píng)審要求的各項(xiàng)控制指標(biāo)認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施并監(jiān)督落實(shí)。 根據(jù)藥劑科提供的抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)意見(jiàn) ,采取有效的干預(yù)措施并督促其執(zhí)行。 根據(jù)院感科、檢驗(yàn)科、藥劑科完成的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析與對(duì)策報(bào)告，提出抗菌藥物合理應(yīng)用建議與措施，并通過(guò)有效渠道讓臨床知曉。 （二） 院感科 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理有關(guān)的法律法規(guī)及抗菌藥物合理使用有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、細(xì)菌室、藥學(xué)部根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，提出抗菌藥物合理使用建議及有效的干預(yù)改進(jìn)措施。 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用，重點(diǎn)是 I 類切口手術(shù)及單病種質(zhì)量控制指定手術(shù)進(jìn)行 管理，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行有效干預(yù)。 （三） 藥學(xué)部 積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。 協(xié)助醫(yī)務(wù)科、院感科進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的有關(guān)信息。 參加安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，保證上報(bào)數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀合理，并根據(jù)上報(bào)數(shù)據(jù)對(duì)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行適宜性評(píng)估，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)通報(bào)。 負(fù)責(zé)對(duì)各科室上報(bào)的抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析，匯總分析結(jié)果由醫(yī)務(wù)科每月通報(bào)一次。對(duì)各科室抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題， 如抗菌藥物使用率、標(biāo)本送檢率、圍手術(shù)期用藥規(guī)范等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的科室由醫(yī)務(wù)科、院感科負(fù)責(zé)進(jìn)行干預(yù)，提出整改措施并監(jiān)督落實(shí)。 配合院感科、檢驗(yàn)科完成細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，每 6 個(gè)月一次，為抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理提供參考。 負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)我院抗菌藥物使用