【正文】 告按《程序文件病人隱私保護(hù)程序》相關(guān)規(guī)定及程序執(zhí)行。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽(yáng)分院檢驗(yàn)科質(zhì)量體系文件病人危急值檢測(cè)結(jié)果處置程序第 1 頁(yè) 共 1 頁(yè)第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日病人危急值檢測(cè)結(jié)果處置程序【目的】 病人危急值結(jié)果報(bào)告及時(shí)正確的處置，事關(guān)病人的及時(shí)治療及生命安危，是科室的服務(wù)是否到位的重要指標(biāo)之一，也關(guān)系到科室醫(yī)療安全問(wèn)題，是科室質(zhì)量方針的重要內(nèi)容之一，為此本科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有相關(guān)人員?！境绦颉克信R床標(biāo)本的檢測(cè)范涉及到危急值的報(bào)告，相關(guān)檢測(cè)業(yè)務(wù)組檢測(cè)報(bào)告人員，一律第1時(shí)間及時(shí)電話通知相關(guān)臨床科室及相關(guān)人員，并加以記錄，包括時(shí)間、科室、項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告人及接話人一一加以記錄，如有標(biāo)本異常問(wèn)也將加以說(shuō)明，以保證結(jié)果的可參考性。附：相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目危急值表項(xiàng)目低值高值pHPCO220PO245TBIL300GLU20KNa125150CL90112ALT1000AST1000BUN40CR530WBC10934109Hb(g/L)50200PLT50109APTT70青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽(yáng)分院檢驗(yàn)科質(zhì)量體系文件室內(nèi)質(zhì)量控制程序第 2 頁(yè) 共 2 頁(yè)第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日室內(nèi)質(zhì)量控制程序【目的】 為保證每個(gè)樣本測(cè)定結(jié)果的可靠性，提高常規(guī)測(cè)定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性，為此本科室制定本程序。【范圍】適用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員?！境绦颉勘究剖沂覂?nèi)質(zhì)控流程如下： 選購(gòu)質(zhì)控品設(shè)定質(zhì)控圖的均值設(shè)定質(zhì)控限繪制質(zhì)控圖失控判斷規(guī)則日常工作前質(zhì)控測(cè)定失控原因分析及處理質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理具體操作見(jiàn)《標(biāo)準(zhǔn)化操作文件科室管理篇》P4042頁(yè)。本科室采用Westgard多規(guī)則質(zhì)控判斷標(biāo)準(zhǔn)，附質(zhì)控規(guī)則如下：質(zhì)控規(guī)則：采用Westgard多規(guī)則質(zhì)控判斷標(biāo)準(zhǔn)：12S/13S/22S/R4S/41S/10①當(dāng)有一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值點(diǎn)超出177。2SD，為警告，而不為失控，記為12S。②當(dāng)有一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值點(diǎn)超出177。3SD，為失控，記為13S。③當(dāng)同天兩個(gè)質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出+2SD或2SD時(shí)、或連繼兩天同批號(hào)質(zhì)控測(cè)定值同方向超出2SD，為失控，記為22S。④當(dāng)同天一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超過(guò)+2SD，而另一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超過(guò)2SD時(shí)，為失控，記為R4S。⑤包括當(dāng)天質(zhì)控測(cè)定在內(nèi)，連續(xù)4個(gè)測(cè)定值同時(shí)超出+1SD或1SD時(shí)、或同一質(zhì)控品連續(xù)4天測(cè)定值同方向超出177。1SD，為失控，記永41S。⑥包括天質(zhì)控測(cè)定在內(nèi)，連續(xù)10個(gè)測(cè)定值同時(shí)位于均值同一側(cè)、或同一質(zhì)控品連續(xù)10天測(cè)定值位于均值同一側(cè)，為失控，記永10。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽(yáng)分院檢驗(yàn)科質(zhì)量體系文件室間質(zhì)評(píng)程序第 2 頁(yè) 共 2 頁(yè)第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日室間質(zhì)評(píng)程序【目的】 室間質(zhì)評(píng)的目的是相互校正各實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性，并發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使結(jié)果具有可比性，是實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療安全的重要組成部分，必須高度重視，為此本科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員。