【正文】 告按《程序文件病人隱私保護程序》相關(guān)規(guī)定及程序執(zhí)行。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽分院檢驗科質(zhì)量體系文件病人危急值檢測結(jié)果處置程序第 1 頁 共 1 頁第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日病人危急值檢測結(jié)果處置程序【目的】 病人危急值結(jié)果報告及時正確的處置，事關(guān)病人的及時治療及生命安危，是科室的服務(wù)是否到位的重要指標(biāo)之一，也關(guān)系到科室醫(yī)療安全問題，是科室質(zhì)量方針的重要內(nèi)容之一，為此本科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有相關(guān)人員。【程序】所有臨床標(biāo)本的檢測范涉及到危急值的報告，相關(guān)檢測業(yè)務(wù)組檢測報告人員，一律第1時間及時電話通知相關(guān)臨床科室及相關(guān)人員，并加以記錄，包括時間、科室、項目、結(jié)果、報告人及接話人一一加以記錄，如有標(biāo)本異常問也將加以說明，以保證結(jié)果的可參考性。附：相關(guān)檢測項目危急值表項目低值高值pHPCO220PO245TBIL300GLU20KNa125150CL90112ALT1000AST1000BUN40CR530WBC10934109Hb(g/L)50200PLT50109APTT70青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽分院檢驗科質(zhì)量體系文件室內(nèi)質(zhì)量控制程序第 2 頁 共 2 頁第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日室內(nèi)質(zhì)量控制程序【目的】 為保證每個樣本測定結(jié)果的可靠性，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性，為此本科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員?！境绦颉勘究剖沂覂?nèi)質(zhì)控流程如下： 選購質(zhì)控品設(shè)定質(zhì)控圖的均值設(shè)定質(zhì)控限繪制質(zhì)控圖失控判斷規(guī)則日常工作前質(zhì)控測定失控原因分析及處理質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理具體操作見《標(biāo)準(zhǔn)化操作文件科室管理篇》P4042頁。本科室采用Westgard多規(guī)則質(zhì)控判斷標(biāo)準(zhǔn)，附質(zhì)控規(guī)則如下：質(zhì)控規(guī)則：采用Westgard多規(guī)則質(zhì)控判斷標(biāo)準(zhǔn)：12S/13S/22S/R4S/41S/10①當(dāng)有一個質(zhì)控測定值點超出177。2SD，為警告，而不為失控，記為12S。②當(dāng)有一個質(zhì)控測定值點超出177。3SD，為失控，記為13S。③當(dāng)同天兩個質(zhì)控測定值同時超出+2SD或2SD時、或連繼兩天同批號質(zhì)控測定值同方向超出2SD，為失控，記為22S。④當(dāng)同天一個質(zhì)控測定值超過+2SD，而另一個質(zhì)控測定值超過2SD時，為失控，記為R4S。⑤包括當(dāng)天質(zhì)控測定在內(nèi)，連續(xù)4個測定值同時超出+1SD或1SD時、或同一質(zhì)控品連續(xù)4天測定值同方向超出177。1SD，為失控，記永41S。⑥包括天質(zhì)控測定在內(nèi)，連續(xù)10個測定值同時位于均值同一側(cè)、或同一質(zhì)控品連續(xù)10天測定值位于均值同一側(cè)，為失控，記永10。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽分院檢驗科質(zhì)量體系文件室間質(zhì)評程序第 2 頁 共 2 頁第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日室間質(zhì)評程序【目的】 室間質(zhì)評的目的是相互校正各實驗室測定結(jié)果的準(zhǔn)確性，并發(fā)現(xiàn)實驗室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實驗室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使結(jié)果具有可比性，是實驗室醫(yī)療安全的重要組成部分，必須高度重視，為此本科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員?！