【正文】 除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室參加的全院討論。五、 死亡病例討論制度對于死亡病例應(yīng)及時討論。在患者死亡后一周內(nèi)進行，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于2周。討論由科主任主持，全體醫(yī)護及有關(guān)人員參加。特殊病例討論，醫(yī)務(wù)科需參加。討論范圍：回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，死亡原因分析，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載，并將討論情況記入病歷。六、中醫(yī)病例討論制度（一）出院病例討論科內(nèi)定期或不定期（每月至少一次）舉行出院病例討論會，突出中醫(yī)特色和優(yōu)勢，應(yīng)用中醫(yī)理論確立診療方案，對診斷、辯證論治及診療方案，有疑、難、危、重病例進行討論，作為出院病例歸檔的最后審查。出院病例討論會可以分科舉行（由科主任、中醫(yī)副主任醫(yī)師主持）或分病室（組）中醫(yī)專業(yè)組舉行，由中醫(yī)主治醫(yī)師主持，經(jīng)管的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)生參加。（二）討論內(nèi)容如下：體現(xiàn)中醫(yī)理論，辯病辯證、辯證分析、四診摘要、辯證論治、治療方案，中醫(yī)學(xué)術(shù)進展及省內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進展，反應(yīng)學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)思想，總結(jié)經(jīng)驗。記錄內(nèi)容有無錯誤和遺漏。病歷書寫及相關(guān)內(nèi)容是否完整，是否按照中醫(yī)、中西醫(yī)病案書寫規(guī)范要求進行書寫。病歷是否按規(guī)定順序排列。審查中醫(yī)第一診斷與第二診斷內(nèi)容是否顛倒或主次不分，診斷與主訴、辯證論治、治療方案是否相符。審查出院診斷和治療效果。是否存在隱患或糾紛、爭議的疑問，取得那些經(jīng)驗，總結(jié)教訓(xùn)。三級醫(yī)師查房指導(dǎo)意見和指導(dǎo)內(nèi)容記錄是否完整。（三）疑難病例討論科內(nèi)凡遇疑難（診治有困難）病例，由科主任或中醫(yī)副主任醫(yī)師主持，有關(guān)中醫(yī)主治醫(yī)師、中西醫(yī)醫(yī)師、進修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生參加，及時組織討論，盡早明確診斷，提出治療方案并實施。七、會診制度凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診?？崎g會診：由病床主管醫(yī)師提出，填寫會診單，上級醫(yī)師同意并簽名。應(yīng)邀科室醫(yī)師必須在三天內(nèi)完成，并寫出會診意見。急診會診：被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。科內(nèi)會診：由病床主管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集全科醫(yī)師參加。院內(nèi)會診：由科主任提出，按規(guī)定書寫會診申請單，報經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科必須參加。院外會診：依靠本院技術(shù)力量一時不能解決的疑難病例，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費用等情況，征得病員或近親屬／監(jiān)護人同意后，由科主任提出。一般會診經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，外科手術(shù)及介入性手術(shù)須報院領(lǐng)導(dǎo)同意。經(jīng)治科室需要填寫會診邀請函，醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間(手術(shù)時間)。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科必須參加?？苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。八、危重患者搶救制度疑難危重患者：系病情復(fù)雜、嚴(yán)重、生命垂危的病人，必須及時進行診斷、正確合理的救治，全科醫(yī)務(wù)人員要以高度負(fù)責(zé)的精神，全力以赴、爭分奪秒地投入搶救。新入院患者由科主任或副主任醫(yī)師組織全科醫(yī)護人員進行科內(nèi)會診、搶救。必要時成立搶救小組，分工明確。如涉及相關(guān)科室其他?？萍不嫉?，要及時報告醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室會診，協(xié)同配合搶救。主管病床的醫(yī)師對會診討論情況，醫(yī)療、護理方案作詳細(xì)記錄，并及時向其家屬及單位交待病情。必要時向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報告。在值班時，原住院病人病情加重或新收的危重癥病人，要及時報請科主任或上級醫(yī)師，組織搶救。由于病情危重、復(fù)雜，需請相關(guān)?？茣\或全院會診，指導(dǎo)搶救的病員，病人所在科室主任必須在場主持，職能科室或院總值班人員在接到電話、會診單后，應(yīng)積極組織協(xié)調(diào)有關(guān)科室的專家(院外專家)，迅速到達(dá)會診搶救科室。因病情需要，而我院設(shè)備技術(shù)條件限制(病情允許的條件下)需轉(zhuǎn)院者，需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并盡快與患者或家屬通報病情，征得家屬同意簽字后方可轉(zhuǎn)院。 九、 手術(shù)分級管理制度根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求和醫(yī)院功能，制訂此制度。各科室要認(rèn)真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍?？剖腋鶕?jù)科內(nèi)人員晉升職稱及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。附：各級醫(yī)師手術(shù)范圍主任醫(yī)師按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成甲、乙、丙、丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。副主任醫(yī)師按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成乙、丙、丁類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與甲、乙類手術(shù)做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。醫(yī)師按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與乙類手術(shù)做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。助理醫(yī)師（醫(yī)士）按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與丙類手術(shù)做助手；可完成丁類手術(shù)?？紤]到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。十、手術(shù)前討論及患者病情評估制度凡難度較大、大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都要認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。一般情況下，每周五上午為全科術(shù)前討論時間?？浦魅沃苯又鞒?，對下周擬進行的大、中手術(shù)，疑難手術(shù)等進行討論。討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管的主治醫(yī)師補充。術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。討論時各級醫(yī)師要充分發(fā)言，全面分析，提出自己的意見和見解，任何意見應(yīng)有充分的理論依據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，科主任最后歸納、總結(jié)，指導(dǎo)、完善制定出治療方案。