【正文】 院通過(guò)增加服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量獲取更多的費(fèi)用償付，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。同時(shí)，由于醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)事后支付，使醫(yī)院與病人都不關(guān)心費(fèi)用問(wèn)題，甚至可能出現(xiàn)合伙欺騙保險(xiǎn)公司。作為第三方的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)的地位，它只能在事后對(duì)賬單進(jìn)行審查，難以有效地控制醫(yī)療費(fèi)有的浪費(fèi)。北京市東城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心提供的數(shù)據(jù)資料能夠充分說(shuō)明按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式是造成大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用超支嚴(yán)重，且大幅攀升的重要原因。19 祝振強(qiáng)、邵晶，《堵住醫(yī)療費(fèi)超支黑洞——北京東城區(qū)社會(huì)保障基金管理中心藥房札記》，載《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》，1998年10月17日。某大廈一職工因中毒休克住院94天（后經(jīng)查實(shí)為75天，醫(yī)院多報(bào)19天）。其中，藥費(fèi)20萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)9萬(wàn)元。社?；鹬行牡尼t(yī)師介紹說(shuō)，醫(yī)院開(kāi)始提供的單據(jù)顯示，病人ICU（特殊監(jiān)護(hù)病房）91天（這項(xiàng)費(fèi)用共12萬(wàn)余元），這是根本不必要的。另外，又是進(jìn)口注射器一天用6支，僅僅呼吸機(jī)過(guò)濾器膜就花費(fèi)了一萬(wàn)余元。最令人不解的是，100多元一支的麻藥，竟持續(xù)注射200支。據(jù)稱，世界上至今還沒(méi)有醫(yī)學(xué)上用此藥止痛的先例。從這個(gè)例子可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)水分很大，實(shí)行事后補(bǔ)償費(fèi)用的按項(xiàng)目付費(fèi)制，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用難以實(shí)施有效的控制。為改變現(xiàn)狀，建議采取以下方法進(jìn)行控制：按人頭支付。20 仇雨臨、孫樹(shù)菡，《醫(yī)療保險(xiǎn)》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2001年版，第115頁(yè)。是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（如一年），根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付供方（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）一筆固定的服務(wù)費(fèi)用。在此期間（一年），醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費(fèi)。這種方式實(shí)際上是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。按人頭支付的優(yōu)點(diǎn)是由于醫(yī)療費(fèi)用采取人頭包干的形式預(yù)先支付給了醫(yī)院，節(jié)余歸自己，超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的成本節(jié)約機(jī)制，能自覺(jué)地采取控制費(fèi)用的措施，以期最大限度以降低發(fā)病率，從而減少費(fèi)用開(kāi)支；鼓勵(lì)醫(yī)生以較低的醫(yī)療成本為更多的病人服務(wù)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理使用，防止醫(yī)生提供過(guò)量服務(wù)，行政管理簡(jiǎn)便，管理費(fèi)用較低。按病種支付。21 仇雨臨、孫樹(shù)菡，《醫(yī)療保險(xiǎn)》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2001年版，第117頁(yè)。這種支付方式把醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程看成是一個(gè)計(jì)量單位和確定服務(wù)價(jià)格的標(biāo)識(shí)。具體地說(shuō)，就是根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分成不同的級(jí)別，對(duì)每一組級(jí)別都制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，按這種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該組某級(jí)疾病的治療全過(guò)程，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用。實(shí)際上就是按醫(yī)生所診斷的住院病人進(jìn)行定額付費(fèi)。設(shè)計(jì)該方案的目的是通過(guò)統(tǒng)一的疾病分類(lèi)定額支付辦法，達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。這種方式使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與診斷的病種相關(guān)聯(lián)，而與病人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)。不同付費(fèi)方式比較22 孫光德、董克用，《社會(huì)保障概論》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2000年版，第120頁(yè)。支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)很差很好非常難管理按人頭支付非常好良非常容易管理按病種分類(lèi)支付好良難管理②將醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái)基本思想要保證醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，約定醫(yī)療單位（供方）起著至關(guān)重要的作用，因此，需要建立一種機(jī)制，將約定醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái)。要達(dá)到以上目的，設(shè)想：有時(shí)結(jié)余時(shí)，其中的大部分用于獎(jiǎng)勵(lì)遵守合同的醫(yī)院；發(fā)生赤字時(shí)，違反醫(yī)療保險(xiǎn)合同的醫(yī)院要分擔(dān)一部分費(fèi)用。