境绦颉勘究剖沂议g質(zhì)評程序如下： 選擇質(zhì)評申報通知財務(wù)科匯款接受質(zhì)控品檢查質(zhì)控品合格性按規(guī)定日期檢測按規(guī)定日期上報接收質(zhì)評中心評價報告分析評價報告決定是否采取糾正措施評估糾正措施效果結(jié)束注意事項：1 每年下半年，申請次年所要參加的室間質(zhì)評項目并及時將款額匯出。2 接受到質(zhì)控品時，應(yīng)仔細核對有無差錯及破損，按規(guī)定保存。3 在規(guī)定檢測日期內(nèi)進行檢測，與一般臨床標(biāo)本同樣處理，不特殊對待。4 不與其他實驗進行核對結(jié)果和送至其他實驗室進行檢測。5 在規(guī)定日期內(nèi)及時上報，有特異情況及時與省臨檢中心取得聯(lián)系。6 評價結(jié)果回來后，及時分析，對不合格的項目采取糾正措施并加以評估。7 將所有涉及質(zhì)評的環(huán)節(jié)加以記錄并存檔。具體要求見《標(biāo)準(zhǔn)化操作文件科室管理篇》P39頁。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽分院檢驗科質(zhì)量體系文件質(zhì)控失控處置程序第 2 頁 共 2 頁第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日質(zhì)控失控處置程序【目的】 質(zhì)量控制，不論室內(nèi)室控還是室間質(zhì)評，是實驗室檢測結(jié)果可靠性的重要保證之一；而當(dāng)有失控情況發(fā)時，積極采取正確的處置措施，是保證結(jié)果有效性必不可少的，同時也是實驗室醫(yī)療安全的重要保障，發(fā)生必須高度重視，為此科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員?！境绦颉恳?室內(nèi)質(zhì)控不管采取何種質(zhì)控方法，操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)及時報告專業(yè)室組長，由專業(yè)室組長做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗報告的決定，并做好相應(yīng)的書面記錄。失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器運行不良等。因而當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘枙r，停止病人標(biāo)本的檢測，拒發(fā)檢測報告，尋找原因?？梢圆捎萌缦虏襟E：①首先觀察分析失控項目的性質(zhì)，是單個項目還是多個項目，這一步的目的是排除人為因素和系統(tǒng)因素。如果是單個項目，而該項目為獨立系統(tǒng)，首先觀察是流路是否通暢，如果通暢，則多數(shù)原因為試劑或校準(zhǔn)品因素導(dǎo)致；如該項目為非獨立系統(tǒng)，則為偶然誤差或試劑或校準(zhǔn)品因素。如果是多個項目失控，則為系統(tǒng)公用部分問題所在，如加樣針、光源、質(zhì)控品等。如果加樣針沒問題，則觀察失控項目反應(yīng)曲線是否有異常現(xiàn)象，如果反應(yīng)曲線有異常(如線性不好)，而相關(guān)項目(如波長、反應(yīng)類型等都一樣)也有類似情況發(fā)生，則為光源問題；如反應(yīng)曲線無異常，檢查加樣針是否通暢，如果通暢，則多數(shù)原因為質(zhì)控品問題(如從冰箱中取出后未完全復(fù)溶或瓶口冷凝水混入等)。調(diào)整好測試系統(tǒng)后可以進行下一步操作。②立即重測定同一質(zhì)控品。此步是主要用以查明是否為偶然誤差和證實測試系統(tǒng)因素，如是偶然誤差和測試系充統(tǒng)因素，在經(jīng)過第①步的處理后，則重測的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進行下一步的操作。③如果是單項目失控，查找是否試劑原因，更換新的試劑，如果結(jié)果在控，說明儀器內(nèi)試劑可能有問題，如果仍不解決問題，或多項目失控，則進行下一步。④重新校準(zhǔn)，重測失控項目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。⑤新開一瓶質(zhì)控品，如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控血清可能變質(zhì)或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。⑥新開另一水平質(zhì)控品，重測失控項目。如果結(jié)果在控，說明前一水平血清可能都有問題，檢查它們的有效期和貯存環(huán)境，以查明問題所在。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進行下一步。