呼吸道細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性與合理使用抗生素doc-資料下載頁(yè)
2025-08-01 09:29本頁(yè)面
【正文】 或改善后改為口服抗生素治療，口服抗生素應(yīng)為靜脈應(yīng)用抗生素相同藥物的口服劑型或?yàn)橥蛔寤蚩咕V相似的另一種藥物。門（急）診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用（OPAT）策略或策略性換藥或循環(huán)用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。 針對(duì)抗生素耐藥菌的對(duì)策（1）針對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌的對(duì)策：①應(yīng)用β內(nèi)酰胺酶抑制劑（抑制ESBLs）。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β內(nèi)酰胺環(huán)，可以與β內(nèi)酰胺酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，但不具有抗菌活性。應(yīng)用此類酶抑制劑可以顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、脆弱類桿菌和奇異變形桿菌等的MIC。β內(nèi)酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對(duì)AmpC酶的作用欠佳。美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)等均將β內(nèi)酰胺類抗生素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑納入治療社區(qū)獲得性肺炎的用藥指南，推薦將其作為核心治療方案之一?，F(xiàn)已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。②選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素。碳青霉烯類的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨(dú)使用。青霉烯類有呋羅培南（也稱法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特點(diǎn)有：，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌也有殺滅作用；，對(duì)大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點(diǎn)主要是PBP2，能使細(xì)菌很快變成球形而破壞死亡，因而內(nèi)毒素釋放少，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用點(diǎn)主要是PBP1 和PBP2，對(duì)綠膿桿菌外膜的通透性強(qiáng)；（MBC）接近；；，對(duì)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，并有抑制作用，對(duì)ESBLs 產(chǎn)生菌和AmpC 酶產(chǎn)生菌有良好抗菌作用。③應(yīng)用第四代頭孢菌素。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO123cefosilis、FK51YM40220 等）是由第三代頭孢菌素 發(fā)展 而來(lái)，與第三代有明顯區(qū)別。新一代頭孢菌素由于結(jié)構(gòu)的改變，可以很快穿透革蘭陰性桿菌外膜的微孔通道，使細(xì)菌的胞內(nèi)很快形成更高的藥物濃度。特點(diǎn)：； 酶有效，對(duì)ESBLs 療效不確定；，對(duì)細(xì)菌的PBPs 親和力大，對(duì)PBP2 有更高的親和力；，治療上可維持其敏感性。細(xì)菌只需經(jīng)過(guò)1 次突變，便可產(chǎn)生對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥性，而對(duì)第四代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥則需要經(jīng)過(guò)多次突變。（2）針對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌的對(duì)策：①主動(dòng)外排機(jī)制，是由mef基因編碼，為低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L），所以臨床上可以通過(guò)增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物的劑量來(lái)克服此型耐藥。北美以這種機(jī)制為主，故仍把大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為門診治療的首選藥物，對(duì)于沒(méi)有基礎(chǔ)疾病和耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險(xiǎn)的病人，單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（或多西環(huán)素）是治療的首選。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病或DRSP 感染危險(xiǎn)因素的CAP 患者，北美指南推薦用β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或者單用氟喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星等）進(jìn)行治療。此外，第二代大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有組織穿透力強(qiáng)以及組織清除半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，在肺內(nèi)濃度可高于血漿濃度，并有研究顯示炎癥存在時(shí)阿奇霉素藥物濃度更高?；谝陨纤幮W(xué)觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為阿奇霉素和克拉霉素對(duì)低水平大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥（MIC54 mg/L），臨床上不能通過(guò)增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物的劑量來(lái)克服此種耐藥。這種機(jī)制產(chǎn)生的耐藥率在美國(guó)占1/3，在歐洲和我國(guó)占2/3，故歐洲和我國(guó)以這種機(jī)制為主。在歐洲大環(huán)內(nèi)酯類抗生素已經(jīng)不作為一線治療的最佳選擇。歐洲的指南僅強(qiáng)調(diào)肺炎鏈球菌在CAP 中的重要地位，不關(guān)注非典型病原體，因此，β內(nèi)酰胺類抗生素是首選治療藥物。我國(guó)現(xiàn)有呼吸道感染病原學(xué)資料顯示，肺炎鏈球菌感染仍占首位，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率較高，而且大多是ermB基因突變引起的，與歐洲的情況類似。非典型致病菌感染在我國(guó)CAP 中也占較大比例，這點(diǎn)又與北美類似。因此，參考?xì)W美CAP 指南對(duì)我國(guó)抗生素的使用會(huì)有幫助。小兒呼吸道急性感染的病原學(xué)分布有其一定的特點(diǎn)，臨床應(yīng)結(jié)合其特點(diǎn)合理地使用抗生素，同時(shí)還需要加強(qiáng)對(duì)疾病病原學(xué)信息的測(cè)定，抗生素應(yīng)用及細(xì)菌耐藥 網(wǎng)絡(luò) 的監(jiān)測(cè)，對(duì)一般人群及患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)普及知識(shí)宣傳，規(guī)范衛(wèi)生工作者對(duì)抗生素合理使用，以及政府部門制訂相關(guān)的 法律 法規(guī)，對(duì)預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥的發(fā)生均具有十分重要的意義。 10 / 10
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