各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本和病歷中。術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加。醫(yī)師應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答患者的咨詢，避免對病員產(chǎn)生不利的后果。手術(shù)前一天醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任(三級醫(yī)師)簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)科室應(yīng)對患者病情認(rèn)真評估、分析、討論、總結(jié)。必要時上報有關(guān)部門。十一、手術(shù)審批制度一般手術(shù)，如闌尾炎、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、神經(jīng)壓榨、急性膿胸引流、膀胱結(jié)石取出、鞘膜積液，一般四肢手術(shù)(不含截肢)、內(nèi)鏡檢查等由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)(二級醫(yī)師)、科主任(三級醫(yī)師)批準(zhǔn)，由有一定經(jīng)驗的高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者。實施手術(shù)前，必須經(jīng)患者家屬或單位簽字同意。緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。各手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)分級管理制度”和“各級醫(yī)師手術(shù)范圍”。任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。十二、疑難、重大手術(shù)報告和審批制度（一）手術(shù)報告、審批：即手術(shù)醫(yī)師將患者可選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等情況，向患方告知，經(jīng)全科會診討論手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，同意手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任簽字，上報醫(yī)務(wù)科登記的一種規(guī)范手術(shù)管理的手段。（二）醫(yī)院界定的疑難、重大手術(shù)為： 該學(xué)科新開展或難度較高的重大手術(shù)；邀請上級醫(yī)院著名專家參加的手術(shù)；預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手；可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。（三）醫(yī)療組專家和主管醫(yī)師必須共同向患方認(rèn)真、詳細(xì)交代治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等情況?；挤秸J(rèn)真填寫手術(shù)志愿、知情同意書，簽字畫押。并必須經(jīng)全科會診（有必要時要組織全院會診），并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)科室主任審批簽字、蓋章。由主管醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科報告、審批。（四）醫(yī)務(wù)科工作人員首先查閱科室主任手術(shù)審批單，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室會診情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務(wù)科備案一份。十三、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 （三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 （四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。（五）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十四、麻醉前病情討論與訪視制度麻醉醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前一日訪視病人，做好相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備工作。麻醉前訪視內(nèi)容：(1)了解病史，包括：現(xiàn)病史、既往史及個人史、麻醉手術(shù)史、食物藥物過敏史等。(2)體格檢查，包括：血壓、心率、呼吸、體溫、體重，身高、ASA分級等。(3)實驗室檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、血氣分析等。(4)特殊檢查：包括心電圖、Holter、通氣功能、X光、CT等。(5)與穿刺、氣管插管等操作相關(guān)的檢查：如脊柱形態(tài)，病變，有無義齒，門齒是否完整，頸部活動度，張口度等。(6)了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的特殊要求，做出相關(guān)溝通與解釋。(7)麻醉前用藥：如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥、抗組胺藥等。評估病人整體狀態(tài)并結(jié)合擬行術(shù)式進行麻醉方案設(shè)計，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受程度進行討論、綜合分析和評價，并對麻醉實施過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對性解決方案。準(zhǔn)備與麻醉實施相關(guān)的藥物和器械。術(shù)前準(zhǔn)備不完善，麻醉實施有困難或危險的病人，應(yīng)與主管醫(yī)師、上級麻醉醫(yī)師共同協(xié)商解決，必要時應(yīng)向醫(yī)院主管部門匯報。填寫《麻醉術(shù)前訪視記錄》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。與患者、家屬解釋麻醉相關(guān)風(fēng)險，共同在《麻醉知情同意書》上簽名。十五、醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度（一）麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I～V級 ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段； 第四級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；第五級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。新展開項目、科研手術(shù)。參考手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)。 （二）麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。住院醫(yī)師 （1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。 主治醫(yī)師 （1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 副主任醫(yī)師 （1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。 （2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。 主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。 （三）各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限 低年資住院醫(yī)師 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級1～2級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術(shù)（手術(shù)分級，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。高年資住院醫(yī)師 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可展開ASA分級23級病人