⑦如果以上步驟都未能得到在控結(jié)果，只有與儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術(shù)支援了。⑧在原因未查明或問題未解決以前同時上報醫(yī)院相應(yīng)主管部門，說明情況，因為可能造成病人報告出具時間及標(biāo)本因時間過長而出現(xiàn)不合格現(xiàn)象，妥善處置，免糾紛或混亂。⑨不管解決與否，要養(yǎng)成一種正確對等失控問題的認(rèn)識與態(tài)度，報著對病人負責(zé)的責(zé)任感去積極解決質(zhì)量問題，不能報著僥幸的心理，將問題留給以后，事后應(yīng)將出現(xiàn)的失控事件和糾正過程形成文件，有利于今后使用。⑩室內(nèi)質(zhì)控必須按要求實行原始記錄，每個月的月末，應(yīng)對當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總、統(tǒng)計處理、存擋、上報及評價， 以便發(fā)現(xiàn)問題，必要時進行相關(guān)質(zhì)控方法進行重新設(shè)計，所有記錄應(yīng)保存一年以上。二 室間質(zhì)評當(dāng)室間質(zhì)評評價報告發(fā)現(xiàn)檢測結(jié)果超出允許限時，應(yīng)采取措施加以糾正以防止同類情再次發(fā)生。相反如果在空間質(zhì)量評價中發(fā)現(xiàn)的問題得不到確認(rèn)和改正，那么檢測過程出現(xiàn)的差錯就有可能再次發(fā)生。而對于出現(xiàn)的失控不能僅僅就事論事，應(yīng)縱向及橫向同時加以分析，以便找出確切問題之所在，一般室間質(zhì)評出現(xiàn)的不滿意情況有以下幾種：(1) 每次活動每一分析項目未能達到至少80％可接受成績則稱為本次活動該分析項目不滿意的EQA成績(細菌學(xué)專業(yè)除外)。(2) 每次空間質(zhì)評所有評價項日未達到至少80％得分稱為不滿意的EQA成績。(6) 對同一分析項目,連續(xù)兩次活動或連續(xù)三次中的兩次活動未能達到滿意的成績則稱為不成功的EQA成績(細菌學(xué)專業(yè)除外)。(7) 所有評價的項目連續(xù)兩次活動或連續(xù)三次中的兩次活動未能達到滿意的成績則稱為不成功的EQA成績。當(dāng)室間質(zhì)量評價未能通過時，應(yīng)按如下可能原因的順序進行分析：(1)校準(zhǔn)和系統(tǒng)維護計劃失??；(2)室內(nèi)質(zhì)量控制失控；(3)實驗人員的能力欠缺；(4)結(jié)果的評價、計算和抄寫錯誤；(5)室間質(zhì)評樣本處理不當(dāng)，如凍于質(zhì)控物的復(fù)溶、混合、移液和儲存不當(dāng)。(6)室間質(zhì)評樣傘本身存在質(zhì)量問題；(7)室間質(zhì)評組織者公議使或靶恒定位不準(zhǔn)。不管何種原因，都要將分析、糾正及評估糾正情況加以書面記錄并存檔。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽分院檢驗科質(zhì)量體系文件實驗室生物污染物處置程序第 1 頁 共 1 頁第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日實驗室生物污染物處置程序【目的】實驗室生物污染物(醫(yī)療廢物)的正確處理事關(guān)人民健康問題，也是社會高度關(guān)注的問題，本科室對其規(guī)范處置，負有不可推卸的責(zé)任，為此特制定本程序，以健全規(guī)范實驗室生物污染物處理工作。【適用范圍】實驗室內(nèi)所有廢棄物?！韭氊?zé)】各業(yè)務(wù)組的醫(yī)療垃圾的處理，由組長制定措施負責(zé)實施，院感小組負責(zé)監(jiān)督?！境绦颉?. 各實驗室醫(yī)用廢棄物與生活廢物分不同垃圾桶，醫(yī)用廢棄物放置在有專用黃色垃圾袋的桶中；生活廢棄物放置在有黑色垃圾袋的桶中。2. 每天至少清理垃圾一次，實驗工作區(qū)內(nèi)廢棄物品存量不要太大。3. 有潛在傳染性的樣品（如血、尿、便、培養(yǎng)基等）視為生物污染物品，實驗室將此類樣品，統(tǒng)一交由專人負責(zé)，經(jīng)專職人員密封、貼分類標(biāo)簽后，交醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，按醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一處理。4. 用過的吸管、棉簽、小棒、吸頭、反應(yīng)板、吸水紙、注射器、采血針等實驗室物品，均視為具有潛在傳染性的物品，與臨床樣品同等對待，按醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一處理。具體流程見下圖：交接登記貼專用標(biāo)簽專人收集科內(nèi)廢物分類交接登記院醫(yī)療廢物暫存處