操作要點(diǎn)首先，用下式計(jì)算整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果X=保險(xiǎn)費(fèi)管理費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)金償付費(fèi)用個(gè)人賬戶資金其中，保險(xiǎn)費(fèi)為當(dāng)年收取的總的保險(xiǎn)費(fèi)；管理費(fèi)為保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例；償付費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)當(dāng)年付給醫(yī)院的總費(fèi)用（不包括從個(gè)人賬戶償付給醫(yī)院的費(fèi)用）；個(gè)人賬戶資金是當(dāng)年劃撥到個(gè)人賬戶的全部資金。X0意味著整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)當(dāng)年發(fā)生了赤字，X0則意味著當(dāng)年有結(jié)余。醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)結(jié)果的處理處理醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)結(jié)果的目的是將約定醫(yī)療單位的利益與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)系起來(lái)，共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。具體分兩步進(jìn)行。第一步，確定有結(jié)余時(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)比例和發(fā)生赤字時(shí)的分擔(dān)比例。有結(jié)余（X0）時(shí)，結(jié)余部分的60%用于獎(jiǎng)勵(lì)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)合同的醫(yī)院，40%劃入風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金；發(fā)生赤字（X0）時(shí)，赤字部分的40%由違反合同的醫(yī)院分?jǐn)偅?0%從風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金中支出。第二步，確定醫(yī)療單位（A）應(yīng)分享的獎(jiǎng)金或分?jǐn)偟馁M(fèi)用。有結(jié)余(X0)，且約定醫(yī)療單位（A）沒(méi)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí)，約定醫(yī)療單位A應(yīng)分享的獎(jiǎng)金為Y：Y=60%???? 償付給醫(yī)院A的費(fèi)用 ?X 償付給所有遵守合同醫(yī)院的費(fèi)用發(fā)生赤字（X0），且約定醫(yī)療單位（A）違反了醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí)，約定醫(yī)療單位（A）應(yīng)分?jǐn)偟馁M(fèi)用為ZZ=40%? 償付給醫(yī)院A的費(fèi)用 ?X 償付給所有違反合同醫(yī)院的費(fèi)用小結(jié)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控機(jī)制必須通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿來(lái)實(shí)現(xiàn)，特別是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的約定醫(yī)療單位來(lái)說(shuō)，如果不將醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)運(yùn)結(jié)果與其自身的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系起來(lái)，則醫(yī)院很難有“參與管理醫(yī)療消費(fèi)的責(zé)任感”。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)結(jié)果的處理，提出結(jié)余時(shí)結(jié)余的60%用于獎(jiǎng)勵(lì)遵守合同的醫(yī)院，虧損時(shí)，虧損部分的40%由違反合同的醫(yī)院分?jǐn)?。結(jié)余時(shí)大部分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，虧損使醫(yī)院治分?jǐn)傒^小部分的費(fèi)用，目的在于提高醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理的積極性。提出結(jié)余部分的一定比例劃入風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，虧損部分的一定比例在風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金中開(kāi)支的思想是風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的定義更加明確?！窘Y(jié)語(yǔ)】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是與人民的利益密切相關(guān)的制度，但享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人占全國(guó)總?cè)丝诒戎乇容^低。因?yàn)槟壳吧鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不完善，仍然存在很多問(wèn)題，還不能夠更廣泛的推行。在這篇報(bào)告中，我們以城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革作為重點(diǎn)，先用經(jīng)濟(jì)學(xué)的知識(shí)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的特點(diǎn)、存在的問(wèn)題作了一個(gè)一般性的分析，然后結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情，分別從源與流兩方面入手對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成果及改革的前景進(jìn)行細(xì)致的分析，并且最終給出我們的政策建議。 但城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善必然是一個(gè)比較復(fù)雜和長(zhǎng)期的過(guò)程。