【程序】本科室室間質(zhì)評(píng)程序如下： 選擇質(zhì)評(píng)申報(bào)通知財(cái)務(wù)科匯款接受質(zhì)控品檢查質(zhì)控品合格性按規(guī)定日期檢測(cè)按規(guī)定日期上報(bào)接收質(zhì)評(píng)中心評(píng)價(jià)報(bào)告分析評(píng)價(jià)報(bào)告決定是否采取糾正措施評(píng)估糾正措施效果結(jié)束注意事項(xiàng)：1 每年下半年，申請(qǐng)次年所要參加的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目并及時(shí)將款額匯出。2 接受到質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)有無(wú)差錯(cuò)及破損，按規(guī)定保存。3 在規(guī)定檢測(cè)日期內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，與一般臨床標(biāo)本同樣處理，不特殊對(duì)待。4 不與其他實(shí)驗(yàn)進(jìn)行核對(duì)結(jié)果和送至其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。5 在規(guī)定日期內(nèi)及時(shí)上報(bào)，有特異情況及時(shí)與省臨檢中心取得聯(lián)系。6 評(píng)價(jià)結(jié)果回來(lái)后，及時(shí)分析，對(duì)不合格的項(xiàng)目采取糾正措施并加以評(píng)估。7 將所有涉及質(zhì)評(píng)的環(huán)節(jié)加以記錄并存檔。具體要求見(jiàn)《標(biāo)準(zhǔn)化操作文件科室管理篇》P39頁(yè)。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽(yáng)分院檢驗(yàn)科質(zhì)量體系文件質(zhì)控失控處置程序第 2 頁(yè) 共 2 頁(yè)第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日質(zhì)控失控處置程序【目的】 質(zhì)量控制，不論室內(nèi)室控還是室間質(zhì)評(píng)，是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果可靠性的重要保證之一；而當(dāng)有失控情況發(fā)時(shí)，積極采取正確的處置措施，是保證結(jié)果有效性必不可少的，同時(shí)也是實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療安全的重要保障，發(fā)生必須高度重視，為此科室制定本程序?！痉秶窟m用于本科室所有業(yè)務(wù)組及相關(guān)人員?！境绦颉恳?室內(nèi)質(zhì)控不管采取何種質(zhì)控方法，操作者在測(cè)定質(zhì)控時(shí)，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)及時(shí)報(bào)告專業(yè)室組長(zhǎng)，由專業(yè)室組長(zhǎng)做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告的決定，并做好相應(yīng)的書(shū)面記錄。失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器運(yùn)行不良等。因而當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘?hào)時(shí)，停止病人標(biāo)本的檢測(cè)，拒發(fā)檢測(cè)報(bào)告，尋找原因。可以采用如下步驟：①首先觀察分析失控項(xiàng)目的性質(zhì)，是單個(gè)項(xiàng)目還是多個(gè)項(xiàng)目，這一步的目的是排除人為因素和系統(tǒng)因素。如果是單個(gè)項(xiàng)目，而該項(xiàng)目為獨(dú)立系統(tǒng)，首先觀察是流路是否通暢，如果通暢，則多數(shù)原因?yàn)樵噭┗蛐?zhǔn)品因素導(dǎo)致；如該項(xiàng)目為非獨(dú)立系統(tǒng)，則為偶然誤差或試劑或校準(zhǔn)品因素。如果是多個(gè)項(xiàng)目失控，則為系統(tǒng)公用部分問(wèn)題所在，如加樣針、光源、質(zhì)控品等。如果加樣針沒(méi)問(wèn)題，則觀察失控項(xiàng)目反應(yīng)曲線是否有異常現(xiàn)象，如果反應(yīng)曲線有異常(如線性不好)，而相關(guān)項(xiàng)目(如波長(zhǎng)、反應(yīng)類型等都一樣)也有類似情況發(fā)生，則為光源問(wèn)題；如反應(yīng)曲線無(wú)異常，檢查加樣針是否通暢，如果通暢，則多數(shù)原因?yàn)橘|(zhì)控品問(wèn)題(如從冰箱中取出后未完全復(fù)溶或瓶口冷凝水混入等)。調(diào)整好測(cè)試系統(tǒng)后可以進(jìn)行下一步操作。②立即重測(cè)定同一質(zhì)控品。此步是主要用以查明是否為偶然誤差和證實(shí)測(cè)試系統(tǒng)因素，如是偶然誤差和測(cè)試系充統(tǒng)因素，在經(jīng)過(guò)第①步的處理后，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步的操作。③如果是單項(xiàng)目失控，查找是否試劑原因，更換新的試劑，如果結(jié)果在控，說(shuō)明儀器內(nèi)試劑可能有問(wèn)題，如果仍不解決問(wèn)題，或多項(xiàng)目失控，則進(jìn)行下一步。④重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。⑤新開(kāi)一瓶質(zhì)控品，如果新開(kāi)的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來(lái)那瓶質(zhì)控血清可能變質(zhì)或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。⑥新開(kāi)另一水平質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果結(jié)果在控，說(shuō)明前一水平血清可能都有問(wèn)題，檢查它們的有效期和貯存環(huán)境，以查明問(wèn)題所在。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。⑦如果以上步驟都未能得到在控結(jié)果，只有與儀器或試劑廠家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支援了。⑧在原因未查明或問(wèn)題未解決以前同時(shí)上報(bào)醫(yī)院相應(yīng)主管部門，說(shuō)明情況，因?yàn)榭赡茉斐刹∪藞?bào)告出具時(shí)間及標(biāo)本因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)不合格現(xiàn)象，妥善處置，免糾紛或混亂。⑨不管解決與否，要養(yǎng)成一種正確對(duì)等失控問(wèn)題的認(rèn)識(shí)與態(tài)度，報(bào)著對(duì)病人負(fù)責(zé)的責(zé)任感去積極解決質(zhì)量問(wèn)題，不能報(bào)著僥幸的心理，將問(wèn)題留給以后，事后應(yīng)將出現(xiàn)的失控事件和糾正過(guò)程形成文件，有利于今后使用。⑩室內(nèi)質(zhì)控必須按要求實(shí)行原始記錄，每個(gè)月的月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)處理、存擋、上報(bào)及評(píng)價(jià)， 以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)質(zhì)控方法進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，所有記錄應(yīng)保存一年以上。二 室間質(zhì)評(píng)當(dāng)室間質(zhì)評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告發(fā)現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果超出允許限時(shí)，應(yīng)采取措施加以糾正以防止同類情再次發(fā)生。相反如果在空間質(zhì)量評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題得不到確認(rèn)和改正，那么檢測(cè)過(guò)程出現(xiàn)的差錯(cuò)就有可能再次發(fā)生。而對(duì)于出現(xiàn)的失控不能僅僅就事論事，應(yīng)縱向及橫向同時(shí)加以分析，以便找出確切問(wèn)題之所在，一般室間質(zhì)評(píng)出現(xiàn)的不滿意情況有以下幾種：(1) 每次活動(dòng)每一分析項(xiàng)目未能達(dá)到至少80％可接受成績(jī)則稱為本次活動(dòng)該分析項(xiàng)目不滿意的EQA成績(jī)(細(xì)菌學(xué)專業(yè)除外)。(2) 每次空間質(zhì)評(píng)所有評(píng)價(jià)項(xiàng)日未達(dá)到至少80％得分稱為不滿意的EQA成績(jī)。(6) 對(duì)同一分析項(xiàng)目,連續(xù)兩次活動(dòng)或連續(xù)三次中的兩次活動(dòng)未能達(dá)到滿意的成績(jī)則稱為不成功的EQA成績(jī)(細(xì)菌學(xué)專業(yè)除外)。(7) 所有評(píng)價(jià)的項(xiàng)目連續(xù)兩次活動(dòng)或連續(xù)三次中的兩次活動(dòng)未能達(dá)到滿意的成績(jī)則稱為不成功的EQA成績(jī)。當(dāng)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)未能通過(guò)時(shí)，應(yīng)按如下可能原因的順序進(jìn)行分析：(1)校準(zhǔn)和系統(tǒng)維護(hù)計(jì)劃失??；(2)室內(nèi)質(zhì)量控制失控；(3)實(shí)驗(yàn)人員的能力欠缺；(4)結(jié)果的評(píng)價(jià)、計(jì)算和抄寫錯(cuò)誤；(5)室間質(zhì)評(píng)樣本處理不當(dāng)，如凍于質(zhì)控物的復(fù)溶、混合、移液和儲(chǔ)存不當(dāng)。(6)室間質(zhì)評(píng)樣傘本身存在質(zhì)量問(wèn)題；(7)室間質(zhì)評(píng)組織者公議使或靶恒定位不準(zhǔn)。不管何種原因，都要將分析、糾正及評(píng)估糾正情況加以書(shū)面記錄并存檔。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽(yáng)分院檢驗(yàn)科質(zhì)量體系文件實(shí)驗(yàn)室生物污染物處置程序第 1 頁(yè) 共 1 頁(yè)第 1 版 第0次修訂程序文件頒布日期： 2006年1 月1 日實(shí)驗(yàn)室生物污染物處置程序【目的】實(shí)驗(yàn)室生物污染物(醫(yī)療廢物)的正確處理事關(guān)人民健康問(wèn)題，也是社會(huì)高度關(guān)注的問(wèn)題，本科室對(duì)其規(guī)范處置，負(fù)有不可推卸的責(zé)任，為此特制定本程序，以健全規(guī)范實(shí)驗(yàn)室生物污染物處理工作。【適用范圍】實(shí)驗(yàn)室內(nèi)所有廢棄物?！韭氊?zé)】各業(yè)務(wù)組的醫(yī)療垃圾的處理，由組長(zhǎng)制定措施負(fù)責(zé)實(shí)施，院感小組負(fù)責(zé)監(jiān)督?！境绦颉?. 各實(shí)驗(yàn)室醫(yī)用廢棄物與生活廢物分不同垃圾桶，醫(yī)用廢棄物放置在有專用黃色垃圾袋的桶中；生活廢棄物放置在有黑色垃圾袋的桶中。2. 每天至少清理垃圾一次，實(shí)驗(yàn)工作區(qū)內(nèi)廢棄物品存量不要太大。3. 有潛在傳染性的樣品（如血、尿、便、培養(yǎng)基等）視為生物污染物品，實(shí)驗(yàn)室將此類樣品，統(tǒng)一交由專人負(fù)責(zé)，經(jīng)專職人員密封、貼分類標(biāo)簽后，交醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，按醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一處理。4. 用過(guò)的吸管、棉簽、小棒、吸頭、反應(yīng)板、吸水紙、注射器、采血針等實(shí)驗(yàn)室物品，均視為具有潛在傳染性的物品，與臨床樣品同等對(duì)待，按醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一處理。具體流程見(jiàn)下圖：交接登記貼專用標(biāo)簽專人收集科內(nèi)廢物分類交接登記院醫(yī)療廢物暫存處