所以本文我們力圖達(dá)到的就是從已掌握的資料出發(fā)為我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入改革提供一條建設(shè)性的思路，以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更有效的發(fā)揮作用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】仇雨臨、孫樹(shù)菡主編，《醫(yī)療保險(xiǎn)》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2001孫光德、董克用主編，《社會(huì)保障概論》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2000李建國(guó)主編《社會(huì)保險(xiǎn) 政策與運(yùn)作 養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)與住房改革》，北京：改革出版社，2000郭士征，葛壽昌，《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的改革與探索》，上海: 上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，1998孫光德，《社會(huì)保障學(xué)》，北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，1998（美）保羅J費(fèi)爾德斯坦著，《衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》，北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，1998Ake Blomqvist、王樹(shù)盛、朱理京，《經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的健保融資：中國(guó)健保改革模擬》，載自徐滇慶主編《中國(guó)社會(huì)保障體制改革》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社1999年版，第623頁(yè)。鄭秉文，《信息不對(duì)稱與醫(yī)療保險(xiǎn)》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》，2002年第6期總第104期鄭榮鳴，《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)》，2004年第7期郭永松，馬偉寧，《論醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策》，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2004年4月第17卷第二期總第九十四期金永紅，《直擊醫(yī)界怪現(xiàn)狀之騙?！?，《健康報(bào)》2004年5月19日。胡蘇云，《醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)中公共機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的作用》，《人口與經(jīng)濟(jì)》，2000年第6期陳文玲，《藥品價(jià)格居高不下的原因何在》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》2005年第1期祝振強(qiáng)、邵晶，《堵住醫(yī)療費(fèi)超支黑洞——北京東城區(qū)社會(huì)保障基金管理中心采訪札記》，載《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》，1998年10月17日劉愛(ài)娟、吳金憲、賈洪，《藥品集中招標(biāo)采購(gòu)效果分析與建議》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2005年第一期豐彥，《醫(yī)藥招標(biāo)——醫(yī)患產(chǎn)銷(xiāo)四方不滿》，《首都醫(yī)藥》，2004年第23期李良軍、牟一新、劉小平、盛寶軍，《醫(yī)療保險(xiǎn)供方控制方法研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，1995年第6期（第14卷總第148期）宋斌，《中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中的付費(fèi)機(jī)制研究——從供方的角度探討如何控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)》，北京大學(xué)圖書(shū)館學(xué)位論文庫(kù)金成武，《醫(yī)療市場(chǎng)的一個(gè)分析框架》，北京大學(xué)圖書(shū)館學(xué)位論文庫(kù)鄭曉瑛，《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方支付系統(tǒng)中的互動(dòng)分析》，北京大學(xué)圖書(shū)館學(xué)位論文庫(kù)李勇，《我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的研究》，北京大學(xué)圖書(shū)館學(xué)位論文庫(kù)魯元春，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀、成效及前景分析》，北京大學(xué)校長(zhǎng)基金論文 2003朱云杰、孫林巖、呂堅(jiān)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)主體行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《陜西工學(xué)院學(xué)報(bào)》，2002年3月第一期曾弦，《我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革分析》，2001熊茂友《我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難點(diǎn)與對(duì)策》，發(fā)表于2001年8月3日。參考中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策：《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)[2000]16號(hào)【論文分工情況】u 材料搜集：圖書(shū)館書(shū)籍、學(xué)位論文（齊瑞娟），學(xué)術(shù)期刊雜志（濮娜），網(wǎng)絡(luò)部分（李怡然）u 論文框架：整個(gè)文章框架由齊瑞娟提出，在此基礎(chǔ)上，綜合大家意見(jiàn)、建議進(jìn)行了完善。其中李怡然對(duì)第二部分“道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇”及第三部分提供了好的建議，并對(duì)第三部分框架進(jìn)行了細(xì)化。濮娜對(duì)第二部分“供求雙方分析”給出了很好的建議。u 論文寫(xiě)作：內(nèi)容提要（李怡然，齊瑞娟） 關(guān)鍵詞（齊瑞娟） 引子（李怡然） 第一部分（齊瑞娟） 第二部分（齊瑞娟，濮娜） 第三部分（李怡然） 結(jié)語(yǔ)（濮娜） 參考文獻(xiàn)（齊瑞娟）u 齊瑞娟對(duì)全文進(jìn)行了統(tǒng)稿、校對(duì)，李怡然協(xié)助。 47 /